家庭康复冠心病患者的改变王菊飞改

宁波市奉化区人民医院

PT：王菊飞家庭康复

→冠心病患者的改变患者病历资料性别：男年龄：48岁

文化程度：小学否认手术外伤史吸烟史：20支/天20年已戒4年无饮酒史无药物食物过敏史有“原发性高血压”病史3年，血压最高160/100mmhg,血压控制不详。有高脂血症病史2年。长期口服阿托伐他汀钙片10mgqn治疗。现病史患者，因“阵发性胸闷2年”于2017-06-18来本院门诊就诊。患者2015-11在本院行冠状动脉造影术，结果显示为左前降支中段70%狭窄，TIMI血流3级。当时考虑患者稳定性心绞痛，血管为临界病变，故考虑予药物治疗。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛，心功能1级，原发性高血压。出院后患者长期规律服药缬沙坦80mgqd，阿托伐他汀钙片10mgqn，阿司匹林肠溶片0.1qd治疗，有时仍有胸闷发作，以情绪激动及强体力劳动力时易发，持续两三分钟后自行缓解。36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压150/100mmHg，体型肥胖，BMI33.16KG/M²神清，腹围103CM，神志清，精神可，口唇无紫绀，双侧颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及啰音，心界无扩大，心率80次/分，律齐，主动脉瓣区第二心音亢进，A2〉P2，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝、脾触诊未及肿大，双下肢无浮肿。查体体温：2017-06-18生化：甘油三酯：4.89mmol/L↑

胆固醇：5.5mmol/L↑r-谷氨酰转移酶70U/L↑2017-06-18血常规：正常2017-06-18血凝系列+D2聚体：正常2017-06-18BNP：正常

辅助检查2017-06-18静息心电图：ST-T改变2017-06-18颈动脉B超：双侧颈动脉内膜毛糙2017-06-18超声心动图：左室舒张末期内径47cm，收缩末期内径31cm，二、三尖瓣轻度返流，EF63%2017-06-18胸片：未见异常辅助检查正常小于50无焦虑（40）正常小于53无抑郁（51.25）心理量表冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛，心功能1级原发性高血压高脂血症肥胖症诊断患者身高168CM，体重93KG,BMI:33.16kg/m²,体型肥胖长期从事司机工作，缺乏有效的锻炼血压血脂控制欠佳冠脉本身病变患者胸闷反复发作的原因分析优化药物搭配控制血压血脂运动康复健康教育患者胸闷反复发作的治疗方案老周啊，通过前期的治疗，你的身体状态仍不理想，血压及血糖控制欠佳，并存在重度肥胖，为了更好的恢复，建议您进行心脏康复治疗。医生，什么叫心脏康复治疗？康复治疗前与患者的一次谈话

心脏康复就是对病人进行综合管理，围绕着五大处方（药物处方、营养处方、心理处方、运动处方、戒烟处方）开展治疗。

我平时在家吧，都是吃吃药，偶尔出去散散步，真不知道怎么去锻炼对自己有帮助。康复治疗前与患者的一次谈话

我们会先通过对您的整体状态评估，再针对您个体的需求来制定科学合理化的运动处方，优化药物搭配、指导健康饮食，从而调节血脂、减轻体重、控制血压，减少心脑血管并发症，使患者回归正常社会生活。

医生，心脏康复真有这么多的好处啊，那一定很难吧，我平时在家自己该怎么做呢？康复治疗前与患者的一次谈话

这个您放心，我们运动康复中的有氧训练方式大多为太极拳、游泳、快步走等，同时根据运动测试的结果来制定你运动的处方、运动强度、运动频率，运动方案实施简单、容易操作。

医生，那我就听您的试试吧康复治疗前与患者的一次谈话缬沙坦80mgqd曲美他嗪20mgtid阿托伐他汀钙片10mgqn比索洛尔2.5mgqd阿司匹林肠溶片0.1qd麝香保心丸2粒tid左旋氨氯地平片2.5mgqd药物治疗运动康复的益处总的益处提高运动能力，改善心脏功能，增强体质，提高生活质量，延长寿命。特别益处减少冠状动脉介入术后血管的再狭窄增加自信心，消除紧张情绪，加快疾病的康复调节血压和心率，保护心脏调节血脂，降低低密度脂蛋白、胆固醇和肖油三脂增加胰岛素的敏感性，调节血糖，预防和治疗糖尿病消耗多余的脂肪，有助于减肥和保持理想体重减少血小板聚集，预防心肌梗死和脑梗塞1234567运动康复的循证医学证据及相关机制

项目内容证据水平运动耐量增加峰值摄氧量A

提高AT值

A症状提高缺血阈值，减少心绞痛发作

A

减轻心力衰竭症状

A心脏抑制做心室重构

A

改善左心室收缩功能

A冠状动脉抑制冠状动脉狭窄病变进展

A

改善心肌灌注

B

改善冠状动脉血管内皮依赖和非依赖性舒张功能

B外周循坏降低安静和运动时外周血管阻力

B

改善外周血管内皮功能

B冠状动脉降低收缩压

A危险因素增加HDL-C，减少三酰甘油

A降低吸烟率

A自主神经降低交感神经张力

A系统增加副交感神经活性

B

改善压力感受器敏感度

B血液抗血小板凝聚水平

B

抗血液凝固

B预后降低冠状动脉事件发生率

A降低心力衰竭恶化住院率

A（CAD）预后改善（降低全因死亡率及心血管疾病相关

A（CAD）死亡率）

冠心病康复专家共识

运动或恢复期症

运动或恢复期

中度运动

低水平运动（〈状及心电图改变

无心绞痛症状

（5.0～

5.0METs)或恢

或心电图缺血

6.9METs）或

复期出现心绞痛

改变

恢复期出现心

症状或心肌缺血

绞痛症状或心

改变

肌缺血改变

心律失常

无休息或运动

休息或运动时

休息或运动时出

引起的复杂心

未出现复杂室

现复杂室性心律

律失常

性心律失常

失常再血管化后

AMI溶栓血管

AMI、PCI或

AMI、PCI或并发症

再通或CABG

CABG后无舍

CABG后合并心

后血管再通且

并心源性休克

源性休克或心力

无合并症

或心力衰竭

衰竭心理障碍

无心理障碍

无严重心理障

严重心理障碍

（抑郁、焦虑碍（抑郁、焦

等）

虑等）左心室射血分数

≥50%40%~49%＜40%峰值摄氧量

≥2015~19＜15[ml/(min·kg)]峰值摄氧量百分

≥8065~79＜65预计值（%pred）AT[[ml/(min·kg)]

≥1512~14＜12心肌肌盖蛋白溶度

正常正常升高PCI

择期PCI，单急诊PCI、部分重建PCI、多支病

支病变变冠心病运动康复危险分层

项目低危中危高危

冠心病康复专家共识

评估项目结果意识清晰精神可关节活动度正常肌力正常肌张力正常感觉功能正常平衡及协调功能坐位平衡、立位平衡正常握力右侧37.3kg（握力占体重的40%）左侧37.2kg（握力占体重的40%）协调性正常疼痛无工具性ADL大于47分心功能I级认知心理评估无焦虑、无抑郁康复评估近期目标：提高心肺运动耐量，改善生活质量，改善心肌血供，控制血压，调节血脂，缓解症状，回归家庭及社会。远期目标：延缓心肌重构的发展，降低心衰的死亡率和住院率，预防和逆转动脉粥样硬化，减少心肌缺血，最大可能的提高心血管功能和能力，最大程度提高心肺运动的耐力，建立患者进行安全的有氧运动程序，提高活动和工作安全，控制冠心病及心衰的危险因素。康复目标心肺运动试验：心肺运动试验

2017年6月18号心肺运动试验

患者在心肺运动试验中，虽有明显心肌缺血表现，但无胸闷胸痛症状，无心律失常，生命体征稳定。患者运动代谢当量：6.6MET。根据心肺运动试验检查，结合患者运动时的症状，以及患者的实际家庭条件，我们选择的模式为家庭自我康复模式。康复的模式

21姓名：周宏存性别：男年龄：49指定日期：2017.06.18康复医师：王菊飞康复治疗师：徐芬梅临床诊断：冠心病、心功能I级，高血压病，肥胖用药情况：缬沙坦80mgqd，曲美他嗪20mgtid，阿托伐他汀钙片10mgqn，比索洛尔2.5mgqd，阿司匹林肠溶片0.1qd，麝香保心丸2粒tid，左旋氨氯地平片2.5mgqd影响运动因素：高血压、冠状病变，BMI33kg/M²，腹围103cm，体重93Kg危险程度分级：中危，运动中心肌缺血明显，最大代谢当量6.6METs心肺联合运动试验相关参数基础心率：67bpmVO2MAX：2144ml/min，预计值：79%运动峰值心率：137bpm基础血压：131/70mmHgVO2/kgMAX:23.1ml/min/Kg峰值血压：168/59mmHg最大运动量：6.6METs无氧阈心率：125bpm运动状态运动过程中无想气促症状近期目标干山心肺运动耐力，控制血压，改善心肌血供，减轻体重，减0.5-1Kg/周运动方式有氧运动：快步走运动强度运动靶心率：125次/分参考方式：无氧阈心率自觉疲劳程度：12~13级自觉有稍累或累的感觉运动时间每次50min。分三阶段：热身运动10min，30min，恢复期：10min。运动频率每周3--5次

注意事项1、运动中出现有胸闷、胸痛、下肢酸软、等应停止运动，随身携带速效救心丸或硝酸甘油，如有胸闷、胸痛、等不适应下含服速效救心丸或硝酸甘油，必要时联系医生。2、运动宜在饭后1-2小时进行，运动前后测量血压、心率、氧饱和度，运动中持续心电监护（指脉氧或运动手环）。运动中注意安全，避免跌倒，运动幅度避免过大，避免关节损伤，控制在靶心率范围内。3、健康宣教，建立健康的生活方式。坚持进行康复（家庭自我康复），定期进行复查评估，调整运动处方，联系电话动处方

Borg量表周宏存康复治疗计划三个月康复目标：改善心肌血供、控制体重、控制血压、调节血脂、改善生活质量治疗频率：1周3-5次治疗时间：每次50分钟治疗强度：无氧预心率治疗方式：第一个月治疗方式（有氧训练：快步走）第二个月起快步走+抗阻训练（一周两次）第一个月有氧训练运动形式运动项目运动时间热身期原地踏步2min体侧运动2min腕指踝关节运动2min扩胸运动2min弓步小腿伸展2min锻炼期快步走（无氧预防）30min恢复期缓慢行走10min第二个月起抗阻训练运动项目运动次数运动频率上肢低阻抗伴踢腿10次1周2次直臂上举外展10次1周2次上肢推举10次1周2次弓箭步颈后臂屈伸10次1周2次提膝+腿外展10次1周2次弹力带蹲站+髋外展10次1周2次每月进行一次心肺运动试验，重新制定运动处方。运动康复治疗计划原地踏步：左脚开始踏步注意事项：脚离地面约15厘米，保持身材直立，两臂前、后自然摆动康复项目（热身期运动）

体侧运动：左脚向做左跨一步（于肩同宽），右手叉腰（虎口向上）。左臂上举，同时上体向右侧屈一次，并还原至起始位置。注意事项：侧屈时两腿伸直，上体不要前倾或后仰。侧屈动作应富有弹性。康复项目（热身期运动）

弓步小腿伸展：右腿成弓步，左腿向后将腿后跟紧贴地面，腰部挺直，双手叉于腰部，重心下移，可有小腿肌肉紧张感，双侧交替进行。康复项目（热身期运动）

腕指踝关节运动：踝关节腕指关节转动，减少运动损伤。康复项目（热身期运动）

无氧阈心率法康复项目（锻炼期-快步走）

直臂上举外展：运动目的：强化肩袖肌群及背部肌群，增加肩周稳定性，改善圆肩等不良姿势，缓解肩部不适。双手掌心相对，上臂向外展，背部挺直；呼气，双手臂向上抬起打开；吸气，缓慢回到原位。康复项目（抗阻训练）

上肢推举：运动目的：改善肩前屈和肘伸展肌群，提高日常生活活动能力。肩膀向下向后，腹部收紧，背部挺直；双手掌心相对，肘关节屈伸贴近身体两侧；呼气时肩肘前推，吸气时缓慢回到原位。康复项目（抗阻训练）

上肢低阻抗伴踢腿：身体直立，肩膀向下向后，腹部收紧，背部挺直；双手握弹力带置于体侧；呼气时双上肢上举并外展，吸气时回到原位，左右交替进行。运动益处：活化全身肌群，避免应激损伤。康复项目（抗阻训练）

弓箭步颈后臂屈伸：运动目的：增加伸肘肌群，改善肩关节活动范围，提高肩关节柔韧性和避免肩关节疼痛不适。康复项目（抗阻训练）

提膝+腿外展：运动目的：增加臀部、髋部及腿部力量，增加机体稳定性，预防摔倒。肩膀向下向后，腹部收紧，背部挺直。一腿前脚掌勾住弹力带，另一腿单腿踩住弹力带；呼气时向上抬腿，吸气时缓慢回到原位，呼气时向侧方踢腿，吸气时缓慢回到原位。康复项目（抗阻训练）

弹力带蹲站+髋外展：运动目的：改善膝部及髋部肌群，同时活化膝部肌群，尤其是股四头肌，增加膝周稳定性，预防运动中应激损伤。肩膀向下向后，双腿分开与肩同宽，腹部收紧，背部挺直；双手握紧弹力带贴身体两侧，膝关节屈曲30°-45°位（膝关节屈曲不超过组尖，躯干与小腿平行），手位于膝关节部。而后直立位下，呼气时左腿外展，吸气时缓慢回位。蹲位和左右腿外展交替进行。康复项目（抗阻训练）

心率：运动时心率一般控制在无氧阈心率（指脉氧监测所得）血压：运动前后自测血压120-130/70-80mmhg氧饱和度：99-100%（指脉氧监测所得）疲劳程度：13-14分症状：自觉无头晕、胸闷、胸痛、气促。患者在运动中的情况

限制钠盐的摄入，烹调时每天食盐不超过6g。每天蔬菜300---500g，水果200---400g，谷类250---400g，鱼、禽、肉、蛋125---225g，相当于鲜奶300g的奶类及奶制品，相当于干豆30---50g的大豆及其制品。食用油小于5g/d以内，增加钾盐摄入。措施：指导患者和家属养成健康饮食习惯。饮食处方（低盐脂饮食）

缺乏有效运动康复的知识情绪波动大康复治疗中存在的问题

每次外出行走时使用指脉氧或运动手环。如果有疲劳感、胸闷气急感、胸痛及时停止运动，必要时含服硝酸甘油、速效救心丸，运动时心率超过靶心率，因减慢速度，告诉医护及治疗师。备好抢救药：如硝酸甘油、速效救心丸。安全意识缺乏

情绪管理：冠心病的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终。心肌梗死对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。常出现的躯体不适使患者出现焦虑、抑郁症状，值得一提的是患者的配偶及家人也会感到焦虑，极大影响患者的康复。

情绪管理措施：评估患者的精神心理状态，了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予有针对性治疗措施。通过一对一方式对患者进行健康教育。鼓励患者家属参与健康教育。轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对于症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时请精神科会诊或转诊治疗。经过二个月康复治疗目前患者血压控制在120-130/70-80mmhg体重减轻6KG，腹围减少6CM，BMI下降配合程度：良好药物依从性：很好情绪睡眠：胃纳好睡眠安客观指标：血生化、心肺运动试验康复治疗效果总结康复前：2017-06-18生化：甘油三酯：4.89mmol/L↑胆固醇：5.5mmol/L↑r-谷氨酰转移酶70U/L↑康复后：2017-08-18生化：

甘油三酯：1.7mmol/L胆固醇：4.2mmol/Lr-谷氨酰转移酶30U/L辅助检查2017-06-18康复前2017-07-18康复后一月2017-08-18康复后两月再次心肺运动试验姓名：周宏存性别：男年龄：49指定日期：2017.06.18康复医师：王菊飞康复治疗师：徐芬梅临床诊断：冠心病、心功能I级，高血压病，肥胖用药情况：缬沙坦80mgqd，曲美他嗪20mgtid，阿托伐他汀钙片10mgqn，比索洛尔2.5mgqd，阿司匹林肠溶片0.1qd，麝香保心丸2粒tid，左旋氨氯地平片2.5mgqd影响运动因素：高血压、冠状病变，BMI33kg/M²，腹围103cm，体重93Kg危险程度分级：中危，运动中心肌缺血明显，最大代谢当量6.6METs心肺联合运动试验相关参数基础心率：67bpmVO2MAX：2144ml/min，预计值：79%运动峰值心率：137bpm基础血压：131/70mmHgVO2/kgMAX:23.1ml/min/Kg峰值血压：168/59mmHg最大运动量：6.6METs无氧阈心率：125bpm运动状态运动过程中无想气促症状近期目标干山心肺运动耐力，控制血压，改善心肌血供，减轻体重，减0.5-1Kg/周运动方式有氧运动：快步走运动强度运动靶心率：125次/分参考方式：无氧阈心率自觉疲劳程度：12~13级自觉有稍累或累的感觉运动时间每次50min。分三阶段：热身运动10min，30min，恢复期：10min。运动频率每周3--5次

注意事项1、运动中出现有胸闷、胸痛、下肢酸软、等应停止运动，随身携带速效救心丸或硝酸甘油，如有胸闷、胸痛、等不适应下含服速效救心丸或硝酸甘油，必要时联系医生。2、运动宜在饭后1-2小时进行，运动前后测量血压、心率、氧饱和度，运动中持续心电监护（指脉氧或运动手环）。运动中注意安全，避免跌倒，运动幅度避免过大，避免关节损伤，控制在靶心率范围内。3、健康宣教，建立健康的生活方式。坚持进行康复（家庭自我康复），定期进行复查评估，调整运动处方，联系电话名：周宏存性别：男年龄：49指定日期：2017.07.18康复医师：王菊飞康复治疗师：徐芬梅临床诊断：冠心病、心功能I级，高血压病，肥胖用药情况：缬沙坦80mgqd，曲美他嗪20mgtid，阿托伐他汀钙片10mgqn，比索洛尔2.5mgqd，阿司匹林肠溶片0.1qd，麝香保心丸2粒tid，左旋氨氯地平片2.5mgqd影响运动因素：高血压、冠状病变，BMI31.9kg/M²，腹围100cm，体重90Kg危险程度分级：低危，运动中心肌缺血改变心肺联合运动试验相关参数基础心率：58bpmVO2MAX：2758ml/min，预计值：102%运动峰值心率：159bpm基础血压：120/74mmHgVO2/kgMAX:30.6ml/min/Kg峰值血压：175/62mmHg最大运动量：8.8METs无氧阈心率：122bpm运动状态运动过程中无想气促症状近期目标干山心肺运动耐力，控制血压，改善心肌血供，减轻体重，减0.5-1Kg/周运动方式有氧运动：快步走+抗阻训练运动强度运动靶心率：122次/分参考方式：无氧阈心率自觉疲劳程度：12~13级自觉有稍累或累的感觉运动时间每次50min。分三阶段：热身运动10min，30min，恢复期：10min。抗阻运动每周2次约10分钟/次运动频率每周3--5次

注意事项1、运动中出现有胸闷、胸痛、下肢酸软、等应停止运动，随身携带速效救心丸或硝酸甘油，如有胸闷、胸痛、等不适应下含服速效救心丸或硝酸甘油，必要时联系医生。2、运动宜在饭后1-2小时进行，运动前后测量血压、心率、氧饱和度，运动中持续心电监护（指脉氧或运动手环）。运动中注意安全，避免跌倒，运动幅度避免过大，避免关节损伤，控制在靶心率范围内。3、健康宣教，建立健康的生活方式。坚持进行康复（家庭自我康复），定期进行复查评估，调整运动处方，联系电话名：周宏存性别：男年龄：49指定日期：2017.08.18康复医师：王菊飞康复治疗师：徐芬梅临床诊断：冠心病、心功能I级，高血压病，肥胖用药