合理使用抗菌药

合理使用抗菌药

xx大学附一院

第一部分：合理使用抗生素问题的提出

抗抗生素（an-tibiotics）原意是指这样的一种化学物质，它由某种有机体（一般来说是某种微生物）所产生，在稀释状态下对别种微生物有抑制或杀灭作用。抗生素依据它们的作用对象以及功能的不同，可分为抗细菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。比如由青霉菌属所产生的青霉素。

抗菌药（antibacte-rials）是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生素外，还包括合成的抗菌素，比如磺胺类、喹诺酮类等。

因为原来来源于微生物的抗生素现在大都来源于人工合成或半合成，因此国内外都有学者主张“凡是抑制细菌生长繁殖或杀灭细菌的药物都可称之为抗生素或抗菌药”。比如不列颠百科辞典就把喹诺酮类列为抗生素（antibiotics）。但早期抗菌药磺胺类一般按习惯仍称为抗菌药，而不称抗生素。1928年，英国细菌学家弗莱明发明青霉素，1940年用于临床，开创了感染性疾病治疗的新纪元。几十年来，青霉素挽救了数以千百万计的生命，使人类平均寿命从40岁提高到了65岁。然而仅仅60年间，很多细菌就对抗生素已产生了严重的耐药，有的甚至产生了多重耐药。

例如，耐青霉素的肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”；绿脓杆菌对阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%；多重耐药菌引起的感染更是对人类健康造成了严重的威胁。20世纪50年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全球，有5000万人被感染,50多万人死亡。耐药菌的出现是人类不合理使用抗生素的直接后果，并且细菌产生耐药性的速度远远快于人类新药开发的速度，如不遏止，人类将进入“后抗生素时代”，也即回到抗生素发现之前的人们面对细菌性感染束手无策的黑暗时代！为何细菌对抗生素的耐药如此严重？美国哈佛大学的研究人员针对46477份儿童病历的一项调查表明，

当前抗生素使用的频繁度极高，平均每个儿童一年间接受3次抗生素处方，其中有一半的抗生素是用于处理中耳炎等问题的正常使用，而有12%是用在感冒、上呼吸道感染、气管炎等并不需要使用抗生素的感染治疗。在美国，医生每天的抗菌药物处方中有50%是不必要的。

美国在1982年～1992年间死于传染性疾病的人数上升了40%，死于败血症者上升了89%，其主要原因是耐药菌带来的治疗困难，仅1992年全美就有13300名患者死于抗生素耐药性细菌感染。

法国每年大约有900万～1000万人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期间服用抗生素，而实际上，只有约22.2%的咽炎属于细菌感染，其他均为病毒感染，服用抗生素根本没有任何作用。此外，医生也常对鼻炎、支气管炎等多为病毒感染的疾病错用抗生素治疗。中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，WHO在国际范围内的多中心调查显示，住院患者抗菌药物使用约30%，而我国住院患者中使用抗生素的占80%～90%，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%，就连门诊感冒患者都有75%应用抗生素，大大超过了已经很不正常的国际平均水平。

根据对全国14家综合性医院的专项调查显示，在最常用的15种药物中，10种是抗生素，住院患者50%左右的费用是用在抗生素上。在相当一部分的医生处方单上，患者的疾病不论是细菌性感染还是病毒性感染，或者是发热，都千篇一律地使用抗生素，使患者的耐药性大为增加。而且，使用的抗生素也越来越高级，形成一个恶性循环，

这种抗生素滥用造成我国的细菌耐药性问题尤为突出：我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。除了上面提到的耐青霉素的肺炎链球菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌等多种耐药菌外，喹诺酮类抗生素进入我国仅20多年，可其耐药率已经达60%～70%。上海人群感染的金黄色葡萄球菌中，80%已经产生了对青霉素G的耐药性。凯福隆、头孢三嗪等第三代的头孢类菌抗生素的应用已日趋普遍，抗生素品种的选用明显超前。

造成我国抗生素滥用的原因:一是医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗生素缺乏行政与法律的界定。这导致医院不重视病原学检查，抗生素药敏试验过少；抗生素适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长；不了解抗生素药物代谢动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间上存在不规范操作。

二是抗生素在畜牧、养殖业中的大量使用，导致在环境中大量的抗生素释放和耐药细菌的驯化与进化。

滥用抗生素导致的另一严重恶果是院内感染率已高达40%左右。如院内获得性肺炎在滥用抗生素48小时后就会出现，这在老年护理院、康复院内尤为突出。如果是免疫力低下的患者，会直接导致死亡。中国、世界；各国人民、政府……对于“不合理使用、甚至泛用抗生素，以及由此造成的严重恶果”这一背景已经到了不能再充耳不闻、视而不见的时候了！我国政府为制止滥用抗生素采取的措施：2004年7月1日起，抗生素再次被明确规定为处方用药；国家食品药品监督管理局（SFDA）下发的《关于开展抗菌药物合理使用的宣传活动的通知》，就是为了加强专业医务人员合理使用抗生素的素质，也促使普通民众和患者建立合理使用抗生素的意识。中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会在其联合制定、发布的“抗菌药物临床应用指导原则”前言中指出：“抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》”（附后）卫生部正在起草《合理使用抗生素指南》，不久将会出台。这将是我国政府首次使用行政手段指导和控制医生对某类药品的使用，也是我国首次为某一类药品制订使用指南；第二部分合理使用抗生素合理使店用抗生娘素的原盟则确认抗生散素药效，赶“对症”航选用抗生纯素；经验治疗涂与药敏检装查相结合竖，结合患吴者全身情取况选用适衫宜抗生素醋，尽早实能现目标用雕药；了解药敌代动力清学和药架效学制忌定合理出用药方叔案；针对患者矛特殊病理喘情况谨慎活用药，密啄切监察/先及时处理遍抗生素的前不良反应外。针对患者镰特殊病理绿情况谨慎遥用药，密甘切监察/辅及时处理幻玉抗生素的裳不良反应稼。一姨确认钻抗生素国药效势对枕症选用拘抗生素（一）ß内酰胺类1、青稳霉素类*青狗霉素对葡萄球碧菌以外的屡Gr+违球菌和奈吩瑟菌属感温染，应为泽首选药！*苯唑菠西林、氯停唑西林、唐氟氯西林颗、双氯西解林等耐酶疼青霉素对ß-内酰奏胺酶稳染定，主要用证于产酶返葡萄球腹菌所致虏各种感棚染；*以达氨苄西同林和阿斧莫西林哗为代表松的氨基牙青霉素它，对G讽r+吐菌效果姓不如青童霉素，沉但对流感丽杆菌、陈肠球菌完及部分礼肠杆菌派有抗菌散作用。2、头常孢菌素类第一代调头孢菌倍素对耐青乱霉素葡社萄球菌饭、其它集Gr隐+菌、探大肠杆盏菌、奇排异变形诊杆菌、蜂伤寒杆姨菌、痢烘疾杆菌惜、流感轻杆菌等日有交叉卖抗菌活尺力:其中头孢耕氨苄、头蛙孢羟氨苄鱼、头孢拉笑啶等口服拨品种，适赔用于各种哀轻-中度调感染;而注射用棚药血药浓旱度较高，动对敏感菌俩重度感染看有效；第二代悦头孢菌扛素对Gr祥+菌的活爸性与一代不头孢比较颜相近或稍差明，而对樱Gr听-菌等的活性洒作用则初增强，但对部阅分肠杆华菌耐药渴。用于G朵r+拳和G姥r–娃菌敏挨感的各挣种感染粱。常用品种价有：头孢忍呋辛/克节洛/孟多窑/替安等汗。前两者妨的片剂是梢口服代表伶品种。第三代迈头孢菌槽素对ß-内酰绑胺酶更滔稳定，拍抗菌谱优更广泛椒，对肠杆菌退科细菌、辜奈瑟氏菌究、流感杆奏菌、肺炎效球菌、溶钱血性链球打菌、部分朋厌氧菌有蝴强大抗菌愈活力。但对葡萄慎球菌的作桑用较一代博和二代头信孢菌素差龙。第三代头驰孢菌素注射后，体血药浓度精高、脑脊递液中能达庄到有效血锹药浓度、想对肝/肾航毒性较低拳，为其三暴个特点，故适用变于：严予重Gr钉–信及敏感谢Gr座+菌挪感染、乏病因不坑明感染她的经验矩治疗、镰以及院劲内感染卫。常用品种挖：头孢噻涌肟/凯福零隆、头孢嫁曲松/菌枕必治（半真衰期达8庙h可qd晕用药）、纹头孢哌酮胜/先锋必帮（抗铜绿良假单孢菌疏）、头孢唱他啶/复月达欣（抗恰铜绿假单里孢菌活力棚最强）；携其口服品面种有头孢奇特仓酯、味头孢克肟松、头孢泊称肟酯等。第四代谷头孢菌兆素同三代头选孢菌素比押较：对ß内酰胺生酶更稳合定，抗回菌谱进段一步扩握大，其收中：头孢匹美特/马斯平---用兰于Gr+桨/-菌感从染，如金葡菌、殿链球菌、迁铜绿假单嫂孢菌、克稀雷伯菌及颠流感嗜血北杆菌引起楼的肺炎、嫩菌血症及测败血症。头孢匹香罗---用各于耐药的织金葡菌顾/铜绿凶假单孢猴菌/肠写杆菌/陵柠檬酸图菌感染蒙。头孢立居定---对铜绿泼假单孢榆菌有特哨效，是头孢哌惊酮抗菌活统力的32区倍。3、其他ß内酰胺类1）头酶素对ß-内酰绣胺酶稳漫定，抗化菌谱与揭二代头节孢相近间，对肠帐杆菌作协用强，狱对厌氧龙菌包括啊脆弱类单杆菌也精有良好弟活性。主要品种阁有：头孢锐西丁/美逆唑/替坦从/拉腙等骄。适用于齐：厌氧菌或蛮厌氧菌与定需氧菌混村合感染，助如腹腔感扎染、盆腔假感染、肺钳脓肿等。2）单环ß-内酰胺地类对多种ß-内酰扁胺酶稳赶定，对Gr砍–菌作逗用强，对对Gr+菌颈及厌氧菌赚作用差，都属窄谱抗纷菌素！以安曲南魂为代表。适应证姜：Gr–册菌感染跪或三代头巾孢无效的凤Gr–程菌感染哨。3）碳青霉么素类抗菌谱极寸广，对对G膊r-菌氧、G裤r+需溜氧菌和树厌氧菌骆有强大耻活性，束对ß-内酰胺缩慧酶稳定。代表品邮种为亚安培齿南/泰骆能，美砍洛培南斗/美平。适应证匀：各种细茫菌所致绿严重感秤染;病因不垮明的感界染;院内感染增;免疫缺当陷感染喇者。4）ß-内酰捕胺酶抑傻制剂有克拉维否酸、舒巴趟坦、三唑腹巴坦，其矛中以三唑稠巴坦作用妙最强；临床产视品有：阿莫西林吗—克拉维顷酸、替卡妻西林—克体拉维酸。秒氨苄西林脚—舒巴坦禽，以上产哄品适用于厘产酶金么葡菌、粘肠杆菌面、流感股杆菌、念淋球菌主、卡他贪莫拉菌蹦、脆弱侨类杆菌魔等感染敬。哌拉西诸林—三药唑巴坦还适用于找铜绿假单马孢菌引起县的严重感佛染。（二）裹喹诺酮伏类第一代奈址啶酸仅对G植r-菌的有效/联吸收差陆/反应梅多；第二代叛吡哌酸对Gr貌-杆菌伐有效可用于展尿路感谅染；第三代氟斧喹诺酮类艇（氟哌酸磨/环丙仁/依若租/氧氟干/左氟/洛艘美/培氟沟沙星等），对Gr槽-/+菌仿、铜绿假单业孢菌均贫有效。举体内分讲布广、茫半衰期长、反应这轻、耐药拢率低，可用于各采种感染；第四代臭莫西/剪加替/常司帕/典左氧氟汗沙星，对Gr淘-/+敬菌及需氧杯/厌氧描菌、支问/衣原丈体作用称强，能安全、有愈效地治矮疗各种涨感染。（三）闷新大环聋内酯类特点是堤：均为生依托红溜霉素的所衍生物剃，对胃巴酸稳定照、生物且利用度电高、半最衰期长闹，如罗红、萝地红、克歇拉、阿奇料霉素等，抗菌谱两加宽，增对葡萄扑球菌、过链球菌予、流感展杆菌、南支原体坏、衣原银体、非渠结核分心支杆菌鹿均有效删；不良友反应轻豪而少；庸可qd鹅用药；剥组织浓享度高、归分布广父，如阿宁奇在前雕列腺的离浓度是臣血的1弓0倍、是治疗虹呼吸道岸感染如所社区获亩得性肺纷炎、尿佳路感染筛的常用米药。（四）氨评基糖苷类对Gr跳-杆菌月如大肠/联肺炎/宽流感杆疤菌抗菌臣活力强佛；对沙害雷菌、匠肠杆菌崇、拘橼宗酸菌、抚铜氯假朽单孢菌京、不动序/产碱括杆菌敏感。民对葡萄粉球菌和贪Gr-秆杆菌有3h闷或更长解久的后仇续作用层（PA浊E)。主要品种恨：链霉素引主用于结咏核病；卡抖那霉素趋闪于淘汰；余庆大耐药影率较高；皂阿米卡星卫耐药率最岛低；妥布紧和西索米帝星与庆大卫有交叉耐扭药；此外弃外还有核架糖霉素、演小诺霉素谈、奈替米圆星、新霉裂素。（五）糖肽类万古霉素投和去甲万士古霉素1．万古霉守素及去甲树万古霉素适用于耐来药革兰阳迁性菌所致割的严重感采染，特别患是甲氧西稻林耐药金连葡菌（MRS震A）或甲氧缝西林耐药阔凝固酶阴洞性葡萄球目菌（MRCN衔S）、肠球柜菌属及耐迹青霉素肺搂炎链球菌竖所致感染丽；也可用琴于对青霉糟素类过敏干患者的严非重革兰阳具性菌感染蒸。2．粒细胞搅缺乏症茅高度怀偿疑革兰尚阳性菌羊感染的青患者。3．去甲万兼古霉素全或万古仁霉素口稠服，可讽用于经庆甲硝唑径治疗无隐效的艰免难梭菌份所致假脏膜性肠紫炎患者奴。二、经验治鹿疗与药扮敏检查拍相结合财，结合患搞者全身循情况选柄用适宜抗生素，翠尽早实现驳目标用药举。例证：社钓区获得性慢肺炎/C各AP的治事疗CAP宵的病原沟体：肺遍炎链球爱菌、肺窑炎衣原陆体、支掌原体、扁流感嗜匪血杆菌相等是最杂常见的帮病原体本。CAP的轮抗生素治粥疗*新大肯环内酯类可覆盖两CAP丽的常见东病原体豆，对无并发症甚的轻/中庆度CAP比可为首选偿药；*第担四代喹盘诺酮如莫西/蕉加替/蒜司帕/蒜左氧氟汁沙星抗菌谱接广，对蚊Gr宝-菌（踩铜绿假类单胞除肠外）/执Gr详+菌爪（包括远耐青霉琴素肺炎辱链球菌抽）及需僚氧/厌纠氧菌、格支/衣晚原体作罚用强；状在肺血抄管内皮筒和肺泡题巨噬细浆胞中的予浓度高狂于血清拥浓度；股生物利邻用度高仓，口服晌可达静桨脉用药迷相似的产血清浓碗度，故锈又被称为呼吸田喹诺酮，泻是治疗C段AP的重姨要药物。美国感染途病学会（作IDSA辟）200惹3年底颁崇布的CAP指南建探议：对疑为细针菌性CAP的免疫功肾能正常的胞成年患者融进行以下薄初始治疗陷：（一）钥门诊病悠人1既俊往健康玩：1）无合葱并症：*三分月内未毕用抗菌湖素--碎-大环悲内酯或花多西环情素；*有研近期抗校菌药物绿治疗史创---你呼吸喹蜻诺酮或小新大环础内酯并南大剂量因阿莫西割林/大剑剂量阿绸莫西林闭克拉维口酸。2）有宁合并症楼：无近期猴抗菌药网物治疗钥史--炼-呼吸卡喹诺酮滨或新大销环内酯不类；有近期抗度菌药物治层疗史--歉-呼吸喹车诺酮或新疮大环内酯黄类并用ß内酰胺圾类；3）疑为爸吸入性感得染---翼阿莫西林蜡克拉维酸肤或克林霉掀素；4）流感寺后细菌感平染---煤呼吸喹诺骆酮或ß内酰胺闷类；（二）住盐院病人1普甚通病房唐：不论有无犯近期抗菌斧药物治疗悔史，均单志用呼吸喹龙诺酮，或主新大环内旋酯类并ß内酰胺类滔；2赵ICU仅病人：①无铜绿假竟单胞菌感州染---ß内酰胺酱类并新火大环内俗酯类或走呼吸喹杏诺酮；距若病人稀对ß内酰胺赢类过敏创，单用走呼吸喹龟诺酮，沈或与克窃林霉素手并用；②有铜绿仔假单胞驴菌感染岂---衣抗铜别绿假单姓胞菌药顶物并环络丙沙星裕，或抗艺铜绿假板单胞菌飘药物并朋氨基糖喉苷加新贩大环内超酯类或枝呼吸喹辽诺酮；损若病人梁对ß内酰胺类阿过敏，改迹用氨曲南纤加左氧氟纳沙星；或秃氨曲南加捆莫西/加特替沙星，峡+/-氨肆基糖苷类财。3养悲老院病冻人：单用呼械吸喹诺峡酮，或阿莫越西林克疯拉维酸胆加新大翠环内酯匙类。三了解抗凯生素药隐代动力被学和药组效学制眼定合理档给药方感案1、口服则吸收率在悉80-9昆0+%的抗生遵素：阿莫西妇林、头孢瓜氨苄、头至孢拉啶、呀氯霉素、今克林霉素协、氟喹酮专、半合成眯四环素、冶甲硝唑、赵复方新诺税明、青酶窜素V等，故均可店口服给仁药；2、存容易穿侄透血-亮脑屏障学的药物：磺胺、若青霉素类架、头孢孟童多/呋辛虏、氨曲南返、林可/微磷/万古两/氯霉素卵、氟康唑钳、5-氟方尿嘧啶、盯甲硝唑、昆氟喹酮等治，均可用曲于CN淡S感染；3、“纸屏障”吸穿透力桂或组织若“亲和纳力”----匹-对血-肺脉/血-支滔气管屏障膊的穿透力夫:*以大环内疑酯类、氯椅霉素、T内MP、甲构硝唑和利强福平最强；着次为氨基糖苷椅类、半合国成四环素会类和万古秃霉素，在肺部赠感染治扮疗中这丝式些药物华具有相顶当地位学；*ß-内酰茶胺类如居青霉素忧、头孢咏菌素类在痰液及声支气管分蹦泌物中的晶浓度仅为弱血液的1朗%--1纹0%，但腊因其用量排可较大，貌炎症时渗俱入的药物洁浓度明显阅升高，亦净可达有效位水平，而常被用于辈肺部感染膛；*慢喹诺酮护类在肺组震织中的她浓度可粪达血的超3-4侧倍，对除导致肺军部感染胀的大多豆数致病醉菌有强饮大抗菌掩作用，废故为肺部挤感染，规特别是亭医院内判Gr-盆杆菌钞感染的涉重要治肉疗药物情。4、在其店他组织、症器官代谢推特点：*易穿锁透细胞膜的氟喹河酮、INH、肢PZA呀常被用族于杀灭细祸胞内的结建核菌；*氯霉素村、林可纺霉素、锅头孢孟火多因骨内浓度问高被用于骨太科感染；*祝肝及胆鹿汁中浓蛮度高的有：哌反拉西林、堂菌必治、勉头孢哌酮捕/吡胺、圾益宝世灵符、吡哌酸精、酮康唑都；*士泌尿生秧殖道浓闷度高的：匹斜氨/哌禁拉西林怎、头孢秤氨苄/善呋辛/为西丁/购美唑/斩孟多/半噻肟、滥菌必治惭、泰能线、氨曲茄南、氨傍基糖苷纳类、磷训/万古拾/大观什霉素、踩吡哌酸振、氟喹在酮、氟艰康唑、爪SMZCO、呋喃妥臣因。5、具体用药难一般主张及时、型足量、猎适当疗柿程。通常给员药方法绣取决于院以下几安个因素榆：(1)盗最低抑大菌浓度估MIC段和血药带浓度一般来签说，抗铁生素在符体内的趁有效治唱疗浓度失应是M蛙IC的邪2~4逢倍，药恨敏结果次判定的束三级结川果及其劫临床意喉义：高度敏感满---即茎常规剂量渣治疗有效尖，平均血碎药浓度超过MI溪C的五倍含以上；中度敏感质---仅钉在大剂量悟药物治疗龟时才有效咸；耐药-置---端-大剂县量治疗筋亦无效纵，平均滋血药浓汤度达不到该致病颠菌的MI愁C。(2)碑半衰蕉期（t½）:通常每3括-4个t1/2给药一次短半衰谨期药—青霉素聪类、泰滚能、大缘瑞多数头缸孢类仅蛛1-2册h,狸故一日碎量应分烈次给药拥，且不宜怜溶于5万00m问l-1掠000焰ml点笋滴（不厉能迅速振达到有效效血药粱浓度；候会降解斩；代谢纤产物致山过敏反很应）；长半衰秩期药—头孢三新嗪为6-吐8h，罗删红11.家9h、阿奇4违1h、培钉氟沙星绣7.5-题11h、览洛美沙星诊6.81充-7只.95h驱、氟罗桶沙星缺10h等订，均可采用据qd或b季id。（3）歌抗生素扔后续作送用（后册效应,犹PAE穗）指体内忘药浓度俘已低于画最小抑期菌浓度仓（MI筒C),住但仍能己在一定葵时间里鸭继续发杰挥抑菌功作用。点如:氨基糖幅苷类P招AE为定4-8免h；大环内马酯类P乡丰AE为龄3-3螺.5h枣。PAE姐为延长财给药时暖间，减惑少给药革次数，提供了依唐据，如氨基糖漂苷类由B的id改为qd后趴疗效和减副作用担均无差狸别。6、疗程及停商药：停药指灿症--姻-通常冒体温正汉常、症涂状消退榴后3-票5天停磨药。如盟有下列棍情况适隆当延长迈疗程：金葡肺豪炎；脓毒血宅症（一花般4-连6周）机；感染性匪心内膜笑炎（一活般6-纲8周）挨；伤寒一般垮2-3周子；结核病半正年-1年圆。7、联夜合应用壁抗生素枯的指征免有四：严重感荷染；混合感腊染；病因未明膨的感染；特殊部蜂位感染离等。*为了防止撒二重感染童，延迟耐陈药性的产壳生，一般番用二联即换可，最多脏不超过三磨联。8、关于外蠢科手术矩预防用答药：术前预防洽性用药应滨符合以下吸三个标准狐，即：1）是否谷在开刀前1个小时之飘内使用抗快生素；2）是否图按最新临塔床指南选间用安全有冰效的抗生霸素；3）是腾否在术致后24小时停用使了抗生素跃。---嫂---迈引自2菊005诉年2月创美国医袖学会《您外科论细丛》。疏该杂志蛇的研究便报告指溉出：在觉296阀5家医峡院里，盒随机抽绒取了3飞413毯3名病君人的研浮究结果顺是：1）55饰.7%的听病人在开妖刀的60炮分钟之前宪就使用了堵预防性抗碧生素，有逆9.6%择的病人在普开刀后4劣小时才开授始使用预居防性抗生椒素，现有羡的临床指框南认为这稍样做基本盗无效；2）大丘多数病触人（9忌2.6南%）接光受的抗峰生素方沟案符合物最新临趟床指南乡丰，但是奴，只有恶78.糖7%的阳病人使宅用规定淹的限定拼剂量，雨意味着壮有相当新数量的极抗生素她使用是恳不必要兽的。数听据显示受万古霉毅素在术资前预防却中一直补被过量拾使用；3）有5咬9.3%拍的病人在象手术结束拜24小时懂之后还接托受预防性草抗生素。报告指出乒以上使用变措施都是池不正确的询。9、长乱期以来甘在感染怨性疾病支的治疗皆中，选撤用抗生招素的主岛要依据泡是微生其物的抗悔生素敏内感试验待（MI镇C）和倡药代动谊力学（塔抗生素欠血药浓辞度和组忌织浓度员）；近年人们税注意到血殊药浓度变挺化与杀菌姥效应及副岸作用的关逝系，认识板到抗生素颤的药效动狱力学是影恋响抗生素枯治疗成败袋的关键性屑因素。抗生素治输疗的临床药代动力汽学和药效尿动力学【抗捎生沉素莲应嫂用】药代动力须学础药效除动力学（抗生航素血药浓锋度随糟（在相练应药代动暴力学条件沾下，抗生母素时间变化血的规律）坡抑或杀菌菊的生物学养效应及临宁床疗效）感染部申位的药扛物浓度遥药醋物治疗肥疗效*血清贷浓度膀*激抑制细通菌生长*组织若浓度腥*调杀灭细仔菌*临床懒治愈*临床简失败按药物杀孕菌作用对亲浓度和时致间要求的缎侧重点不击同，可将从抗菌药物王分为浓度懒依赖型和漫时间依赖信型：浓度依境赖型——要求忘药物峰值迹浓度Cm天ax与M刊IC的比量值>10（类氨基糖循苷）或改AUC棋与MI首C的籍比值即酷AUI光C>125（裂喹诺酮类裁）等。时间依赖辉型——杀篮菌活力昌取决于包血药浓畅度高于捕MIC劝的时间其即细菌祥的暴露候时间>给药间歇鲜时间的4供0%，主舞要是青霉把素及半合丙成青霉素脏、头孢菌掘素、单胺狱类、碳青卸霉烯类、构万古、大瓜环内酯类纸、林可霉烟素类。MIC对耗抗生素药曲效动力学占的影响细菌耐净药性的雄改变会律明显影菠响抗生秒素的药奸效动力酿学指标割，从而驱影响抗溜生素药榴效。如火：MI撑C升高码时，时佣间依赖敏性抗生判素的血会药浓度哥高于M础IC的疏时间将俩会明显兽缩短；拳浓度依导赖性抗捧生素的情Cma拦x与M屡IC的打比值茎或AU腊IC（较AUC饶与MI根C的比违值）也硬明显下是降。“抗生素的其药代动力絮学、药效资学及两者导关系”这概一理论，规将药物的称体外活性走和体内代阵谢过程及尾其对微生倦物和人体哥的作用加你以整合，桥是目前预测临坦床疗效和防止细似菌耐药以及指导临床盲用药的最有用颜指标。10、洒临床优怎化抗生环素治疗屑的几种箱策略对管理层侧面来说，敲优化抗生蚊素应用的鹿略目标应稀包括：*经咸验治疗有和预防叙性用药陕应选最伙适宜的灰抗生素液，并按艰最佳疗扁程使用莲；*通过相教育和管躁理手段改汗进抗生素角处方规范挨；*建立油细菌耐药茂监测系统滴，监测耐撒药率变化般及影响；*制彼定和实镰施医疗具单位或喜卫生保或健服务削的指导叼原则，对重要更抗生素蜘的应用主提供指股导。对临床所医生来咐说：不应停留运在合理使煎用抗生素诱的一般原朗则或概念舟上，而应从提高疗怠效、避免仗耐药、以磁及经济节李约这三个武目的出发污，采取以铃下四种优化赛抗生素治扭疗的策略足方案，使合理应搬用抗生素中原则具体展化，并提泼高其可操垦作性和实萌用性。①抗生素收“干扰丈”策略如业已居证明有料耐药菌撑医院感赛染暴发劫流行，址应使用援相对不反易耐药家或“低尝耐药潜女能”的泽新抗生惠素，如悦选用头煌孢吡肟砍和哌拉驼西林/嫩三唑巴指坦取代才高耐药愧率的三根代头孢坚菌素等赢，此即滔所谓抗添生素“拘干扰”所策略。②“降阶咏梯”治镜疗策略在重症医性院获得性霉肺炎，包弟括呼吸机扰相关性肺场炎和IC乳U内血源燃感染，锁应及早应猜用覆盖所称有可能病灿原菌的联短合、广谱展抗生素方该案的经验烦治疗，48-7贷2h获得病努原菌诊脖断后，寨立即改佳用敏感谊抗生素冒即窄谱屈/相对搁窄谱抗辅生素的咳目标治今疗。此苍即所谓亮“降阶恰梯”治草疗策略心。③“转换”列治疗策略橡：在中-重疮度社区获隶得性肺炎楚早期静脉隆应用抗生忆素，3-彻5天后病法情显着改健善，可改害为口服同话类抗生素蜘，如后者璃血药浓度撤能达到前锄者水平，在就称为“序贯巧治疗”惰；而口服ß-内酰孟胺类/棉大环内补酯类时走血药浓菠度达不赤到静脉交给药水荡平，但州不影响匙疗效，旨此即为“降级”岁治疗。④门诊胃肠怪外静脉使沙用抗生素愁治疗策略印：指征：无却致命性危拘险因素或丈病理生理傲状况，但切病情需要说静脉给药欢，可在门进诊或家庭蛾实施。质控：甚选用有肯效、安满全、稳直定性高绣、半衰乎期长的伶品种，观如头孢绕曲松每唱日一次杆给药即斗可。四针对患者磁特殊病理五情况谨慎盐用药，浑密数切监察/线处理抗生淡素的不良志反应。临床常见瓣的不良反俘应：毒性反仔应；过敏反匙应；二重感染练。1、毒摔性反应妨：是由抗欲生素引裂起人体艺的生理腔、生化懒等异常恨以及组春织器官攻的病理榨变化，星其毒性太程度一编般与剂撒量及疗疲程成正工比，多门属可逆闻性反应鹅。如：①肝毒性奴---生---RFP、继INH、菌PAS、员磺胺、红驱/氯霉素甜、二性霉赞素B、四疏环素、克贞林霉素的陡肝毒性均给较大，故在肝性病并感填染时应赢慎/忌针用；而号应选用弄青/头喷孢霉素断、喹诺尺酮及氨菌基糖苷暂类。②肾毒性启抗生素东---氨基糖甙诉类（以庆睡大为最）搬、万古类构、多粘菌宵素、二性蚊霉素B、隆四环素、孔呋喃妥因患、奈啶酸脾等。肾病并感客染时选用链抗生素首颗剂用全量资（严重感乡丰可用1.怖5-2倍劈燕量），而奴后按肌酐帜清除率计堪算并减量腊：男性Cc懒r（ml愁/min栗）=（14滩0–副年龄）概×偷体重（拖Kg）/72×BCr堵（mg宰/dl覆）女性=丛0.8无5男性烈Ccr挡（ml叙/mi羽n）Ccr为元40-6赠0ml片/min蜓时，用常轧人量的75-膛100%链；Ccr为喘10-3妻9ml细/min恢时，用常危人量的50-佣75%办；Ccr小壮于10m岭l/mi侦n时，仅骗用常人量株的25-痛50%③必须关禁注抗生冒素与其份他药物单的配伍情况，一年旦配伍不诞当，每可夏导致药物扛不良反应织，严重的焦的毒副反察应，每可膝致命，必须引起替临床医药嗓工作者的票广泛关注后！A、长期连服用格列塌本脲的糖府尿病者加闻用甲氧苄氨惜嘧啶/磺滩胺甲噁唑→低血糖因磺脲类否降血糖药帅物是通过腥肝脏的C煌YP2C诉9被代谢滥,而磺胺姿类药物竟坦争性地抑抢制了CY万P2C9锄活性，导匆致磺脲类堂药物作用日增强，故谱产生低血呢糖。B、长期糟服用地高尘辛者加服暖甲基红霉素可关增加地冬高辛毒涂性因为肠替壁中的国P-糖裤蛋白可速使地高里辛返回胡肠腔，追故地高磨辛生物财利用度允为70无%；甲葱基红霉稼素和其钟他大环圆内酯类滋抗生素勇可抑制得P-糖惯蛋白泵竿的作用熊，使地阳高辛吸仁收增加巾、血药听浓度增夹高而中扫毒。C、戒酒肠硫（双硫品醒）反应乙醇在袍体内被扰乙醇脱加氢酶（疤ADH糕）转化抢为乙醛皱,再由亲乙醛脱贵氢酶（田ALD沟H）分呜解为乙逗酸；戒酒硫哗又称双醒硫醒，钉能抑制厌ALD滑H使饮麦酒者体覆内乙醛梅蓄积，艘出现难挨受的反掀应（即岸醉酒态鸟，表现梁为颜面箩潮红、嚷出汗、莲心悸、胸闷气处急窒息撕感、血光压下降稻、休克欠等，又全称为戒骄酒硫或记双硫醒市反应）而被用监于戒酒习。药品不良炊反应的判惯断方法:砍---爬-根据以下巧5个问题画的答案进浑行判断1、用药京与出现不良反秆应有无合理颈的时序关系？2、反应膛是否属于恳该药已知的寒不良反毒应类型患？3、停药或减释量后，反乖应是否减轻或拆消失？4、再次使用该可疑药洞品是否出酬现同样反应？5、能否用扯病情或合并用弦药或其它爱治疗来解释？判定药品干与ADR竞的关系：说明：膛＋表示咱肯定；楼±表黑示难以挖肯定或扭定；缠－表示接否定；纠？男表示情渠况不明巧。

12345肯定＋＋＋＋—很可能＋＋＋—可能＋＋？

±怀疑＋－±不可能－－－+C、戒酒劳硫（双硫映醒）反应臣病例报告男性、5痰2岁，因曾发烧/咳找脓痰静滴头联孢哌酮麻3.0医gb蛙id,3天热退某/症状状明显好转则，于用药硬第3晚简10m惩in内着饮白酒伐约10迈ml，即感心慎前区不详适心慌假/胸闷眼气急窒非息感，钢继神智资恍惚，致10m掉in湾后送斩医院查皮体神智赌朦胧，遗脸红，恰有汗、黑HR味100散次/分茧，BP胳60校/30泻mm绘Hg，前HR1贞00次古/分，乓无神经冬系统病雁理体征狭，EC闪G窦速吐，胸片蜘正常，踩疑诊心雪源性休贫克，经排吸氧、江静滴多避巴胺/浊多巴酚斤丁胺，怀2h后炼血压9娃0/6冰0m青mHg崖，查心逼肌酶学税指标正感常，并狮给Vi置tC、攀果糖静质滴，补退液至2辨000砖ml时井，BP者12袍0/8局0mm涌Hg症未状消失疲。停升诱压药观焦察4h绕后，痊颂愈出院骨。分析：头孢哌酮母含硫甲基谦四氮唑基燃团有类似依戒酒硫（双硫醒乱）的作用银，故用该俱药前/后失各3-5瓦天内不可疫饮酒，臣以避免童出现严凝重的戒待酒硫反层应及死亡！按五项标敬准分析：结论：很可能为头孢哌酮反引起的不良反阻应12345+++？—可引起戒酒硫雁（双硫氧醒）反察应的药车物有：仙甲硝唑暑、奥硝尘唑、塞吴克硝唑循、替硝摸唑、酮炉康唑、时氯霉素窄、丙卡耀巴肼、推呋喃妥竖因、灰磨黄霉素显、妥拉崇苏林、素甲苯磺钟丁脲、咐氯磺丙约脲、苯林乙双胍岭、格列超本脲、尸格列吡锐嗪、阿效的平、蚊及母核没的3位翅上有硫钥甲基四领氮唑取斜代基的肯头孢菌公素类-遮--如付：头孢炕噻污、显头孢哌走酮、头旁孢孟多傅、拉氧贯头孢等左。因肝线行粒体内医的ALD纲H酶一明旦被抑浆制，通雅常要3胡-5天蔑才能恢榨复，故应用以营上药物浇前/后3-5耗天内必须禁没止饮酒吴和应用供含乙醇辽的药物方。D、酮康唑与特非那袄定联合应销用导致“尖虑端扭转型壮心动过速退”---盆病例美国人制女性、习39岁猾，因皮条肤过敏专服用特疮非那定翼10m狮gq铜d，数财天后因搁真菌性竭阴道炎律，自行翅服用酮蜡康唑3挺天，因争晕厥住部院，急幼查心电掠图QT滔间期延哗长至6站55μ纵sec击。入院糠后10个小时，解心电图述显示“尖端扭落转型心命动过速”，停用榜上述药物怨并经对症圈治疗后痊截愈出院。按五项标魄准分析：临床分析咐结论：应怀疑为特非那跃定或酮康唑合所致不逮良反应魄，故进行以历下试验研呀究：12-345+±？1．豚靠鼠试验验：随特非乏那定给宇药剂量洪增加，闻血药浓母度上升，茄血中特燥非那定选浓度与后Q-T益间期延喇长呈明贫显正相关。2．特非肢那定体内赖代谢个体蕉差异大，6例健毫康志愿岔者服10mg蛙特非那定车后Cma浅x为25察～80m勾g/ml炎。特非那糟定的体内代声谢酶为cyp厚3A4。3．酮钞康唑、赌红霉素懒等为c帖yp3材A4抑坐制剂，与特非那歌定联合应鸭用后，镇使特非著那定的旬代谢减假慢，血阴药浓度升高从冶而产生给QT间沟隔延长倡，严重否时可产级生“尖泉端扭转型心北动过速”做。最后结论为：酮康唑与特非虽那定联建合应用后，使启特非那叨定的血眯药浓度险升高、炼引起Q错T间隔幅延长，沾进而导味致“尖党端扭转诊型心动拢过速”避。E、服用他汀涂类降脂药（3-矛羟基3惭-甲基蛋戊二酰抄辅酶A,HM养G-CO聪A,还原洋酶竞争性盛抑制剂)降脂药生患者，若同时服茅用红霉素敲（大环内箩酯类）以咽及环孢霉基素等免疫抑孝制剂、蚀烟酸、悉贝特雷泛药物，强因增加他苗汀类-墓-HMG-哪COA还搂原酶抑制闯剂的作用宿，可能引起症致命性的冷横纹肌溶抖解性肌病讲。④其它：*四环贺素对骨骼酒及牙齿发浓育的毒性蜻；*氨川基糖苷歇类/万博古霉素低的耳毒棍性；*亚安琴培南大剂播量时可诱蕉发癫痫；*喹诺拨酮类对胎且/幼儿软山骨发育及仰成人CNS的影响；⑤老人/幼夸婴/儿童吼/孕、哺段乳妇女的唐抗生素应幼用：老人-盒--肾功能赚常有减偿退、血胀浆蛋白尼减少，踪蝶致使血例药浓度摇升高，圆半衰期脾延长；幼儿--应-酶系发育瓶不全，血剥浆蛋白结蕉合药物的狸能力较弱耻，肾小球铸滤过率较河低，血药越浓度升高膝，半衰期求延长，故陶而，“一老一锈小”的抗妙生素用量除均应偏小罢！孕娠-遍--早做期忌用说致畸药如利福平肥、甲硝唑欣；晚期避汤免用氯霉胀素；全程避将免用肝芒毒性药计如四环这素、依饭托红霉盗素酯化挡物和肾政毒性的荷万古霉党素及氨地基糖苷毅类。⑥免疫抑视制者：如粒细扁胞减少蓝症肺部府感染病虚原体常责为多重宜耐药菌赞，如铜钳绿假单经胞菌、四不动杆背菌等，伙在等待誉药敏时链的经验迎治疗应辜采用广患谱、高版效（高遇活性杀萝菌剂）搞、低毒德的抗菌勉药物，徒通常采缠用ß内酰胺猴类和氨栏基糖苷宇类或氟喊奎诺酮洁类联合分用药；桥且以足烟量、连乔续静脉罪滴注为龙宜。2、过卵敏反应梁：各种抗生国素均可发安生。最常见的隶是皮疹。过敏性扑休克常责见于青晌/链霉母素，仍己然是目施前导致罗死亡的争主要A摇DR。发热、瞒关节痛禽、荨麻都疹等血注清病样搭反应多透见于青少霉素。3、二重脾感染：大量使物用广谱孟抗生素裹后，体算内菌群拥失衡，葛厌氧菌棋和或真展菌繁殖乎造成二监重感染躺；如抗灶生素相浸关性肠斜炎；各亩种真菌照感染。二重感阅染发生吉率增加脊的原因钳：免疫缺陷料：慢性疾勿病（未控渠制的糖尿杨病、自身免疫钳病、AI滴DS等）袭；器官移域植：细智胞毒类装药物或唯免疫抑此制剂；侵袭途民径：各澡类留置浊导管；意其他侵懒入性诊疗手段晃。肠道微牙环境改劫变：广韵谱抗生营素、肠夹粘膜屏障机理滩破坏；*诊断较难基：如某医院顽1953奏--19不93年尸杠体解剖证冒明患有二绘重感染的告85例，疯生前获临仁床诊断的斑仅5例，依占5.9殊%*原劳因：隐袭起日病；缺乏特征自性临床表鹅现；试验诊昌断方法疑尚不完窗善；至今尚无叨统一的深方部真菌感刃染的诊断蚕标准。常见深肤部真菌资病既（D葬eep呜my朗cos忌es）侵犯内现脏、皮艇下组织逐、皮肤伙和粘膜讨的真菌谷引起的觉感染。栏可局限梳于某个于脏器，芬也可播躬散至其努他器官悔。组织病理怪学组织反锻应─具有盼参考价值*化脓忽性改变离（早软期）*肉芽肿膊性改变（沿晚期）病变组织桃中发现真雄菌─具有名确诊价值*嗜银筋染色党（GMS）*过碘决酸锡夫枣染色（PAS）*GF染夸色（Gri朴dle觉yf圾ung格us故sta辞in）*粘蛋址白卡红段染色（MMS）强调临床丘诊断危险因松素分析高龄高血糖各种留置俯导管肠功能奶障碍≥灶５天ICU住辩院天数肝功能族受损无耍恢复趋殊势≥纯５天制酸剂广谱抗生凝素手术可疑临床欣表现病原菌段习性引坛起的临边床表现念珠菌打感染早糠期侵犯耽粘膜─虏粘膜念被珠菌病毛霉菌感誉染侵袭血舟管─受累蜓血供区组怀织坏死隐球菌坑易侵袭袜中枢神躲经─脑筝炎不明原因许出血（与构基础病变此无直接相员关，排除凝血功钢能障碍）气管内出探血胆道出颈血创口内出街血泌尿道出指血广谱抗生症素治疗无睛效的高热意识改变唯→意识障县碍无定位淋征象能排除电刺解质紊乱能排除间鱼质性脑水叹肿突发视忍力障碍复视（宪支配眼介外肌的弹神经受赚累）视物模缠糊→失惭明（眼报内炎）病原学检娱查体液及奔分泌物筑细菌学队检查，突包括痰尖（气管限吸出物体）、口盲咽部、饶引流管粪部位、鹊创面、粪便、断尿、胃绒液和血辛液。直接涂贫片；PCR往（18助sRN夺A）；培养（血真菌睬培养每日盲２次，共匪２天）；组织病撞理学检翼查。常见真菌均的显微镜谨观念珠拖菌皇曲菌隐球板菌我毛肆霉谣菌很可能/悉可能为侵窗袭性真菌持感染的诊心断依据1、宿主缸因素：中性粒细硬胞减少症副PMN＜谁500/布mm310天以习上；持续发热扑＞96h杀r，对适匹当的广谱给抗生素治调疗无效；体温＞3境8℃或＜隐36℃，讽存在下列帜易感因素保者：*60天内曾捕有中性祥粒细胞朽减少症岭，持续毯10天差以上；*在以从往的30列天内，曾脉应用或仍华在用免疫沫抑制剂；*在中易性粒细胞仔减少症期日间，曾发鲜生或可能抄是侵袭性真菌烟感染；*与A链IDS症扰状共存；在以往6穿0天内使林用过皮质绕类固醇激翁素，持续祝3周以上蚁。2、微栽生物学霉标准：痰或肺泡础灌洗液新顽型隐球菌附或霉菌（添包括曲菌系、镰刀状佛菌属、接页合菌、足贷分支霉属筝）培养阳陡性；鼻窦吸引歼物培养或辱细胞学/灿直接涂片败镜检霉菌怖阳性；痰或肺搅泡灌洗忆液细胞包学/直雷接涂片辱镜检霉在菌或隐耻球菌阳棍性；肺泡灌集洗液、坊脑脊液币或2次俩以上或社血标本絮曲菌抗丧原检测括阳性；血液隐球摊菌抗原阳仍性；无菌体液叉细胞学/兵直接涂片荣镜检阳性赏；非导尿攀管的尿厚培养酵个母样菌等阳性两趋次；非导尿易管的尿喉出现念扩珠菌管内型；血培养吹念珠菌雹属阳性长。经验性治忌疗指征有泳二*一崇是有可垄疑临床更表现病原菌凝习性引硬起的临熔床表现不明原因鼓出血广谱抗生途素治疗无赔效的高热意识改变终→意识障悉碍突发视狼力障碍*二祝是在两糟处或两要处以上国，找到乏相同病捡原真菌可供选递用的药战物及特哑点分类药名作用特仪点多稀类两性霉瞧素B广谱/顽肠道不蜻吸收/屯不透血以脑屏障制霉菌但素嘧啶类5-氟棋胞嘧啶隐球菌技/念珠歪菌/球甜拟酵母槐菌感染吡咯类咪唑组咪康唑广谱/能据穿透血脑喜屏障/除虑球拟酵母菌外酮康唑除热带、歪球拟、曲锋菌外。三唑组氟康唑除克鲁斯某、球拟、云曲菌外。伊曲康营唑曲菌效分果较好抗真菌学药研究啊进展1、对请现有抗捡真菌药愈剂型的搂改进：已开发的瘦二性霉素李B脂质体抢有三种包诞括二性霉微素B脂质犹体、脂质艺复合物和扔胶体分散壁体，均为之静脉给药渗。二性霉冶素B脂质油体3mg困.Kg-1.d-1相当于两赏性霉素1厉mg.K残g-1.d-1，（肾毒炮性下降）直分别为1智9%和3睬7%。伊曲康唑牢以可溶性集辅料羟丙羽基制成ß环糊精昼剂型，婚空腹吸投收快，录血浆浓悲度高，栗生物利喂用度提明高至5渗5%，萍对深部着真菌、位曲霉菌合感染有咱效。2、真菌芦细胞壁抑煎制剂的研姻发卡泊芬符净,C佛asp沉ofu嫂ngi座n,商咬品名科驰赛斯，三被称为汤抗真菌两的青霉联素，对鞠念珠菌鸣和曲霉塞菌感染喂有效；法与