冠心病再血管化后麻醉前评估和准备

关于冠心病再血管化后麻醉前评估和准备第1页，课件共47页，创作于2023年2月★临床麻醉:问题与焦点◆现状:PCI和CABG后接受非心脏麻醉病人日益增多!◆认识:手术医生、病人及家属CAD好了!

VS麻醉医生:评估!◆焦点:☆麻醉:高危病人推迟手术!

VS外科:何时择期手术?

☆麻醉:继续抗血小板药物!

VS外科:停!出血怎么办?!

◆纠纷:心血管事件—术前评估和准备?术后药物治疗的时机?---

第2页，课件共47页，创作于2023年2月冠心病再血管化治疗:临床与规范◆中国心血管疾病:现状及治疗

●心血管疾病之死亡:260万/年—每12s就有1人被夺去生命

◎冠心病:CAD—冠状动脉粥样硬化性心脏病:★认识:冠状动脉粥样硬化>50%一般可以称为CAD;<50%+临床症状?★认识:动脉硬化呈慢性进展性;冠脉狭窄多伴颈、椎动脉狭窄—全身性!第3页，课件共47页，创作于2023年2月◆CAD治疗方式:再认识●目前治疗CAD:缓解症状、改善生活、预防心梗和死亡◎基础治疗:药物治疗◎早期急救:溶栓◎后期治疗:经皮介入治疗(PCI)+冠状动脉搭桥术(CABG)●主要进展:PCI、CABG、溶栓—再血管化治疗!◎CABG第一例:世界上公认—1964年俄国心外科医生Kolessov☆发展:静脉—全动脉化桥;停跳—不停跳;正中胸骨—小切口微创搭桥◎PCI第一例:世界上公认—1977年德裔瑞士医生Gruentzig☆新近:药物洗脱支架—抑制血管内膜增生,从而有效降低狭窄率第4页，课件共47页，创作于2023年2月●目前临床再血管化方式:PCI、CABG◎PCI:经皮冠状动脉介入治疗◎CABG:

冠状动脉旁路移植术—也称作冠脉搭桥术◆CAD再血管化治疗:进展◆再血管化治疗:种类第5页，课件共47页，创作于2023年2月●再血管化治疗适应证:启示!

◎PCI置入标准:血管面积狭窄>75%,即血管直接狭窄>50%

◎CABG适应证:⊙左主干、三支病变、完全闭塞病变、分叉病变

⊙心功能不全、合并心脏瓣膜疾病、合并糖尿病★启示:PCI和CABG患者曾经的冠脉狭窄重且复杂:理应重视!

第6页，课件共47页，创作于2023年2月◆再血管化治疗疗效:启示●PCI术后再狭窄或血栓:流行病学◎PTCA

:3个月再狭窄率40%VS

金属裸支架:6个月再狭窄率25%◎药物洗脱支架:总再狭窄10%;但远期血栓发生率高于裸支架◎支架后大部分10年内:10%再次PCI;部分病人CABG☆再狭窄发生:部分进展性<1个月;再狭窄高发期:3~6个月;1年不常见★2000年~至今:新药洗脱支架仍有>10%再狭窄和更高的血栓发生率

第7页，课件共47页，创作于2023年2月●国外CABG术后再狭窄:流行病学

◎1年血管通畅率:乳内动脉桥>95%;静脉桥>90%

◎5年血管通畅率:乳内动脉桥>90%;静脉桥60%◎10年血管通畅率:乳内动脉桥通畅率90%;<静脉桥50%★提示:血管再狭窄:动脉桥>5%、静脉桥>10%★<1个月血管再狭窄:乳内动脉:0.5%~2%;静脉桥2%~4%第8页，课件共47页，创作于2023年2月★近年来“支架滥用”

—被放入多个支架—需要CABG时无处下针★美国国家卫生统计:PCI-130万/年;CABG-45万/年;中国增加趋势?

20002007201120122013PCI(万)1.115343946死亡率%0.340.370.320.250.26网络漏报率%——

5.16.07.2*90%为ACS；*平均支架植入数1.67枚◆中国PCI治疗相关数据:启示第9页，课件共47页，创作于2023年2月●现状:数量—不断增加;质量—不断提高!●难题:再狭窄和血栓!探索:抗血栓、抗增生涂层、内放射治疗---●挑战:认识的误区—冠心病好了?

麻醉:如何评估和准备?第10页，课件共47页，创作于2023年2月◆CAD再血管化治疗后:共识与现实◆PCI和CABG治疗后:治疗规范!

●规律药物治疗+生活方式改变+定期复查:规范要求◎规律药物治疗:仍然是CAD最基础最重要的治疗措施⊙目的:缓解症状、改变CAD进程而降低死亡率:改善预后+延长生命⊙类型:抗血小板药物、他汀类降脂药、ACEI和ARB、β-受体阻滞剂★再血管化治疗后的核心:延续性治疗—时间性的标准化治疗☆四类药物分别使再血管化后心脏危险事件:降低25%~30%☆联合使用四种药物:使患者总的心血管事件危险减少70%

第11页，课件共47页，创作于2023年2月⊙抗血小板治疗:尽早、充分、持久—共识〇常用:

血栓素A2抑制剂—阿司匹林:目前的基本药物

二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂—氯吡格雷:前体药物

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拈抗剂—替罗非班—最强

其他:Xa因子抑制剂—利伐沙班;凝血酶抑制—达比加群酯

AHA、ESC、2013年中国专家共识〇PCI后抗血小板治疗—双联抗血小板治疗

推荐:阿司匹林+氯吡格雷:持续12个月

建议:防治氯吡格雷抵抗:PLT功能检测—强化抗血小板治疗第12页，课件共47页，创作于2023年2月〇CABG后抗血小板治疗

推荐:☆CABG后:☆术前未用阿司匹林,术后6h内75-150mg/d—长期!☆术后24h使用氯吡格雷:持续12个月

建议:明确抗凝指征:房颤或机械瓣置入—加用抗凝药物利伐沙班

第13页，课件共47页，创作于2023年2月★PCI和CABG后为何抗血小板治疗:强调☆PCI:○若无抗血小板药物—极易形成血栓+无异于再次心梗

○抗血小板治疗:支架贴壁、释放药物、血管内皮化—仍形成血栓

☆CABG:血管吻合部位内皮损伤+血流异常—血栓形成和栓塞

☆面临风险:心绞痛、心梗、心衰、猝死等心脏不良事件

AHA、ESC、2013年中国专家共识★多中心、回顾性研究—停用抗血小板治疗与血栓反跳现象☆术后３个月:停用氯吡格雷:20％发生血栓+死亡风险显著上升☆PCI后3-6个月:停用双联抗血小板药:支架内血栓形成发生率约为2.6%★部分国家:鉴于停用抗血小板药物风险—建议择期手术推迟一年!

第14页，课件共47页，创作于2023年2月★非心脏手术围术期:抗血小板药物治疗共识—推荐

☆择期手术尽:可能推迟至置入洗脱支架6周后☆出血风险小:单用阿司匹林者,继续使用☆出血风险高:术前7d均停用双联药物+低分子肝素替代☆特殊部位:颅脑、椎管、胸腔—停用双联药物,低分子肝素替代☆缺血性卒中:继续阿司匹林或氯吡格雷;或低分子肝素替代☆各种有创操作如消化道内镜、支气管镜:酌情使用阿司匹林

第15页，课件共47页，创作于2023年2月⊙他汀类降脂药物治疗:共识〇PCI和CABG患者应常规服用:终身服用!?〇主要作用:目前唯一可以延缓动脉粥样化进展、稳定粥样斑块药物⊙ACEI和ARB:防治狭窄+延缓心衰—改善长期预后⊙β-受体阻滞剂:减少心律失常、心性死亡、猝死发生AHA、ESC、中国相关指南★防治狭窄药物:降脂药物—他汀类+ACEI和ARB—沙坦类

第16页，课件共47页，创作于2023年2月◎再血管化后—生活方式的改变:共识⊙控制或改善致粥样硬化因素:避免致高血压、糖尿病、肥胖饮食⊙中等强度体力活动—控制体重:等张运动—散步、慢跑、游泳⊙戒烟戒酒★生活方式及高危因素控制:事关再狭窄和新狭窄形成的重要原因

第17页，课件共47页，创作于2023年2月◎再血管化后—定期复查和随访:共识⊙PCI和CABG:仅处理狭窄面积>70％血管+没有处理轻中度病变★再血管化:不能解决微小血管狭窄、堵塞和广泛的动脉粥样硬化★再血管化后:存在一定的复发率:血栓和再次狭窄⊙重点人群:〇多支冠脉病变、合并糖尿病

〇PCI和CABG后症状和体征改善不明显者第18页，课件共47页，创作于2023年2月⊙目的:〇支架或血管桥:血栓防治

〇尽早发现和处理新的病情:再狭窄

〇调整:药物剂量和副作用⊙内容:〇术后第1、3、6、12月血糖、血脂、凝血功能;症状和体征

〇术后第6月CTA或冠脉造影—有无狭窄和新的冠脉病变

〇术后12个月CTA:强化药物治疗+生活习惯干预后的病变进展

AHA、ESC、中国相关指南第19页，课件共47页，创作于2023年2月★中国麻醉医师的挑战:PCI或CABG后感觉良好+从未复查!★CAD临床分型的启示:☆无症状性型CAD—隐匿性CAD

☆心绞痛型CAD

☆心肌梗死型CAD☆心力衰竭或心律失常型CAD☆猝死型CAD

病人甚至专科医生:以为无症状或心衰或心律失常与CAD无关!

第20页，课件共47页，创作于2023年2月●PCI或CABG后:国内现实◎医生:重视适应证及操作VS不重视或无暇顾及随访和复查!

◎病人:重视自身感觉—CAD治愈了

VS擅自停药!★询证:过早停用抗血小板药物是导致PCI或CABG后血栓最危险因素★临床:不规范治疗、复查、调整是心梗复发、心源性猝死主要原因◆再血管化后:规范与现实?

再血管化后评估:现实与挑战

第21页，课件共47页，创作于2023年2月●麻醉医师面对的现实:◎本应该时间性的规范治疗—不规范!

◎本应该阶段性复查—从未复查!

●麻醉医师面对的挑战:◎短期内:全面了解和重点评估—不全面

◎短期内:调整治疗和准备病人—难统一

第22页，课件共47页，创作于2023年2月◆再血管化后:治疗技术与挑战?

●PCI或CABG治疗与心脏相关不良事件

◎部分血管化:再血管化只是多支病变中狭窄面积>70％血管

◎复发心肌缺血:⊙血栓形成、再狭窄、慢血流或无再流等现象

⊙原有病变和新的疾病:新的粥样硬化和狭窄★PCI和CABG术后约10％患者:表现为无症状的再狭窄★麻醉医师理应:重点评估心血管状况+全面权衡围术期风险

第23页，课件共47页，创作于2023年2月◆重点:再血管化后心血管状况

●冠脉通畅度或再狭窄程度◎冠脉再狭窄或血栓:危险因素:⊙糖尿病、多支病变基础疾病

⊙术前甘油三酯浓度、术前狭窄程度

⊙术后抗血小板、降脂及时、规范?

⊙是否改变生活方式:锻炼、禁烟酒?◆心血管评估:内容及程序

第24页，课件共47页，创作于2023年2月◎冠脉再狭窄或血栓形成:临床评估⊙<1个月复发胸闷和胸痛:应考虑支架或血管桥血栓形成⊙<6个月复发胸闷、胸痛:高度怀疑放支架或血管桥再狭窄

⊙>12个月出现胸闷、胸痛:多为原有病变进展或新病变而非再狭窄

☆询证:75%心肌缺血和25%心梗病人:“静止”—没有胸闷、胸痛!第25页，课件共47页，创作于2023年2月◎冠脉再狭窄或血栓形成:初步评估

⊙ECG:是术前评估CAD严重性或不稳定性的简便方法○ST段上移(>0.1mv):透壁性心肌缺血

○ST段下移(<0.1mv):心内膜下心肌缺血

☆CAD病人:25%~50%12导联心电图正常—诊断CAD复发价值有限!第26页，课件共47页，创作于2023年2月⊙Holter监测:不典型心肌缺血检出率高—诱因和时间!○T波倒置:提示冠状动脉机能不全—进一步检查☆倒置T波呈明显箭头状、对称→心外膜下缺血☆Q-T间期延长☆运动后T波倒置的程度>安静及立位时;且伴有相对缓慢的心率

○ST段分布和时间特征:Holter监测并指导药物治疗☆6Am-8PmST改变和缺血性心律失常:交感优势下问题→β拮抗剂为主☆8Pm-6AmST改变和缺血性心律失常:迷走优势下问题→钙拮抗剂为主☆新建议:晨峰或晨间高血压或CAD发作-6Am~10Am-麻醉期间ACS起床后:即口服抗高血压或增加口服抗高血压一次-稳定

第27页，课件共47页，创作于2023年2月⊙心梗三项:肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTnl)

○临床意义:目前公认的心肌损伤标志物!

☆Mb:检测心梗的敏感性指标:2h升高☆CK-MB:诊断急性心梗和排除有无心梗的重要指标☆cTnl:诊断不稳定心绞痛和心梗的重要指标:6h升高:特异性较高

第28页，课件共47页，创作于2023年2月◎冠脉通畅度或再狭窄程度:客观评估

⊙有心绞痛症ST段明显改变者:建议冠脉造影和冠脉内超声

⊙无心绞痛和T波低平者:CTA⊙有创检查:冠脉造影+冠脉内血管超声—有创金标准

⊙无创:CTA—无创金标准第29页，课件共47页，创作于2023年2月⊙术前冠脉造影或超声的适应证:○无创心脏检查有高危结果○充分治疗措施无反应的心绞痛和不稳定心绞痛患者○计划行高危手术的高危患者⊙冠脉造影或超声结果:再认识○轻中度狭窄—早期粥样斑块的特征:风险小?☆早期:纤维帽薄+脂质核心炎性细胞等→易破裂+血栓形成☆围术期:冠脉痉挛和血流剧烈改变→

ACS:风险大!☆左主干或前降支:狭窄50%,即应考虑再次PCI或GABA第30页，课件共47页，创作于2023年2月●心脏结构与功能评估评估◎心脏超声—初级评估⊙心肌活动度及病变:○特别是心梗后异常活动和室壁瘤

○缺血性扩张型心肌病⊙心室和心房大小及功能:EF%<35%,麻醉风险高!

⊙缺血性扩张型心肌病:见于CAD老年、病程长者○病理生理:射血分数↓、心肌扩张伴SVR↑、外周血管血栓形成○围术期最常见并发症:急性心衰○围术期致命性并发症:心律失常和猝死第31页，课件共47页，创作于2023年2月◎心脏功能—进一步评估:心脏危险性和长期预后⊙运动心电图、DTS、DSE:鉴定和量化—心肌缺血、左室功能不全★平板运动ECG和Duke评分(DTS)、多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)☆预测围手术期心梗和猝死方面—阴性预见价值达到90%~100%☆充分体力或药物应激作用下:ECG+DTS+DSE阴性—不会发生心脏事件★但运动平板及药物负荷实验时—心脏事件的风险!能常规吗?

第32页，课件共47页，创作于2023年2月◎新近重点关注:临床+脑钠肽、心钠肽⊙BNP+ANP:心室和心房合成的天然激素;与心室和心房扩大密切相关⊙BNP+ANP:预测心衰敏感而客观的强大标志物★心功能不全失代偿最佳方法:症状+体重↑+心脏彩超+BNP水平第33页，课件共47页，创作于2023年2月●心脏的储备和代偿能力◎初步评估:屏气试验—心肺联合功能☆大宗资料:屏气<15s心血管功能耐受力低;<10s不能耐受麻醉和手术◎进一步评估:Duke活动耐力指数—不同活动的体能状态☆工作、日常生活中运动耐力:是围术期心脏事件的重要预见因素之一

第34页，课件共47页，创作于2023年2月1MET能在室内活动,生活自理,行走1~2街区4MET能在家中清洁工作或洗衣服，平地行走3.2~4.8km4MET能上一楼,能短距离跑步或干重活;中等度体育活动—保龄球10MET参加较强的运动—游泳、打篮球、踢足球、或滑雪等☆心脏患者施行非心脏手术:＜4MET提示耐受力差,麻醉手术危险性较大

⊙代谢当量:1MET:一个40岁70kg成人在静息状态下氧耗量:约为3.5ml/kg·min第35页，课件共47页，创作于2023年2月◆再血管化后高危患者:识别●识别:PCI和CABG后高危患者◎左前降支近端病变、多支血管病变◎左心室功能不全◎猝死史、糖尿病史◎PCI或CABG结果不理想:缺血发作、心衰、心律失常

★PCI和CABG<6周:是围术期高危病人的主要高危因素之一AHA、ACC指南◆全面:权衡围术期风险第36页，课件共47页，创作于2023年2月◆高危手术和高危患者:认识1Severecardiacorrespiratoryillnessresultinginseverefunctionallimitation2Extensivesurgeryplannedforcarcinomainvolvingbowelanastamosis3Acutemassivebloodloss(>2.5litres)4Agedover70yearswithmoderatefunctionallimitationofoneormoreorgansystems5Septicaemia(positivebloodculturesorsepticfocus)6Respiratoryfailure(PaO2<8kPaonFiO2>0.4,orventilation>48hours)7Acuteabdominalcatastrophe(pancreatitis,perforatedviscous,gastro-intestinalbleed)8Acuterenalfailure(urea>20mmoll-1,creatinine>260-1)9Surgeryforabdominalaorticaneurysmfractionalinspired●Clinicalcriteriaforhigh-risksurgicalpatients第37页，课件共47页，创作于2023年2月●术前心脏事件的预见◎有价值的三种预报:⊙临床预报⊙功能性情况⊙手术类型和特定手术:血流动力学+心脏应激

◎临床预见因素:⊙术前30天内发作过心梗:显著增加心脏危险性—主要临床预见因素⊙既往发生心肌梗死:再血管化后心肌缺血◆心血管事件风险再评估:认识第38页，课件共47页，创作于2023年2月◎手术绝对禁忌证:⊙反复的静息状态心绞痛发作⊙EF%<30%的心力衰竭⊙心梗后发作的室性心动过速>48h◎手术相对禁忌证:⊙心脏功能受损+运动ECG出现ST段下移>2mV⊙最大运动量时出现血压下降⊙DSE:可逆性充盈缺损均提示心功能储备明显下降AHA、ESC第39页，课件共47页，创作于2023年2月◆再血管化后:抗凝治疗—基本共识再血管化后:麻醉前准备●血栓产生的时程及机制:对围术期的启示◎急性:

<1个月—内膜损伤、支架贴壁不良、凝血激活◎亚急性:1~3个月—血管内膜内皮化不全◎晚期:>3个月—支架处血管膜延迟愈合、所释放药物影响

第40页，课件共47页，创作于2023年2月●PCI或CABG后1个月◎急症手术:继续使用阿司匹林和氯吡格雷,除非脑外出血●PCI或CABG后<6个月◎可实施择期手术:继续使用阿司匹林和氯吡格雷(低分子肝素)●PCI或CABG后6~12个月◎继续使用拜阿司匹林:可停用氯吡格雷●PCI或CABG后>12个月◎如无症状:可停用拜阿司匹林;如有症状:改用低分子肝素★若同时伴有脑梗:一般手术应继续使用拜阿司匹林第41页，课件共47页，创作于2023年2月◎以下手术:应在术前5天停用口服抗血小板药物:建议

⊙颅内手术或脊柱手术⊙主动脉瘤手术、大的胸科肿瘤手术⊙肾活检、前列腺手术?★替代药物:静脉应用短效的替罗非班;皮下应用低分子肝素—当天停用★一旦手术后止血良好