腰椎滑脱初步认识

腰椎滑脱初步认识王磊磊一、腰椎滑脱症的研究历史1854年Kilian最早定义脊椎滑脱(spondylisthesis):

一椎体在另一椎体上部分或完全的滑移；1855年Robert确定：峡部滑脱基础病变部位在峡部；1982年Neuman命名退变性滑脱，并将先天性滑脱与峡性滑脱分开。2二、腰椎滑脱症的病因病理遗传学说：白种人发病2~6％，爱斯基摩人发病50％，28％儿童患者父母有峡部缺损；创伤学说：应力骨折、疲劳骨折，运动员和重体力者多见；峡部发育障碍与外伤混合学说：先天发育不良为基础，后天应力损伤为诱因。退变学说：椎间盘退变、间隙变窄，节段性不稳，关节突增生，椎体旋转。3真性滑脱：一侧或两侧椎弓根峡部崩裂、不连续，患椎向前滑移假性滑脱：又称退行性性滑脱，无峡部崩裂，而是因间盘退变或其他原因致椎间位置滑移腰椎滑脱症：当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛、腰骶神经卡压症和马尾综合征等表现，则称为腰椎滑脱症。三、腰椎滑脱的分型4

腰椎滑脱的Wiltse分型（1976年病因病理学）

I型先天性腰椎滑脱II型峡部性腰椎滑脱III型退变性腰椎滑脱IV型创伤性腰椎滑脱II型病理性腰椎滑脱III型手术后腰椎滑脱5腰椎滑脱的Marchetti分型（1991临床学分类）腰椎滑脱发育性腰椎滑脱低度发育不良高度发育不良获得性腰椎滑脱创伤性、退变性、病理性、手术后、6腰椎滑脱分度7目前对于腰椎滑脱的分级，尚无基于矢状面参数的分析进行分类。即使常用的Meyerding分级，也是根据手术指南和研究结果的综合分析制定的。然而，许多研究已经证明矢状面参数对于腰椎滑脱的评估、发病机制、治疗均有重要意义。腰椎滑脱的发生、发展、转归与脊柱－骨盆矢状位平衡参数密切相关。8

脊柱-骨盆矢状面平衡参数

解剖学参数：

骨盆投射角（PI）

用来描述骨盆的形态，该参数存在个体差异，但不受体位和拍片体位的影响，成年后达到稳定状态。9姿势相关性参数：骨盆倾斜角(PT)

骶骨倾斜角（SS）用来描述骨盆的空间方位，受个体体位和姿势的影响。10腰椎滑脱基本参数测量11国人参数参考值PI44.6±11.2SS32.5±6.5PT11.2±7.8SS/PI0.26±0.09PT/PI0.74±0.08PT/SS0.35±0.21尽管白种人和黄种人PI，SS不同，但是SS/PI，PT/PI之间的比例是相同的根据PT和SS的大小确定骶骨-骨盆矢状位平衡状态PT/SS比值正常人约为1:312不同参数值之间换算SS=（PI*0.5481）+12.7°LL=（SS*1.087）+21.6113Roussouly腰椎滑脱机制说Roussouly等对低度滑脱提出两种不同的发生机制：PI增大，往往意味着较高的骶骨倾斜角(SS)存在，LL也代偿性地增大，也就表明L5～S1间隙存在较高的剪切力，L5椎弓根的张力增大。相反，PI的减小意味着SS变小，会导致L4及S1后柱结构在过伸情况下遭到L5椎体后柱顶撞，从而引起“胡桃夹”效应。1415Schuller等报道，相比较腰椎退变性疾病的患者，腰椎滑脱人群的PI(66°vs.54°)和SS(42°vs.33°)显著增大。骨盆倾斜角(pelvictilt，PT)增大出现骨盆的后倾是为了应对PI增大而出现的自我调整。16Barrey等的数据显示:腰椎滑脱患者的PI较正常人群(60°vs.52°)明显升高，而在椎间盘突出或者椎间盘退变的患者中，PI是正常的。作者推测，PI增大、L5终板的倾斜度、骨盆的形态改变是腰椎滑脱的预判因素。17Jimbo等通过长期随访腰椎滑脱患者发现:PI的增大不仅关系到滑脱的发生，还关系到滑脱的进一步发展。椎间盘病变或椎体滑脱引发脊柱前凸减少，C7铅垂线(C7plumbline，C7PL)和重力线前移，脊柱的屈曲度变大。为了改善上述情况，患者脊柱代偿性出现SS减小和PT增大(骨盆后倾)。由于PT的变化决定了骨盆后倾的程度，因此，患者PI的增大可以使这种代偿性改变得以实现。18

脊柱－骨盆参数与腰椎滑脱的分型

Labelle等组成的脊柱畸形研究组(spinaldeformitystudygroup，SDSG)通过对脊柱X线侧位片的分析，可以对3个方面进行评估：(1)椎体滑移程度(Meyerding分度)；(2)PI的大小；(3)腰骶盆部序列矢状位平衡(包括PI、PT、SS、C7PL)。19

脊柱－骨盆参数与腰椎滑脱的分型

SDSG小组通过研究，系统地将L5～S1节段滑脱分两大型六亚型低度滑脱(滑移程度为0、1、2度或者滑移程度＜50%)。高度滑脱(滑移程度为3、4度及椎体前移或者滑移程度＞50%)，20低度滑脱从影像学分析(侧位X线片)上分为3个亚型：第1型，PI＜45°(胡桃夹型)；第2型，45°≤PI≤60°；第3型，PI＞60°上述三型主要是由于L5～S1间剪切力造成的滑脱。21第4型：该型为骨盆平衡型，（大SS小PT）（具体以SS＝(0.844835×PT)＋25.021为界）；第5型：后倾型骨盆（小SS大PT），C7PL在股骨头之后，为平衡型脊柱第6型:，后倾型骨盆（小SS大PT），C7PL落于股骨头之前，为失衡型脊柱2223Kawakami等提出L1～S1骶骨水平距(L1axisS1distance，LASD)的概念，是指L1中心铅垂线到S1上终板后上角的距离，该参数治疗前后的变化对评估手术疗效有显著影响。如患者的LASD＞35mm，术中椎体滑脱并未纠正，手术疗效及术后恢复均不佳。24Park等的研究显示LL与PT、SS之间存在线性相关。Vialle等证实LL与PI、SS之间有显著的相关性。Roussouly等及Mac-Thiong等也证实了矢状面垂直轴(sagittalverticalaxis，SVA)与PI、SS呈正相关性。25

Hresko等对133例重度发育型腰椎滑脱患者的研究中认为应根据骶骨-骨盆矢状位平衡状态决定手术策略：平衡型骨盆（PT/SS正常），无需完全复位滑脱；后倾型骨盆（PT/SS偏大）中平衡型患者尽可能复位治疗，但不强求后倾型骨盆（PT/SS偏大）不平衡型患者应当考虑完全复位，恢复腰骶椎生理弧度、纠正腰骶椎后凸畸形。26重度滑脱后倾骨盆5型：平衡型脊柱6型：失衡型脊柱4型：平衡型骨盆无需滑脱完全复位尽可能复位治疗，但不强求考虑完全复位，纠正腰骶椎后凸畸形271、术后恢复PT/SS的比例尤为重要术后PT/SS的比例大小最重要，反应骨盆的平衡情况PT/SS比值正常人约为1:3，对于术前严重失平衡患者PT/SS的比例至少恢复到1:2282、关注术后理想的C7铅垂线位置既要关注C7骶骨后角距离（C7PL，SVA），也要关注C7PL/SFD（髋关节-骶骨后角距离）