病历书写基本规范及住院病历内涵质量评估

（优选）病历书写基本规范及住院病历内涵质量评估目前一页\总数一百九十五页\编于二十一点前言当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是2010年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》第七章关于“医疗损害责任”的专门立法，使得病历书写必须适应当前形势的需要，必须将病历作为证据来对待，也是医务人员面临的新课题。目前二页\总数一百九十五页\编于二十一点病历相关的法律、法规及规章《侵权责任法》(2010年7月1日)《病历书写基本规范》(2010年3月1日)《医疗事故处理条例》(2002年9月1日)

《医疗机构病历管理规定》(2002年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》《执业医师法》(1999年5月1日)《处方管理办法》(2007年5月1日)目前三页\总数一百九十五页\编于二十一点病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平体现医疗发展史目前四页\总数一百九十五页\编于二十一点病历价值为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息为医保及商业保险付费凭据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据目前五页\总数一百九十五页\编于二十一点病历价值病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，防范医疗纠纷。目前六页\总数一百九十五页\编于二十一点病历价值把存在问题的病历在法庭上作为证据时，等同于把医院、医生的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点目前七页\总数一百九十五页\编于二十一点病历意义培养医师临床逻辑思维能力的基本方法，提高医疗业务水平的途径;检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。目前八页\总数一百九十五页\编于二十一点注意事项红色字体为新增内容，黄色字体（有下划线内容）为老版内容。本规范自2010年3月1日起施行。卫生部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。目前九页\总数一百九十五页\编于二十一点第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。目前十页\总数一百九十五页\编于二十一点第一章基本要求第四条

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。目前十一页\总数一百九十五页\编于二十一点第一章基本要求第六条病历书写应当应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。目前十二页\总数一百九十五页\编于二十一点第一章基本要求上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。目前十三页\总数一百九十五页\编于二十一点第一章基本要求第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。注:不再使用am或pm。目前十四页\总数一百九十五页\编于二十一点第一章基本要求第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。目前十五页\总数一百九十五页\编于二十一点第一章基本要求因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。目前十六页\总数一百九十五页\编于二十一点第二章

门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。目前十七页\总数一百九十五页\编于二十一点第二章门(急)诊病历要求第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。目前十八页\总数一百九十五页\编于二十一点第二章门(急)诊病历要求第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。目前十九页\总数一百九十五页\编于二十一点第二章门(急)诊病历要求复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。目前二十页\总数一百九十五页\编于二十一点第二章门(急)诊病历要求第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。目前二十一页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章

住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。目前二十二页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第十七条（住院志）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。（住院志的书写形式分为）可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录（

均在24小时内完成）。目前二十三页\总数一百九十五页\编于二十一点

入院记录姓名出生地性别民族年龄入院时间婚姻记录时间职业病史陈述者主诉现病史既往史个人史婚育史月经史家族史体格检查专科情况与本病有关的辅助检查结果初步诊断：×××

×××．医师签名：×××目前二十四页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（日期）、记录时间（日期）、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。目前二十五页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。目前二十六页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。目前二十七页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。目前二十八页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。注：疾病史（包括急慢性传染病），外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量），药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。目前二十九页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。目前三十页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。目前三十一页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。目前三十二页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。目前三十三页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。目前三十四页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。目前三十五页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

目前三十六页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。目前三十七页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。目前三十八页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。目前三十九页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体检查及治疗措施安排。目前四十页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天（至少5天）记录一次病程记录。目前四十一页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施及疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。注：评审等级医院，三级查房是关键的中心环节！（要真实反映上级医师的水平）。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。目前四十二页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。注：主治医师查房的责任在于：补充病史及体征，提出鉴别诊断，排除什么，怀疑什么，确定诊断，还需做什么检查，治疗上有无新措施等；目前四十三页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。注：（副）主任医师查房任务是：对病情的分析、诊断、处理，应该体现这个或这类疾病目前国内外最新进展和学术动态等。目前四十四页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、及参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。目前四十五页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。目前四十六页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。目前四十七页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。目前四十八页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。目前四十九页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。目前五十页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。目前五十一页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。目前五十二页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。目前五十三页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。目前五十四页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

目前五十五页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。目前五十六页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。目前五十七页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。目前五十八页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(十七)手术清点（护理）记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点（护理）记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。目前五十九页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。目前六十页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。目前六十一页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。目前六十二页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。目前六十三页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。目前六十四页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

目前六十五页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。目前六十六页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第二十四条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

目前六十七页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。目前六十八页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。目前六十九页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。目前七十页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。目前七十一页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。目前七十二页\总数一百九十五页\编于二十一点第三章住院病历要求第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院日数等。目前七十三页\总数一百九十五页\编于二十一点第四章

打印病历内容及要求

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。目前七十四页\总数一百九十五页\编于二十一点第五章其他第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。目前七十五页\总数一百九十五页\编于二十一点第五章其他第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定（另行制定）。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。目前七十六页\总数一百九十五页\编于二十一点住院病历内涵质量评估遂川县人民医院康琳

2013-7目前七十七页\总数一百九十五页\编于二十一点目前临床采用的病历质量评价的标准全国二级综合医院病历质量评价标准（医政司，2009.10）中国病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》（2010.2）各省制定的病历质量评分标准（江西省卫生厅病历质量内涵评分标准（2011.7））各家医院制定的病历评分标准目前七十八页\总数一百九十五页\编于二十一点二级综合医院病历评价标准适用于终末病历和运行病例质量评价终末病历总评价总分100分，甲级>90分，乙级76分-90分，丙级≦75分。运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历≦65分。对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值目前七十九页\总数一百九十五页\编于二十一点中国病案专业委员会

《住院病历书写质量评估标准》其特点是：突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。先用单项否决的方法进行筛选，有否决项目者为不合格病历，不参加质量评分。无单项否决者再进行病历质量评分。总分值为100分，≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。目前八十页\总数一百九十五页\编于二十一点书写基本要求

严禁涂改、伪造病例记录有涂改或伪造行为

单项否决修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名，修改不规范-1分/每处各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名-1分/每处目前八十一页\总数一百九十五页\编于二十一点书写基本要求病例中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误-1分/每处字迹清楚，页面整洁，不缺页、少页-1~2分/每处病历内容客观准确不得互相矛盾-2分/每处病历中严禁拷贝错误系拷贝行为导致的严重错误单项否决目前八十二页\总数一百九十五页\编于二十一点

根据住院病历组成结构，划分为12项内容。包括内涵质量要求、分值和评分要点。下面逐项重点诠释内涵质量要求及评分要点。目前八十三页\总数一百九十五页\编于二十一点一、主诉（5分）主诉的内涵质量要求是能导出正确的第一临床诊断（即患者本次入院的主要诊断）。主诉能正确提供主要病变部位、临床表现及发生时间（即症状或体征+时间）的信息即可，不苛求主诉提供完整的疾病诊断信息，因为完整的疾病诊断需要病史、体检和辅助检查结果综合判断方可得出。（病变部位+主要临床表现+时间）目前八十四页\总数一百九十五页\编于二十一点一、主诉（5分）若主诉基本能导出正确的第一临床诊断，但不完美，扣1分。例如：一位成年男性患者主诉为“出现可回纳的右侧阴囊包块3年”，据此，一般能导出可复性阴囊疝的临床诊断，但也可能误导为交通性睾丸精索鞘膜积液的诊断。如在主诉中加上“带蒂”二字，即“出现可回纳的右侧阴囊带蒂包块3年”则视为完美。目前八十五页\总数一百九十五页\编于二十一点一、主诉（5分）若主诉基本不能导出正确的第一临床诊断，扣4分。例如：主诉为“发现巩膜黄染、食欲减退1周”，其导出的第一临床诊断可能是“急性肝炎”；通过复习现病史，发现该病人先有上腹绞痛，继而出现巩膜黄染、食欲减退，因此该病人的主诉应当是“上腹部阵发绞痛继而巩膜黄染、食欲减退1周”，导出的第一临床诊断是胆总管结石（后经B超证实）。因此，判定原主诉未能导出正确的第一临床诊断。目前八十六页\总数一百九十五页\编于二十一点二、现病史（10分）现病史的内涵质量要求是能提供足够的临床诊断依据。同时能提供足够的临床鉴别诊断依据。目前八十七页\总数一百九十五页\编于二十一点二、现病史（10分）现病史所提供的诊断依据是相关的阳性症状，鉴别诊断依据是相关的阴性症状。如：夜间发作右上腹痛的病人，理学诊断时常需进行胆囊结石与十二指肠球部溃疡的鉴别。“右上腹痛可由脂餐诱发”，该阳性症状是诊断胆囊结石的依据之一；而该病人“平素无反酸、嗳气、饥饿痛”，“腹痛不可由抑酸药缓解”，这些阴性症状是与十二指肠球部溃疡鉴别诊断的依据。两者结合得出的诊断结论是该病人所患疾病是胆囊结石，而不是十二指肠球部溃疡（即诊断是A而不是B）。目前八十八页\总数一百九十五页\编于二十一点体格检查（含专科情况）（10分）评估时以“系统体格检查”为主，“专科情况”供参考。“专科情况”的书写内容是针对第一诊断的阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征。体格检查的内涵质量要求是能提供足够的临床诊断依据，同时能提供足够的临床鉴别诊断依据。目前八十九页\总数一百九十五页\编于二十一点体格检查（含专科情况）（10分）系统体检所提供的诊断依据是相关的阳性体征，而所提供的鉴别诊断依据常常是某些相关的阴性体征。例如：右上腹痛病人，体检时莫菲氏征阳性，这一阳性体征是诊断胆囊结石，急性胆囊炎的依据之一；而同时发现该病人“巩膜无黄染”，这一阴性体征则是与胆总管结石、胆管炎鉴别的依据。两者结合得出的诊断结论是该病人所患疾病是胆囊结石、急性胆囊炎，而不是胆总管结石、胆囊炎（即诊断是A而不是B）。目前九十页\总数一百九十五页\编于二十一点现病史、体格检查项目评分方法(1)：1、现病史、体格检查的记录，若能提供足够的症状、体征作为诊断与鉴别诊断的依据，视为完美。2、现病史或体格检查记录中遗漏1-2个次要的症状或体征，但不明显影响诊断或鉴别诊断，可视为“基本能提供诊断与鉴别诊断依据”。（从相关项目中扣1分）目前九十一页\总数一百九十五页\编于二十一点现病史、体格检查项目评分方法(2)：3、现病史或体格检查记录中遗漏1个重要症状或体征；或遗漏2-3个次要症状或体征，影响诊断或鉴别诊断，视为“基本不能提供诊断与鉴别诊断依据”。（从相关项目中扣4分）目前九十二页\总数一百九十五页\编于二十一点现病史、体格检查项目评分方法(3)：4、“重要”或“次要”的症状或体征根据病种而定。例如：急性阑尾炎重要症状—固定的右下腹持续性疼痛（或转移性右下腹同）；先腹痛后发热次要症状—恶心、呕吐、腹泻重要体征—固定的右下腹压痛（反跳痛）次要体征—腰大肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验、肛门指诊的结果。目前九十三页\总数一百九十五页\编于二十一点入院诊断（8分）有的患者可能有多个入院诊断时，应分清主次，按顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。排在第一位的为主要诊断，主要诊断应是入院时对患者健康威胁最大的疾病。本文重点讨论入院主要诊断。目前九十四页\总数一百九十五页\编于二十一点入院诊断（8分）（1）诊断正确。依据病史、体检、辅助检查结果，所作出的诊断对病因学、临床病理学、解剖学（外科系统病历）、或功能学（内科系统病历）三方面表述均正确。若缺少一个方面或一方面错误扣2分。某些疾病如癌肿至今具体病因不明，诊断中缺少病因学不扣分。若一个方面表述不够准确扣1分。目前九十五页\总数一百九十五页\编于二十一点入院诊断（8分）（2）书写疾病诊断。入院诊断原则上不采用症状学诊断，若受条件所限，被迫暂时采用症状学诊断时，应下加可能的疾病名称，否则扣5分。仅有症状学诊断，不能得分。目前九十六页\总数一百九十五页\编于二十一点入院诊断（8分）（3）若有修正诊断，应尽早完善（如入院后72小时内完成），诊断有困难的病人应作为疑难病例组织讨论，尽早做出正确或基本正确的临床诊断，不可依赖某项特殊检查结果才能做出诊断。修正诊断代替原有“入院诊断”进行评估。修正诊断是针对入院诊断的修正，不包括住院期间发生的院内感染、手术并发症等，后者常常表达在出院诊断中。目前九十七页\总数一百九十五页\编于二十一点拟诊讨论（10分）首次病程记录中所谓拟诊讨论时指对诊断、诊断依据和鉴别诊断的病种及其依据的讨论。该内容在住院病历的首次病程记录中。（1）“病例特点”归纳方法正确、内容全面。“病例特点”包括下列三项内容：①病史特点；②体检阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性体征；③与诊断、鉴别诊断相关的辅助检查结果。病史特点应从现病史、既往史中提炼归纳，不可照抄或拷贝病历中的有关文书。上述三项内容宜开题记述。若病例特点归纳方法不正确，照抄或拷贝现病史，扣2分；三项内容不完整，缺一项内容扣1分，各项中每缺一要点扣0.5分。目前九十八页\总数一百九十五页\编于二十一点拟诊讨论（10分）首次病程记录中（2）鉴别诊断的病种选择恰当。原则上所有临床疾病诊断均应进行鉴别诊断，正确的临床诊断常常源自正确的鉴别诊断。通常选择1-3个临床相关或相似的疾病进行鉴别诊断。若鉴别诊断病种选择不当，或缺少一种应鉴别的疾病扣1分。目前九十九页\总数一百九十五页\编于二十一点拟诊讨论（10分）首次病程记录中（3）诊断与鉴别诊断的依据和方法正确。无论是诊断还是鉴别诊断其依据均来自病史、体检和辅助检查的结果；具体方法应严格按照先从病史、再从体检、最后从辅助检查结果中寻求诊断与鉴别诊断的依据。若诊断、鉴别诊断依据不充分，每缺一项扣1分；诊断、鉴别诊断方法不当，未按照病史—体检—辅助检查发现的顺序进行，1处扣1分。目前一百页\总数一百九十五页\编于二十一点诊疗计划（3分）内涵质量的总体要求是对本次入院的主要疾病及有关的并存病的诊疗计划完善、有针对性，对进一步明确诊断和治疗工作具有实际价值。具体要求：

（1）诊疗原则正确（2）主要诊疗措施选择合理、无遗漏、有针对性（3）主要诊疗措施有可操作性目前一百零一页\总数一百九十五页\编于二十一点诊疗计划（3分）（1）、诊疗原则正确。诊疗原则是指根据患者及疾病状态所选择的诊疗方向，如：手术治疗、非手术治疗、抗炎治疗、营养支持治疗等。若诊疗原则缺少一项或一项错误扣1分。目前一百零二页\总数一百九十五页\编于二十一点诊疗计划（3分）（2）、主要诊疗措施选择合理，无遗漏，有针对性。诊疗措施具体的选择应从无创—微创—有创进行，并从价格低廉到价格昂贵。所选择的诊疗项目有针对性，主要诊疗措施较全面，没有过度检查，过度治疗，体现个体化原则。若诊疗措施无针对性扣2分；主要诊疗措施缺一项或一项选择错误扣1分。目前一百零三页\总数一百九十五页\编于二十一点诊疗计划（3分）（3）诊疗措施较具体，有可操作性。选择辅助检查，应写明项目名称，药物治疗应写出药名；应避免空洞、抽象的意见，如“中医中药治疗必要时中转手术治疗”（针对机械性肠梗阻病人）宜书写为“复方大承气汤口服（或自胃管注入）若服药治疗过程中腹痛加重，腹痛转为持续性，腹部出现固定位置的压痛，即考虑中转手术治疗。若诊疗措施无可操作性扣2分，可操作性不够扣1分。目前一百零四页\总数一百九十五页\编于二十一点日常病程记录（16分）可作为日常病程记录的内容很多，但其主要内容是围绕病情变化的观察、分析和处理。好的病程记录能反映病人住院诊疗的全过程，能体现医疗组的诊疗思路和决策。目前一百零五页\总数一百九十五页\编于二十一点日常病程记录（16分）（1）能较晰反映病人住院诊疗的全过程。通过复习全部病程记录，能较清晰了解病人自入院至出院，病情演变和诊疗的全过程，并且能较清晰体现诊疗思路和决策过程；对各项诊疗措施的实施及各项辅助检查结果记录及时并有对异常结果的分析。目前一百零六页\总数一百九十五页\编于二十一点日常病程记录（16分）若明显的病情变化或重要的诊疗措施一次未记录扣2分；缺少抗生素使用适应证或更换原因的记录每次扣2分；主要辅助检查结果异常，一次未记录扣2分，未作分析扣1分。目前一百零七页\总数一百九十五页\编于二十一点日常病程记录（16分）（2）对每次病情变化的发现、分析、处理记录及时、有针对性、连续性，并能体现三级医师负责制。若病情变化记录的及时性、针对性、连续性有缺陷，每次、每项缺陷扣1分。目前一百零八页\总数一百九十五页\编于二十一点日常病程记录（16分）例如对病人发热的记录应包括：出现发热的时间、程度、发热前有无畏寒、寒战，有无其他伴随症状，当时是否在输液（液体的种类），当时病人的主诉及查体发现，所作的相关辅助检查项目及结果（如血象），发热可能原因的分析（含上级医生意见），作何处理（如：是否使用了退热药，抗生素等），效果如何。第二天应连续记录发热的观察和处理，直至血象、体温恢复正常后三天。有关发热的最后一次病程记录应有对本次发热原因的结论性分析意见。目前一百零九页\总数一百九十五页\编于二十一点日常病程记录（16分）（3）上级医师查房记录有上级医生的分析和诊疗意见，记录及时，意见正确。

若上级医生查房记录缺少必要的分析或诊疗意见，每次扣1分；“分析”或“意见”1次错误扣1分。目前一百一十页\总数一百九十五页\编于二十一点8、会诊记录（5分）指院内科间会诊，含普通会诊和急会诊（1）申请会诊目的明确。若会诊目的不明确，扣2分（2）会诊医生的意见正确。若会诊医生意见不切题或不正确扣3分目前一百一十一页\总数一百九十五页\编于二十一点8、会诊记录（5分）（3）会诊医生按时会诊，并形成最后意见为保证会诊质量，急会诊时会诊医生有困难应立即请上级医生共同讨论，形成最后意见；普通会诊时一次会诊不能形成最后意见的（如仅提出补充相关检查的建议），应有随访，以求尽早形成最后意见。若未形成针对会诊目的的最后意见或会诊意见不正确，扣3分。目前一百一十二页\总数一百九十五页\编于二十一点（9）出院记录、死亡讨论记录和死亡记录（8分）非死亡病例评估出院记录；死亡病例以评估死亡讨论记录为主。目前一百一十三页\总数一百九十五页\编于二十一点出院记录：

（1）出院诊断与入院（修正）诊断符合。

出院第一诊断与入院第一诊断符合，若诊断不符合扣2分；出院诊断仅与入院症状学诊断符合扣1分。目前一百一十四页\总数一百九十五页\编于二十一点出院记录：（2）住院诊疗经过记录正确。

住院期间主要的诊疗措施、病情演变记录正确、不遗漏（包括手术方式、石蜡切片病理检查结果、病人出院时情况等）。若重要的病情变化或诊疗措施缺一次（项）记录扣1分；缺应有的石蜡切片病检结果，且无交代的记录扣2分。目前一百一十五页\总数一百九十五页\编于二十一点出院记录：（3）出院医嘱正确、具体。出院医嘱时病人出院后治疗得以连续的保证，有时还包括对病人身心调整的指导，对取得良好的远期疗效甚为重要，也为病人再次就诊提供重要的诊疗参考依据，出院医嘱应从病情出发，具有针对性和可操作性，如继续服药，要注明药名、剂量、用法和可能出现的主要不良反应；随访药注明具体时限，并注明病情出现哪些变化便应及时就诊。

若缺少一项必要的出院医嘱扣1分，出院医嘱针对性或可操作性不强扣1分，无针对性或无可操作性扣2分。目前一百一十六页\总数一百九十五页\编于二十一点死亡讨论记录：（1）死亡诊断与入院（修正）诊断符合。

死亡第一诊断与第一诊断符合，若诊断不符合扣2分；死亡诊断仅与入院症状学诊断符合扣1分。目前一百一十七页\总数一百九十五页\编于二十一点死亡讨论记录：（2）病情演变、抢救经过记录清晰。主要病情演变、诊治经过（包括临终前抢救）记录准确，条理清楚。若主要的病情变化或抢救措施记录每遗漏一次扣2分。

目前一百一十八页\总数一百九十五页\编于二十一点死亡讨论记录：（3）死因分析正确、全面。死因分析包括直接、主要、辅助死因的分析。直接死因常为并发症所致，主要死因常为原发疾病，辅助死因常为并存疾病（不是所有的死亡病例都存在辅助死因）。若死因分析缺一项或一项错误扣2分。目前一百一十九页\总数一百九十五页\编于二十一点死亡讨论记录：（4）诊疗工作的经验教训总结正确、全面

为积累诊疗工作经验、教训，提高救治能力，实事求是地做好死亡病例的诊疗经验教训的总结十分重要。组织讨论时，参加临终抢救的医护人员务必参加。该文书属患者家属及患者单位不可复制的资料。查死亡讨论记录本。

若缺诊疗经验教训的总结内容扣3分，不全面扣1分。目前一百二十页\总数一百九十五页\编于二十一点10、术前小结、术前讨论记录（8分）本项目及其后项目均为外科系统病历评估内容（介入诊疗病历参照执行）凡需作术前讨论的病例，评估项目为“术前讨论记录”，“术前小结”供参考。术前讨论应在“术前小结”的基础上，按规定内容逐项讨论，除有个人发言记录，还应有主持人最后归纳、总结的记录。目前一百二十一页\总数一百九十五页\编于二十一点10、术前小结、术前讨论记录（8分）（1）再次确认术前诊断。

在论证疾病诊断的基础上，尤其要注重病灶定性诊断的讨论，尽可能减少对术中冰冻切片病理检查的依赖，尽可能减少探查性手术。

若在“术前诊断”讨论记录中，未见必要的病灶（变）定性诊断讨论的记录扣2分。目前一百二十二页\总数一百九十五页\编于二十一点10、术前小结、术前讨论记录（8分）（2）手术适应证、术式及手术时机选择正确。手术设计、时机选择要体现最佳选择的原则。手术适应证、手术时机的选择应从原发病和并发病两方面考虑。若适应证选择错误扣5分，术式选择错误扣3分，欠正确（符合原则但并非最佳选择）扣2分；手术时机选择不当扣3分。目前一百二十三页\总数一百九十五页\编于二十一点10、术前小结、术前讨论记录（8分）（3）三类及以上手术有第二手术方案。

严格而论，任何手术在术前均应思及出现意外情况时手术方式的改变，并做好相应准备（如肿瘤根治术改变为姑息性切除或短路手术；腹腔镜手术改变为开腹手术等），尤其是对比较复杂、创伤较大、风险较大的三类及三类以上的手术必须有第二手术方案，作为手术应急预案。若无合理的第二手术方案扣2分。目前一百二十四页\总数一百九十五页\编于二十一点10、术前小结、术前讨论记录（8分）（4）手术风险评估内容正确、全面。

手术风险评估应从①病人整体情况②原发病及并存病的状态③所施术式及麻醉方式三方面综合分析、判断，并据此最后确定手术方式及手术时机。若缺风险评估内容扣5分；手术风险评估主要内容缺一项扣2分。目前一百二十五页\总数一百九十五页\编于二十一点10、术前小结、术前讨论记录（8分）（5）手术意外、并发症防范措施正确、全面。

进行手术风险评估、手术意外及并发症的讨论，其主要目的是防范，术前应有较具体的针对性防范措施，以求最大程度保障手术安全。若无防范措施内容扣5分，防范措施主要内容缺一项扣2分。目前一百二十六页\总数一百九十五页\编于二十一点11、手术记录（7分）（1）手术人员组成符合医生分级参术的有关规定。

重点是术者及第一助手的选择应符合有关规定要求。(资格审查)若术者或第一助手不符合医生分级参术的有关规定分别扣3分、2分。目前一百二十七页\总数一百九十五页\编于二十一点11、手术记录（7分）（2）手术名称规范。若手术名称不符合ICD-9-CM3的要求扣1分。（3）术中“探查步骤及所见”记录全面。

手术探查步骤（程序）记录规范、全面，如癌肿、感染病灶应远离病灶开始探查，最后探查原发病灶；探查所见应详细记录病灶的理学性状，及离体标本测量、切开后的肉眼观察所见。若术中探查记录过于简单或探查步骤有错误或遗漏每出现一处扣1分；探查所见缺一项主要内容的记录扣2分。目前一百二十八页\总数一百九十五页\编于二十一点11、手术记录（7分）

（4）“手术处理”步骤记录具体、正确。尤其是对手术切除范围和修复、重建方法应作详细记录，必要时应绘图示之。如（毕II式胃切除）胃—空肠吻合术的记录宜包括：时结肠前还是结肠后吻合，空肠近端是对胃大弯还是对胃小弯，输入、输出吻合口的大小，输入空肠袢的长度，平行空肠袢是否作Brown吻合，吻合口是缝合还是器械吻合，是采用一层还是多层缝合，缝线的种类及规格等均应作具体记录。

若手术处理主要步骤记录过于简单或有遗漏或有错误，每出现一处扣2分。目前一百二十九页\总数一百九十五页\编于二十一点11、手术记录（7分）（5）“手术安全核查表”填写正确，不漏项。

若未填写手术安全核查表扣2分，表中内容一项未填写扣0.5分。目前一百三十页\总数一百九十五页\编于二十一点

12、麻醉记录及访视记录（10分）

（1）麻醉访视选择正确，术中麻醉处理及时、正确；若麻醉方式选择错误扣3分，选择不当扣1分；术中麻醉处理错误1处扣3分，处理不当1处扣1分。（2）麻醉记录工整、正确；若麻醉记录单1处潦草扣1分，1处记录错误扣2分。目前一百三十一页\总数一百九十五页\编于二十一点12、麻醉记录及访视记录（10分）（3）术前、术后麻醉医生访视记录全面、正确；

若缺术前或术后访视记录扣3分，两项记录均缺扣5分；访视记录单的填写缺一项内容扣0.5分。目前一百三十二页\总数一百九十五页\编于二十一点12、麻醉记录及访视记录（10分）（4）正确评估麻醉风险，并有防范措施；

麻醉前访视应在检查病人和复习病历资料的基础上，结合手术方式的需要，选择合理的麻醉方式，并进行麻醉风险的分析，确定ASA分级，然后指定麻醉意外和并发症的防范措施。目前一百三十三页\总数一百九十五页\编于二十一点12、麻醉记录及访视记录（10分）若术前访视缺麻醉风险的分析或缺ASA分级扣2分，分级不正确扣2分；缺麻醉意外和并发症的防范措施扣2分，防范措施不全面扣1分。目前一百三十四页\总数一百九十五页\编于二十一点病历书写中的常见缺陷病历书写中应特别注意的几个问题目前一百三十五页\总数一百九十五页\编于二十一点病历书写中的常见缺陷主诉*不够精练，抓不住重点*主诉与现病史患者时间不吻合目前一百三十六页\总数一百九十五页\编于二十一点病历书写中的常见缺陷现病史**发病情况或诱因未写明**对主要症状的特点描述不够详细**阴性症状写得太多，针对性不强**病情的发展变化未体现，描述混乱，层次不清**院外诊治情况问诊不仔细，过于简单目前一百三十七页\总数一百九十五页\编于二十一点病历书写中的常见缺陷既往史**既往史尤其重要疾病未说明诊断来源及依据**过敏史：对出现何种过敏反应要问清楚，以确定是否为药物过敏反应。目前一百三十八页\总数一百九十五页\编于二十一点病历书写常见缺陷首次病程病例特点：归纳不够精练，条理不表晰，多为从现病史中复制粘贴而来诊断依据：重复病例特点（拷贝），没有抓准要点，毫无技术含量鉴别诊断：泛泛而谈，没有结合该患者的病例特点来加以鉴别诊断计划：过于笼统，缺乏具体内容，应包括护理、饮食、病情评价、诊断和治疗措施目前一百三十九页\总数一百九十五页\编于二十一点病历书写常见缺陷日常病程写成流水账缺入院头3天和手术后头3天病程记录重要的辅助检查结果只写结果，未分析其临床意义，特别是危机值的处置上级医师查房记录只写结果，不写理由，反映不出上级医师的水平重要医嘱的更改未说明理由目前一百四十页\总数一百九十五页\编于二十一点相关法律、法规对病历书写有明确、具体、严格的要求，在写书病历时要注入法律意识，要有自我保护意识，规范合法的书写病历目前一百四十一页\总数一百九十五页\编于二十一点客观、真实、准确、及时、完整造假、失真记录矛盾：如：时间与行为矛盾

如入院时间、抢救时间、死亡时间在医护记录中、医嘱与病程记录中、首页与病程记录中描述却不一致病历书写常见缺陷目前一百四十二页\总数一百九十五页\编于二十一点内容矛盾：手术记录与术后首程记录不一致手术名称麻醉单与手术记录不一致手术史药敏史前后记录不一致患者请假却有体温单、病程记录、护理单同一医师签名不一致，笔迹多种涂改：掩盖原来的字迹修改无签字病历书写常见缺陷目前一百四十三页\总数一百九十五页\编于二十一点病历书写常见缺陷记录及时性问题超时记录医疗行为不及时如会诊不及时有医疗行为但无相应的记录完整性问题：病历部分或全部丢失目前一百四十四页\总数一百九十五页\编于二十一点病历书写常见缺陷准确性和规范性问题内容不规范：关键的地方记录不全或记录不清，甚至于没有记录；记录内容过于简单、医嘱不规范缩写等目前一百四十五页\总数一百九十五页\编于二十一点知情同意问题医患双方对同一问题认识有差异沟通不及时、欠到位有告知，但未按规定签署书面知情同意书知情同意书的有效性有质疑：无委托非患者本人签字、签名顺序不符合法律要求目前一百四十六页\总数一百九十五页\编于二十一点做应该做的，记录所做的；做了不记，等于未做；不认真书写，等于没写，甚至更糟。病历书写应真正做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。目前一百四十七页\总数一百九十五页\编于二十一点

2012年版

病案首页

规范性书写目前一百四十八页\总数一百九十五页\编于二十一点填写要求修改说明及填写说明常见的缺陷内容目前一百四十九页\总数一百九十五页\编于二十一点评审标准对首页的要求病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持。病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。目前一百五十页\总数一百九十五页\编于二十一点一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

目前一百五十一页\总数一百九十五页\编于二十一点（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。一、基本要求目前一百五十二页\总数一百九十五页\编于二十一点二、修改说明与填写说明目前一百五十三页\总数一百九十五页\编于二十一点（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。我院代码：49255031-5（二）医疗付费方式分为：

1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；

3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；

5.商业医疗保险；6.全公费；

7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。目前一百五十四页\总数一百九十五页\编于二十一点（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“21530月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。目前一百五十五页\总数一百九十五页\编于二十一点（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。目前一百五十六页\总数一百九十五页\编于二十一点（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：

11.国家公务员13.专业技术人员17.职员、

21.企业管理人员24.工人、27.农民、

31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、

54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：工人。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：

1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

目前一百五十七页\总数一百九十五页\编于二十一点（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村）（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写，地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村）（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，

4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，

6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，

8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子（成年人）。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。目前一百五十八页\总数一百九十五页\编于二十一点（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源。经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经