医学伦理学-讲课内容

第一章绪论思考与探讨：实践中的医学能否及如何使求真与扬善得到合理兼顾？

第一节医学与伦理上知天文，下知地理，中知人事。——《黄帝内经》一、医学的伦理属性含义：医学（medicine）揭示疾病、健康及二者相互转化规律，以预防和治疗疾病、维护和增强人类健康的科学知识和实践活动。二、医学的伦理保障伦理是医学产生和发展的必要条件伦理支持：伦理为医学的产生和发展提供不竭动力和合理辩护。伦理调控：即伦理为医学的产生和发展提供正确导向和必要规制。三、医学与伦理的同一

第二节道德与伦理学“故学至乎礼而止矣，夫是谓道德之极”《荀子·劝学》一、道德与伦理道德侧重于反映人们求善的个人实践，而伦理则侧重于反映人们求善的社会理念。道德用于描述与个人实践相联系的客观现象，伦理用于描述与社会理性相联系的客观规律。二、道德与伦理学（一）道德概述1.概念：人类独有的一种生活方式，是人们在社会生活实践中形成并由经济基础决定的，以善恶作为评价标准，以社会舆论、传统习俗和内心信念作为评价方式调节个人与个人、个人与社会、人类与自然之间利害选择，并追求自身人格完善的活动现象、关系现象、意识现象（个人心理与社会规范）的总和。2.道德的构成要素道德活动道德关系道德意识3.道德的固有本质4.道德的主要特征阶级性与全民性相统一变动性与稳定性相统一自律性与他律性相统一现实性与理想性相统一协调性与进取性相统一5.道德的基本类型婚姻家庭道德原始社会道德社会公德奴隶社会道德职业道德封建社会道德环境（生态）道德资本主义社会道德共产主义（含社会主义）社会道德6.道德的基本功能认识教育调节（二）伦理学概述1.伦理学的概念伦理学（Ethics）是指专门、完全以道德作为研究对象的学说体系，即研究道德现象并揭示其起源、本质、作用及其发展规律的学科或科学。2.伦理学的类型描述伦理学（DescriptiveEthics）元伦理学（Meta-ethics）规范伦理学（NormativeEthics）美德伦理学（VirtueEthics）第三节医德与医学伦理学医者仁术，圣人以之赞助造化之不及，所贵者，扶危救困，起死回生耳。——明聂尚恒《活幼心法卷一》一、医德概述（一）概念（二）特点1.医德具有鲜明的专业性2.医德具有突出的传承性3.医德具有显著的普世性（三）作用1.对医者的作用2.对医学的作用3.对社会的作用二、医学伦理学概述（一）概念医学伦理学（Medicalethics）是指以医德为研究对象的一门科学，是人类尤其是医者认识医德生活的产物；是运用一般伦理学原理和主要准则，在解决医学实践中人们之间、医学与社会之间、医学与生态之间的道德问题而形成的学说体系；是医学与伦理学相互交叉的新兴学科，属于应用伦理学范畴。（二）研究对象医患之间的道德医际之间的道德医社之间的道德医学科研道德生命道德（三）医学伦理学的内容体系1.基本理论支撑整个医学伦理学体系的基础理论（理念）医德客观规律性基本理论2.医德规范体系医德原则医德准则（基本规范）医德范畴3.医德现实难题4.医德实践规律第四节医学伦理素质与医学伦理学学习夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁纯良，不可信也。—晋杨泉《物理论》一、医德概述（一）医学伦理素质概述医学伦理素质（medicalethicsquality）：所有医者在医学实践中做人的伦理素养和品格；具体地说，就是指医者在医德生活中认识和把握自我，认识和把握自我同病人、同事、事业及社会之间利益关系的医德认知、理念、情操、智慧、能力、品质的有机统一体。二、养成医学伦理素质的现实意义（一）有利于现代医学发展1.有利于医学模式转化2.有利于医学高技术化的健康发展3.有利于医学高度社会化的健康发展（二）有利于改革背景中的医德建设1.有利于发扬医学人道主义原则2.有利于实现医德理念推陈出新3.有利于发展和完善医德义利观三、学习医学伦理学的重要意义（一）学习医学伦理学的一般意义1.有利于医务人员的自我完善及培养德才兼备的医学人才2.有利于医务人员实现技术与伦理的统一及提高医疗、教学、科研、预防、管理的质量3.有利于医务人员解决医德难题及促进医学科学的发展4.有利于医药卫生单位及社会的精神文明建设（二）学习医学伦理学的独特价值本章小结重点：医学的伦理属性、医德的基本含义难点：道德的基本含义、道德与伦理的区别要求：掌握道德的概念、伦理学的含义、道德与伦理的区别熟悉医德的含义了解医学伦理素质的养成、学习伦理学的意义学习思考题1.什么是道德、伦理学、医德、医学伦理学？2.简述我国当代医学伦理学的研究对象。3.结合导语案例及课后案例，谈谈为什么要学习医学伦理学。第二章医德思想的发展历程案例：杏林春暖思考与探讨此案例强调的是医务人员哪方面的道德品质?案例对新医改以及医疗卫生行业职业精神大讨论有哪些启示？

第一节我国医德思想概述凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦……一、我国古代医的思想（一）萌芽时期（二）形成时期（三）发展时期（四）相对完善时期二、我国近代医德思想（一）旧民主主义革命时期医德思想（二）新民主主义革命时期医德思想（三）我国现代医德思想三、我国现代医德思想（一）第一个阶段（公元1949年—1966年）（二）第二个阶段（公元1966年—1976年）（三）第三个阶段（公元1976年—）第二节国外医德思想概述医生活着不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质所决定的。不要追求名誉和个人利益，而要忘我地工作来救治别人，救死扶伤，治病救人，不应怀有别的个人目的。——胡弗兰德（Hufeland）一、国外古代医德思想（一）古代东方医德思想1.古埃及医德2.古印度医德3.古巴比伦医德（二）古代西方医德思想1.古希腊医德2.古罗马医德3.中世纪的医德4.阿拉伯和犹太医德二、国外近代医德思想（一）人道主义成为医德义务核心（二）个体规范与群体规范并重三、国外现代医德思想（一）医德由义务论向公益论转化（二）医德对法律的依赖性越来越大第三节医学伦理学发展概述一、医学伦理学的诞生与发展1803年，帕茨瓦尔《医学伦理学》诞生（一）制定一系列国际医学伦理文献（二）各国纷纷出台医学伦理法规与文件（三）不断加强医学伦理教育和研究（四）医学伦理学跨入生命伦理学阶段二、生命伦理学的兴起（一）生命伦理学诞生与发展的背景1.权利和病人权利运动2.卫生资源的公正分配3.死亡标准和方式的变革4.医学模式的转变5.新生命科学技术的发展应用（二）生命伦理学的学科内容1.生命伦理学的概念2.生命伦理学的研究范围三、医学伦理学在中国1926年《医学伦理学法典》1932年《医业伦理学》1981年《医德学概论》1988年《中国医学伦理学》《医务人员医德规范及其实施办法》1991年《医学生誓言》1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》1999年《中华人民共和国执业医师法》本章小结重点：国内外医德思想的发展历程要求：掌握国内外医德思想发展历程、医学伦理学兴起的条件熟悉医学伦理学在中国的发展了解不同时期医德思想不同的原因学习思考题1.中外医德思想的形成和发展各经历了哪几个阶段？各个阶段医德思想的主要内容是什么？2.中外医德发展中的代表人物以及代表性的医德文献主要有哪些？3.医学伦理学诞生与发展的主要标志有哪些？4.生命伦理学诞生的社会历史条件有哪些？第三章 医学伦理学基本理论案例1患者张某，女，29岁。曾因患妄想型精神分裂症入院治疗，一年前出院回家。患者现已怀孕7周，其母亲和丈夫担心怀孕和分娩的痛苦对她的精神状态有不良的影响，于是都劝她到医院作流产手术，但她坚决要求继续妊娠。案例2一名30岁耶和华见证派的信徒需要输血才能挽救生命，但她在清醒时对医护人员说：我是耶和华见证派的信徒（该宗教教派的教义之一是绝不接受别人血液也绝不给别人输血），千万不要给我输血。此案被提交法庭，法庭最终裁定是同意不给患者输血。思考与探讨1.案例1中，医生是尊重患者本人的意愿，还是听从家人的意见？2.案例2中，医生是强行救治病人的生命，还是尊重病人的信仰而放弃输血？3.面对上述伦理难题，医生行为选择的依据是什么？

第一节人的生命论人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。——孙思邈《千金方》一、生命神圣论（一）概述生命神圣论（lifeSacrednessism）是指强调人的生命价值至高无上、人的生命神圣不可侵犯的生命理论。广义上，生命神圣论泛指一切关于生命神圣的的观点和理念。狭义上，特指由这些观点和理念构成的学说或理论体系。生命神圣论的形成及发展的基础（二）对生命神圣论的历史评价1.生命神圣论的历史意义从道德的角度强化了医学的宗旨为医学伦理学其它基本理论的形成及发展奠定了思想基础2.传统生命神圣论的局限性传统生命神圣观缺乏成熟的理性基础传统生命神圣论过于抽象，具有模糊性和片面性二、生命质量论（一）概述生命质量论（lifequalitisism）是指，主张以人的体能和智能等自然素质的高低、优劣为依据来衡量生命存在对自身、他人和社会的意义及其自身神圣性，强调人的生命存在质量，从而给出相应对策的生命理论。生命质量主要是指人的生命的自然质量，是某一个体生命在生物学生命意义上具备作为人的基本要素。历史条件：医学科技的进步强烈的社会需求（二）生命质量的评价标准个体生物学、医学标准个体心理学、精神医学标准授权—社会承认标准QALY—DALY标准质量调整生命年（QualityAdjustedLifeYears，QALY）和伤残调整生命年（DisabilityAdjustedLifeYears，DALY）。三、生命价值论（一）概念生命价值论（theviewofvalue）是指，主张以个人生命对他人和社会及自我的意义大小为标准确认其质量以及神圣性，从而可以做出相应选择的生命理论。（二）意义首先，它使医学价值观更全面，更深刻，更合理。其次，它使生命理论更完善，更进步，更科学。再次，它为求解当代医德难题提供了全新的进路。第二节医德本位论人是万物的尺度。——普罗泰戈拉一、医学人本论（一）概述1.概念医学人本论（theviewofmedical-humanity）是指以人为本的理论在在医学领域中的具体体现，是关于在医学利益关系中以病人为本，即回答为什么应该将人的生命和健康放在第一位，为什么应该同情和关心病人、尊重病人的人格与权利的医学伦理学理论。2.医学人本论的历史发展医学人本论起源于医疗实践古代朴素的医学人本观念近代医学人道论现代医学人本论（二）核心内容关于医学服务中以病人为本与医院管理中以医务人员为本及其二者相互关系的原理。二、医学功利论（一）概述1.概念功利论也称功利主义（utilitarianism），是指主张利益是道德的基础，人具有趋利避害的本性，追求最大数人的最大幸福就是善，因而应以行为的效用（Utility）作为道德评价标准的伦理学理论。因此，又称效果论（Consequentialism）。代表人物：边沁、密尔分类功利论行为功利论规则功利论多元功利论一元功利论（二）评析关于功利论中的快乐标准关于功利论中的偏好论行为功利论的伦理难题规则功利论的伦理难题功利论在应用中须注意两种批评：效果难以定量和计算，也难以预测；有可能导致社会不公正，即有的学者所反对的“多数人对少数人的暴政”。三、医学公正论（一）概述公正论（Thetheoryofjustice）又称正义论，是指以自由主义修正功利论但并未完全超出功利论的伦理学理论。所以，也被称为新自由主义。从20后半期产生以来，公正论几乎一度取代了功利论的地位，成为欧美国家中最有影响力的思想理论。代表人物：罗尔斯（二）医学公正论1.概念医学公正论是指强调健康公益，主张合理地兼顾医疗卫生领域中的多元主体的健康利益、坚持医疗卫生资源分配的正义性、坚持医疗卫生服务公平性的医学伦理学理论。2.主要内容医学公正论强调医学事业的公益性医学公正论强调医疗卫生服务的公平性3.伦理简析第三节医德关系论有两种伟大的事物，我们越是经常、越是执著地思考它们，我们心中就越是充满永远新鲜、有增无已的赞叹和敬畏：我们头上灿烂星空，我们心中的道德法则。——康德一、医者义务论（一）概述1.概念义务论（Deontology），又称道义论，源自于希腊语，意思是关于“应该有”或“应当”的学说。义务论是关于责任、应当责任的理论，具体研究的是准则或规范，即社会和人们根据哪些标准来判断行为者的某个行为的是非以及行为者的道德责任。2.分类为义务论与规则义务论传统义务论与现代义务论（二）医者义务论基本观点医者义务论是以一定的医德规范的形式向医者提出职业要求并约束其行为的理论。它强调的是医者的“应当”，即对病人及于此相关的医德责任。1.是医学实践的客观要求与医者自我追求的统一2.是一个历史范畴3.医德义务具有区别于法律义务的不同特点（三）评析1.重要意义2.局限性三、医者美德论（一）美德论美德论，又称德行论或品德论，是指以人的品德、美德为中心，研究和探讨人应该具有什么样的品德或品格，道德高尚之人及其道德素质应该如何等问题所形成的伦理学理论。（二）医者美德论1.概念医者美德论是指，以医学品德、医学美德为中心，研究和探讨医务人员应该具有什么样的医学品德或品格，医德高尚的医者及其医德素质是什么样的，以及如何养成与提升等问题的医学伦理学基本理论。医者美德论是美德论在医学职业领域的具体体现。2.主要内容仁慈忠诚严谨正直3.伦理评析重要意义局限性四、病人权利论（一）概述1.概念病人权利论是指，在医学活动特别是在医患关系中，病人具有要求医方珍视自己的生命价值和质量、同情和关心自己、尊重自己的人格、维护自己的利益的医学伦理学理论。2.背景（二）我国病人权利论1.概述2.主要内容本章小结1.人的生命论：是关于医学实践中人的生命尤其是病人生命的地位、价值等的理论思考成果，其理论形态是生命神圣论，生命质量、价值论。2.医德本位论：是在关于医学实践中确定医学行为善恶性质之最终利益依据的理论思考成果，其理论形态是医学人本论、医学功利论、医学公正论。3.医德关系论：是关于医学实践中医患关系合理化的理论思考成果，其理论形态是医者义务论、医者美德论、病人权利论。人的生命论是理论源头，医德本位论是理论主体，医患关系论是理论拓展。三者相辅相成，协同帮助人们解读现实医德问题。学习思考题1.人的生命理论各有哪些主要论点、理论？2.医德本位论各有哪些主要观点、理论？3.医德关系论各有哪些主要观点、理论？4.美国一家药物公司打算对一种治疗骨质疏松症（针对绝经期后无骨折病史的骨质疏松症妇女患者）的新药进行二期临床实验。受试者随机分组服用安慰剂或实验药物3年。每年她们将接受全面检查，尤其是X线检查、癌症筛查和骨密度扫描。在实验期间，所有用药都免费提供。因为在中国很容易招募到大批的受试者，所以这个实验在中国进行。请分析此项研究有没有伦理问题？若要正确应对和解决上述伦理问题，则必须依据和遵循哪些医学伦理学理论？第四章医德基本原则与准则案例1：拒绝签字、胎妇双亡2007年11月21日,怀孕9个月的李某因呼吸困难,在同居男子肖某的陪同下赴北京某医院检查,医生检查发现孕妇及胎儿均生命垂危。由于肖某多次拒绝在手术单上签字,最终孕妇及体内胎儿不治身亡。案例2：医生签字、母子平安2008年1月11日，在浙江德清县人民医院，产妇周某大出血，生命垂危，需要切除子宫挽救生命，但患者丈夫拒绝签字同意手术。这家医院作出了与北京某医院不同的决定，由两名主治医生联合签字手术，产妇顺利产下一名男婴，母子平安。思考与探讨1.两个案例情境相似而病人的最终结局却不同，你更赞成哪个案例中医生的做法，为什么？2.在医疗活动中，伦理准则间发生冲突时该如何平衡？3.案例中还涉及到医德规范与医学法规之间的冲突，该如何处理两者的关系？

第一节医德规范体系道德常常能填补智慧的缺陷，而智慧却永远填补不了道德的缺陷。——但丁一、医德规范体系的概念医德规范体系(thesystemofmedicalmorality)：是指由所有医德要求按照一定的逻辑关系共同组成的医学职业行为规范系统。规范就是规矩、标准，即角色要求。医德规范就是医者角色的道德要求。医德规范从维护医德主体和客体的利益出发，确定相应的义务、责任，集中体现医德的本质属性，是医德的主要内容与核心机制。医德规范体系的构成医德原则：最高层次医德准则：中间层次医德范畴：最低层次三、医德规范体系的意义（一）处于医学伦理学体系的主体地位（二）具有指导医德实践的重要作用为医务人员提供行为准则，提升其职业精神维护医疗关系中各方面的利益提高医疗行业的社会信誉第二节医德基本原则医人不得侍己所长，专心经略财物，但作救苦之心。——孙思邈一、医德基本原则的概念医德基本原则(principlesofmedicalmorality)：医德规范体系中居统帅和主导地位的最高规范，简称为医德原则。它是某一医学发展阶段及特定社会背景之中的医德基本精神的集中反映，是医德规范体系的构建基础和直接根据，是调节各种医德关系必须遵循的最高要求。二、我国当代医德原则（一）我国当代医德原则概述社会主义医学人道主义：救死扶伤防病治病实行社会主义人道主义全心全意为人民服务（二）我国当代医德原则简析防病治病，救死扶伤：宏观层面指明了医学服务必须承担完整的医德责任实行社会主义人道主义：救死扶伤是临床医学服务的首要道德职责全心全意为人民身心健康服务：是社会主义医德基本原则的最高要求，也是社会主义医学道德的核心内容欧美生命伦理原则尊重原则不伤害原则有利原则公正原则比彻姆（TL.Beauchamp）和查尔瑞斯(JF.Childress):《生物医学伦理学原则》（PrinciplesofBiomedicalEthics）(一)尊重与自主原则含义狭义：是指医务人员尊重病人及其家属的人格和尊严。广义：对病人自主性的尊重。内容尊重病人的生命和生命价值尊重病人的人格尊重病人的隐私权尊重病人的自主权（二）不伤害原则1.含义：在医务人员的整个医疗行为中，无论动机还是结果，均应避免对病人造成伤害。2.医疗伤害的的种类依据伤害与医方主观意志及其责任有意伤害与无意伤害可知伤害与不可知伤害可控伤害与不可控伤害3.不伤害原则的相对性双重效应(doubleeffect)指某一诊治行为既有预期的积极效果，也伴有非预期的消极效果。必须完全满足以下条件：医者的动机、目的必须明确指向和追求积极效应，即动机、目的性质为善行为总效果表明受益者从积极效应中得到的好处必须明显大于消极效应诊治手段确属必需且经筛选确为最优4．不伤害原则的伦理要求培养为病人健康和利益着想的动机和意向，杜绝有意和责任伤害；尽力提供最佳的诊治、护理手段，防范无意但却可知的伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度；对有危险或有伤害的医护措施进行评价，选择利益大于危险或伤害的措施等。（三）有利原则1.概念有利原则，也被称为行善原则，是把有利于病人健康放在第一位并切实为其谋利益的伦理原则。有利，就是医务人员为病人做善事。基本精神：做好事，不做坏事，制止坏事，扬善抑恶。两个层次：低层次原则是不伤害病人高层次原则是为病人谋利益2.有利原则的主要要求树立全面的利益观，真诚关心病人的以生命和健康为核心的客观利益和主观利益；提供最优化服务，努力使病人受益；努力预防或减少难以避免的伤害；对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策；坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会健康公益有机统一起来。（四）公正原则1.概念是指以形式公正与内容公正的有机统一为依据分配和实现医疗和健康利益的伦理原则，即具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的病人应得到同样的医疗待遇，反之，不同的病人则分别享受有差别的医疗待遇。强调：在基本医疗保健需求上保证公正的绝对性，即应人人同样享有；在特殊医疗保健需求上保证公正的相对性，即只有具备同样条件的病人，才会得到同样的满足。2.公正原则的伦理依据病人与医师在社会地位、人格尊严上是平等的；病人虽有千差万别，但人人享有平等的生命健康权和医疗保健权；病人处于医患交往双方中的弱势地位，理应得到医学所给予的公平、正义的关怀。3.公正原则的伦理要求公正地分配医疗卫生资源；公正地保障诊治质量和服务态度；公正地处理医患纠纷、医护差错事故，坚持实事求是，合理兼顾各方利益。以公平优先、兼顾效率为基本原则，优化配置和合理利用医疗卫生资源。四、医德基本原则的应用1.原则之间的冲突有利原则与不伤害原则间的冲突有利原则与尊重原则的冲突有利、不伤害、尊重三个原则与公正原则的冲突2.原则的主次序列：有利（行善）原则放在优先地位予以考虑，尊重（自主）原则、不伤害原则和公正原则。第三节医德基本准则离娄之明，公输子之巧，不以规矩，不能成方圆：师旷之聪，不以六律，不能正五音；尧舜之道，不以仁政，不能平治天下。——《孟子∙离娄上》一、医德基本准则概述（一）医德基本准则（medicalmoralitycode）是指构成医德规范体系主体部分的具体医德规范，也可简称为医德准则。它是依据一定的医德理论和原则制定，医务人员在具体、典型的医学情境中应该遵循的职业行为准则，是用以调整医学实践中各种具体人际关系、直接评价医学行为善恶的主要尺度。（二）构成哪些应该做、哪些不应该做“戒律”、“宣言”、“誓言”、“法典”、“守则”等（三）医德基本准则的作用是医德规范体系中的构成主体是进行医德评价的直接尺度是实施医院管理的重要依据是养成医学伦理素质的关键环节二、医德基本准则析要（一）我国权威文献举要《医疗机构从业人员行为规范》《中国医学生誓词》《临床医师公约》（二）国外医德文献举要《希波克拉底誓言》《日内瓦宣言》《新世纪医学职业精神：医师宣言》医学生誓词健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国的医药卫生事业的发展和人类的身心健康奋斗终生。临床医师公约一、全心全意为人民健康服务，为我国社会主义医疗卫生事业服务；二、医术上精益求精，团结协作，保证医疗质量，努力进取创新；三、维护严肃、严格、严密的医德医风，廉洁行医，抵制一切不正之风；四、提倡敬业尊师，积极扶植后学，努力提高临床服务艺术；五、积极展卫生科普工作，提高群众防治疾病知识和自我保健意识。（三）医德基本准则析要1.以人为本，救死扶伤2.严谨求实，精益求精3.平等交往，一视同仁4.举止端庄，语言文明5.廉洁行医，遵纪守法6.诚实守信，保守医密7.互尊互学，团结协作8.乐于奉献，热心公益三、医德基本准则的实现（一）处理好医德准则与技术规范的关系践行医德准则离不开医学技术规范践行医德准则需要超越医学技术规范在依赖与超越医学技术规范的实践中实现医德准则，最终取决于医务人员高超的职业综合素质（二）处理好医德准则与医学法规的关系（三）处理好普适准则与医德情境的关系本章小结重点：我国当代医德原则、欧美生命伦理原则、医德基本准则难点：原则的冲突与解决、对技术规范的依赖与超越、对医学法律规范的遵循与提升、对医德情境的分析与抉择要求：掌握医德基本原则、基本准则熟悉基本原则的应用、基本准则的实现了解医德规范体系的构成及意义，医德基本原则、准则的概念及作用学习思考题1.结合医疗实践分析医德规范体系的作用。2.试述我国医德基本原则、准则的主要内容。3.在实现医德基本准则的实践中应注意解决哪些问题？4.欧美生命伦理“四原则“的冲突表现在哪些方面？应该如何化解？第五章医德基本范畴案例1：生命垂危的患儿一对农村夫妇抱着白喉病患儿来院求治，患儿因呼吸困难，医生决定马上做气管切开，但患儿父母坚决不同意。这时患儿呼吸困难，面部紫绀，生命垂危。医生反复解释劝导，患儿父母拒绝手术签字，不同意气管切开。第一节医德基本范畴概述有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。——特鲁多一、医德基本范畴的概念医德范畴：是一般道德范畴与医学实践相结合的产物，是一般道德范畴在医学职业中的具体应用，也是对医德实践的概括和总结。二、医德基本范畴的特点(一)抽象性(二)常用性(三)内在性(四)基础性三、医德基本范畴的作用(一)医德原则及医德规范体系得以确立的必要前提（二）医德原则、医德准则发挥作用的必要条件（三）实现医德调节功能的根本途径（四）人类医德认识发展阶段的标志第二节医德基本范畴析要权利（Right）是指行为主体所拥有的权益。医德权利主要包括病人权利与医者权利。一、权利与义务二、情感与理智三、审慎与胆识四、良心与荣誉第三节突出伦理问题求解一、权利义务实践中的伦理冲突（一）冲突的界定（二)权利与义务的冲突1.病人权利与医务人员义务的冲突2.病人义务与医务人员权利的冲突（三）权利与权利的冲突1.病人权利与医务人员权利的冲突2.病人自身不同权利的冲突3.医务人员自身不同权利的冲突4.病人与病人的权利冲突5.病人与其家属的权利冲突（四）医务人员自身义务的冲突二、伦理冲突的化解（一)走出片面的认识误区（二)树立正确的价值导向（三)遵循化解冲突的准则1.根本权益优先准则2.价值合理优化准则3.变通性操作准则4.规范与智慧并重准则（四）坚守医学职业的良知本章小结重点：医德范畴的定位、医德准则与范畴的区别难点：医务人员面临的伦理难题、道德权利、义务与法律权利义务的联系和区别要求：掌握医德范畴、医德准则准则熟悉基本准则的应用、基本准则的实现了解审慎、胆识、情感、理智、良心、荣誉及其对提高医务人员道德素养的作用学习思考题1.医德范畴与医德原则、医德准则有何区别？如何看待医德范畴的独特地位和作用？2.医务人员和病人分别有哪些道德权利和义务？道德权利和义务与法律权利和义务有何区别？3.如何看待审慎、胆识、情感、理智、良心、荣誉及其对提高医务人员医学伦理素养的作用？4.结合本章内容，谈谈医务人员当前面临的主要伦理难题。对此，您有何看法和求解之策？5.李某，女，20岁，因子宫出血过多住院，主诉子宫出血与月经有关，且以前发生过几次。她又到心理科就诊，心理医生作了绝对保密的承诺后，她说出自己因未婚先孕擅服流产药物造成出血不止。对此，心理医生若信守保密承诺，不利于妇科医生了解真实病情及时诊断治疗；而向妇科医生泄密，则违背患者意愿，会给患者造成不良心理刺激。心理医生应当如何处理此事？第六章医患关系伦理案例：“八毛门”事件第一节医患关系概述医，仁术也。仁人君子，必笃于情。一、医学关系中的医患关系（一）概念医患关系（doctor-patientrelationship）是指医方与患方在医疗实践活动中基于病人健康利益所构成的一种医学人际关系。（二）内容1.技术关系2.非技术关系道德关系经济关系价值关系法律关系（三）医患关系的性质信托关系契约关系医患双方目的的共同性（四）医患关系的特征医患双方信息的不对称性医患双方利益的一致性二、医患关系的古今变迁（一）古代医患关系及其特点1.直接性2.稳定性3.全面性（二）近现代医患关系及其特点1.医患关系物化2.医患关系分解3.病人与疾病分离三、现代医患关系的发展趋势（一）医患关系经济化（二）医患关系民主化（三）医患关系法制化（四）医患关系人文化第二节医患关系模式伦理业医者，活人之心不可无，而自私之心不可有。一、医患关系模式概述（一）概念医患关系模式（doctor-patientrelationshipmodel）是指在医疗卫生活动中形成的描述和概括医患关系的标准样式。医患关系模式是医学模式在人际关系中的具体体现。（二）医学模式与医患关系1.神灵主义医学模式与医患关系2.自然哲学医学模式与医患关系3.机械论与生物医学模式与医患关系4.生物-心理-社会医学模式与医患关系二、国外研究成果（一）萨斯—荷伦德模式模式医生角色病人角色临床应用对象模式原型主动-被动主动命令被动服从难以表述自己主观意见的病人，如麻醉、严重外伤昏迷病人等父母-婴儿指导-合作指导诊疗配合诊疗急性感染期病人父母-儿童共同参与帮助病人主动参与诊疗慢性疾病病人和心理疾病病人成人-成人（二）维奇模式1.纯技术模式2.权威模式3.合作模式4.契约模式（三）布朗斯坦模式1.传统模式2.人道模式（四）萨奇曼模式三、医患关系模式伦理（一）医患认识互动1.医患认知互动2.医患情感互动3.医患意志互动（二）医患行为互动第三节和谐医患关系伦理医本仁术，医学是一门以心灵温暖心灵的科学，医生之于病人，其首要不在于手术做的如何流光溢彩，而在于如何向病人奉献天使般的温情。——吴孟超一、和谐医患关系伦理概述（一）和谐医患关系与伦理1.概念和谐医患关系（Harmoniousrelationshipofdoctor-patient）是指医患双方基于互相理解、尊重、信任而形成的积极配合、共同战胜疾病的融洽关系，尤其是当遇到矛盾与纠纷时，能以理性、合法的方式化解利益冲突，以防止出现对立的关系。2.和谐医患关系与伦理（二）医患关系的现状1.医患关系逐步走向和谐2.医患不和谐现象不容忽视（三）构建和谐医患关系的意义1.有利于促进病人身心健康2.有利于推进医德建设3.有助于推进医学事业发展二、医患不和谐的伦理解读（一）社会方面的因素1.政府对医疗卫生投入不足2.医疗卫生资源配置不合理（二）医院管理方面的因素1.医院管理工作目标出现偏差2.医院缺乏有效的管理、监督和处理制度（三）医务人员方面的因素院管理方面的因素1.部分医务人员医德滑坡2.医患之间沟通不畅（四）病人方面的因素1.病人期望值过高2.病人不当维权三、医患和谐的伦理诉求（一）完善和谐医患关系的制度设计1.彰显医疗卫生服务公益2.健全全民医疗保障体系3.加强卫生立法和执法建设（二）完善和谐医患关系的医院规章（三）强化医师职业伦理精神1.重申医学目的，培育医患共情2.重铸职业诚信，强化互信纽带3.强调爱岗敬业，提升医者美德4.强调团结协作，坚持共同提高本章小结重点：医患关系的基本内涵、当前医患关系紧张的根本原因难点：医患关系的模式、构建和谐医患关系的条件要求：掌握医患关系的基本含义熟悉医患关系的不同模式及其区别和联系了解和谐医患关系的发展方向学习思考题1.简述萨斯、荷伦德模式的内容及特点。2.简述医患不和谐现象的主要表现。3.面对当前紧张的医患关系，网上一篇热帖《医生自我保护必读31条真话》提出了诸如“门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，……扩展入院常规检查，以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致病人认为‘住院期间因医疗错误所至’。……检查应多做，尽量让病人做决定。勿向病人及家属过多解释病情，告知其病名及严重程度即可……记住病人不是父母，也不是朋友，因为朋友和父母不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席上的人，所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告，那么，你就能最大限度避免医疗纠纷的发生”等与病人沟通时应谨记的31条措施。结合本章所学内容，请谈谈你对“31条”所开出的诊治医患不和谐的“处方”有什么看法，并联系实际阐述你对构建和谐医患关系的伦理对策及其依据。第七章预防医学伦理案例1：寻找“首例非典报告病人”思考与探讨1.在本案例中，应该如何评价他们各自的行为？2.作为不同的行为主体，他们在疾病预防过程中各应承担什么样的道德责任、履行什么样的道德义务？

第一节预防医学伦理一、预防医学概述（一）预防医学的概念（preventionmedicine）预防医学是医学的一门应用学科，它以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、失能和早逝。其工作模式是“环境—人群—健康”。预防医学的内容包括医学统计学、流行病学、环境医学、社会医学、行为科学与健康促进、卫生管理学，以及在临床医学中运用三级预防措施。预防医学的发展预防医学的萌芽在公元前就已经产生。预防医学发展至今大致经历了两次变革：第一次是在19世纪的下半叶到20世纪的上半叶，主要对象是防治急慢性传染病和寄生虫病。从20世纪下半叶开始，预防医学又进行了以保护环境和减少心血管病、肿瘤、意外伤亡等主要死因为对象的第二次变革。(三）三级预防策略1.第一级预防（primaryprevention）又称病因预防。在第一级预防中，如果在疾病因子进入环境之前就采取预防性措施，则称为根本性预防（primordialprevention）。它是从全球性预防战略和各国政府策略及政策角度考虑，建立和健全社会、经济、文化等方面的措施。2.第二级预防（secondaryprevention）在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防工作，以控制疾病的发展和恶化。达到“三早”的根本办法是宣传，提高医务人员诊断水平和建立社会性高灵敏而可靠的疾病监测系统。3.第三级预防（tertiaryprevention）对病人，采取及时、有效的治疗措施，防止其病情恶化，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残疾者，主要促使功能恢复、心理康复，进行家庭护理指导，使病人尽量恢复生活和劳动能力，能参加社会活动并延长寿命。预防医学工作的特点公益性与福利性超前性与迟效性社会性与全球性复杂性与艰巨性预防医师的伦理准则贯彻“预防为主”的思想，树立“大卫生观”对社会负责，坚持原则，秉公执法合理兼顾个体人权和公众权益树立崇高的献身精神第二节公共卫生伦理一、概述（一）公共卫生的概念（publichealth）公共卫生（是预防疾病、延长人寿命和促进人的身心健康的一门科学。公共卫生又称公共健康，概念的提出针对传统注重个体健康而言。从内涵上看，公共卫生包括静态与动态两个层面。静态是指其工作目标以及围绕实现工作目标而建立的制度、组织、文化等。动态是指实现与维持目标处于稳定状态的工作过程，包括现状评价、问题分析、政策制定与发展、保障措施的实施等。（二）公共卫生工作的道德特点道德目标的超前性道德目标的社会性道德目标评估的滞后性二、国外研究成果（一）公共卫生的含义和特点1.公共卫生的含义2.公共卫生的特点（二）公共卫生伦理1.公共卫生伦理学2.公共卫生伦理原则三、我国伦理准则（一）效用准则（二）公正准则1.分配公正2.程序公正3.回报公正（三）尊重准则（四）互助准则第三节疾病防控伦理一、疾病防控伦理概述（一）疾病的概念疾病（disease）是指个体内环境稳定的破坏以及机体同外环境的失调，表现为一定层次、一定部位的结构损伤、代谢紊乱、功能障碍；或者说，疾病是机体在一定的病因作用下，一定部位、一定层次的结构、代谢、功能发生异常变化的生命活动过程。（二）疾病的伦理关涉二、疾病管理伦理（一）慢性非传染疾病防控伦理1.全面贯彻实行三级预防理念与措施2.强化对病人及其家属的知识教育与行为指导3.关注慢性病病人的心理健康，提供足够的社会支持（二）传染病控伦理1.严格执行隔离消毒措施和各项操作规程2.坚持预防为主的积极防疫思想3.尊重传染病病人的人格和权利4.遵守国家法律规定，及时收集与上报疫情（三）职业病控伦理1.始终坚持“预防为主，防治结合”的工作理念2.始终坚持“深入一线，监督指导”的工作方式（四）地方病控伦理吃苦耐劳的工作精神强化知识教育、技术指导和行为训练加强公共卫生体制与制度建设三、健康教育伦理（一）健康的概念世界卫生组织在1948年就明确提出：“所谓健康不是单纯地指身体无病或不衰弱，而是不可分割地把肉体的、精神的和社会各方面的都包含在内，亦即是指一个完美的状态”。1978年9月，世界初级卫生保健会议上所发表的《阿拉木图宣言》重申：“健康不仅是疾病与体弱的匿迹，而且是身心健康、社会幸福的完善状态”。1989年，世界卫生组织又一次深化了健康的概念，给出了健康新定义：“健康不仅是没有疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康”。（二）健康教育（healtheducation）是指，为促使人们自愿地改变不良生活方式和损害健康的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康和提高生活质量，而有计划、有组织、有系统地实施的教育活动。（三）健康教育的伦理准则1.积极主动，耐心细致2.言传身教，为人表率四、生态保护伦理（一）生态伦理学生态伦理学是以生态学为科学基础、以生态哲学为价值论基础的应用伦理学，是有关人与自然统一的整体主义的道德哲学。生态伦理学的基本问题是人与自然的关系问题。它把世界看作是有机统一整体，即“人—社会—自然”复合生态系统。（二）西方生态伦理学的主要派别人类中心主义生物中心主义生态中心主义（三）人类对自然的道德责任1.人和自然和谐相处2.人与万物共尊3.注重生态环境和自然资源开发、利用的代际公平4.人类合理节制自己的需求5.保持生态环境的可持续发展本章小结重点：公共卫生的概念、特点和伦理原则难点：疾病防控、管理伦理要求：掌握：公共卫生的概念、特点和伦理原则；疾病防控、管理伦理；健康教育伦理。熟悉：预防医学的概念、发展、和工作特点。了解：生态保护伦理。学习思考题1.请简述预防医师的伦理准则。2.请简述我国的公共卫生伦理基本准则。3.人类对自然界有哪些道德责任？4.1987年12月，21岁的金伯丽·伯格利丝让一名牙医戴维·阿瑟为她取出了两颗臼牙。15个月之后，她的咽喉剧痛，扁桃体溃烂，口腔真菌感染，嘴上长出鹅口疮——常见的艾滋病毒感染首发症状。1990年，金伯丽查出艾滋病毒阳性，疾病控制中心开始查找她的感染源，得出的结论可能是她的牙医感染了她。阿瑟医生是一名同性恋者，当他测出自己艾滋病毒阳性时，曾与美国的牙医全国协会联系，询问是否继续从医。得到的答复是，只要操作过程安全，他可以继续从医，他断言他做到了这一点。然而，在对他此前的病人进行艾滋病毒检测时，发现6例呈阳性。试讨论：在传染病预防过程中，个人、社会、政府各应负有什么样的道德责任？第八章临床常规诊治伦理案例1-1：“抢救与放弃”病人，男，78岁。因与家人争吵而突然昏迷，被迅速送至某医院急诊。经医生检查仅有不规则的微弱心跳，瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝或消失，血压200／150mmHg，大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑出血、卒中昏迷。经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困难，各种反射几乎消失。面对病人，是否继续抢救，医护人员和家属有不同看法和意见：医生A说：“只要病人有一口气就要尽职尽责，履行人道主义的义务。”医生B说：“病情这么重，又是高龄，抢救仅是对家属的安慰。”医生C说：“即使抢救过来，生活也不能自理，对家属和社会都是一个沉重的负担。案例1-2：“抢救与放弃”但是，病人长女说：“老人苦了大半辈子，好不容易才有几年的好日子，若能抢救成功再过上几年好日子，作儿女的也是个安慰。”表示不惜一切代价地抢救，尽到孝心。儿子说：“有希望抢救过来固然很好，如果确实没有希望，也不必不惜一切代价地抢救。”并对医护人员抢救工作是否尽职尽责提出一些疑义。思考与探讨1.在医疗决策中，是以医务人员的意见为主还是以病人或家属的意见为主？2.当病人家属间的意见不一致时，医生该怎么办？3.在临床治疗中，应遵循哪些伦理准则？

第一节一般诊治伦理一、诊治概述诊治是临床医学服务的两个关键环节。医生遵循诊治伦理的意义在于：转变服务理念，适应新的医学模式；最大限度发挥诊疗技术的作用，避免或减少医疗差错事故；防范或减少医疗纠纷，改善医患关系；激励医务人员献身医学事业、推进医学科学进步与发展。（一）诊治基本要求既要关注疾病，又要关心病人既要发挥医务人员的主导性，又要调动病人的主体性既要维护病人利益，又要兼顾社会公益既要开展躯体疾病服务，又要开展心理和社会服务（二）临床首诊负责制在临床诊治中实行的首诊负责制，要求医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查，并做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的病人应及时治疗。首诊负责、不得拒诊诊疗范围内的病人已经确定为法律责任。二、诊断伦理（一）及时诊断准则（二）准确诊断准则1.树立科学的诊断目的2.积极利用现实条件3.严肃认真地做出判断三、治疗伦理（一）有效准则学习和掌握科学的治疗手段认真实施有效治疗实事求是地判断治疗效果（二）择优准则选择适当的治疗目标降低病人所付出的代价（三）自主准则为病人的自主选择提供充分条件正确对待病人的拒绝拒绝病人的不合理要求第二节特殊诊治伦理一、手术诊治伦理（一）手术前的伦理要求确定手术治疗的充分性和必要性保证病人的知情同意权认真做好术前准备（二）手术中的伦理要求严密观察，处理得当认真操作，一丝不苟互相支持，团结协作（三）手术后的伦理要求严密观察病人的病情努力解除的不适二、康复诊治伦理（一）康复诊治概述（二）康复诊治的伦理要求1．坚持生命神圣的伦理理念2．坚持道义与自主的合理统一3．坚持严谨细致的工作态度4．坚持心理与生理并重的目标三、心理诊治伦理（一）心理诊治概述1．心理诊治的概念2．心理诊治的发展（二）心理诊治的伦理要求保密尊重专业真诚第三节特殊科室伦理一、急诊科伦理（一）急诊病人的特点1．突发性强，人群密集2．病况复杂，抢救困难3．病情危重，易发纠纷（二）急诊科的伦理要求1．分秒必争，全力以赴2．常备不懈，沉着冷静3．集思广益，团结协作4．优化技能，强化功底5．人性服务，呵护心灵6．胆大心细，坚守慎独二、口腔科伦理（一）口腔科工作概述口腔科针对的是口腔及牙齿，通常以门诊治疗为主，药物治疗为辅。每位病人的门诊时间较长，许多候诊病人不能快速得到治疗。同时，口腔诊治往往不能一次性完成，多数需要复诊。口腔科的诊治一般都会接触到血液和唾液，若消毒不彻底，操作不规范，容易引起交叉感染。现今，人们关注口腔科不只是关注疾病，牙齿的美容修复得到了越来越多人的青睐。于是，口腔科病人增加，工作量也越来越大。（二）口腔科的伦理要求夯实专业技能，切实关心病人严守规章制度，预防交叉感染普及防护知识，关注口腔健康公正分配资源，真诚对待病人三、影像科伦理（一）影像科工作概述精湛的影像技术使得人们对疾病的诊断更为方便、快捷，避免了以往侵入式诊疗的痛苦。但影像技术的使用也会对人的身体造成一定的损害，存在安全隐患。影像设备精密，是医院固定资产的主要成分，需要专业人员的操作与维护；费用较高，是导致看病贵的原因之一；先进的设备拉开了医患之间的距离，弱化了情感交流，去影像科检查的病人常常只有自己在场，面对冰冷的机器会比较紧张与不安。（二）影像科的伦理要求高度负责，避免漏查错查加强仪器维护，优化使用效果尊重病人人格，注重医患沟通四、麻醉科伦理（一）麻醉科工作概述麻醉是进行手术的前提，通常具有风险并伴有一定易损性。由于信息的不对称，病人易发焦虑和恐惧。病人对麻醉和手术都缺乏了解，麻醉过程的疼痛和风险会使得病人内心不安、焦躁，影响麻醉和手术进行。（二）麻醉科的伦理要求术前：全面查看病人、优化方案，亲切交谈、知情同意术中：检查各项检测仪器，密切关注生命体征术后：监测生命体征、帮助术后恢复，关怀体贴、心理疏导五、营养科伦理（一）营养科的工作特点营养科是医技科室之一，协助临床科室诊治病人，被称“第二药房”。营养技师具有很强的综合性。营养技师既要具备基础的医学知识，又要有相关专业技能。（二）营养科的伦理要求1．充分做好协调沟通，科学合理制定膳食2．进一步研究学习，提高营养疗效本章小结重点：临床诊断的伦理准则难点：特殊科室的特点及医德要求要求：掌握临床诊断、治疗的伦理准则；熟悉特殊诊治、康复诊治及心理诊治中的医德要求；了解急诊科、口腔科、影像科、麻醉科、营养科的特点及医德要求。学习思考题1．在临床诊治中，贯彻首诊负责制的伦理意义是什么？2．在临床诊断中，如何贯彻及时与准确伦理准则？3．如何理解临床治疗中的有效、择优和自主伦理准则？4.在手术、康复、心理诊治中，应分别遵循哪些特殊的伦理要求？5．简述急诊科、口腔科、影像科、麻醉科、营养科的伦理要求。6.病人李××，女，17岁。某日晚，急性发病，昏迷、高热、抽搐、白血细胞总数明显增加，住进某医院抢救室。医生诊断为“癫痫大发作”，并判断她的生命难以延续24小时，其父母心急如焚。坐在病床前近一个小时不见医生和护士，此时病人已被插管和输氧并输液（5%葡萄糖）。家属见情况一直未见好转并有加重的趋势，遂到医生办公室，但没有找到医生，来到护士站才看到主治医师正在和护士闲谈。家属请求医生能否请有关专家或上一级医生给予进一步会诊，并适当调整治疗方案。此时医生斜着身子，俯案答道：“她是癫痫，很危重，我们已经采取了各种措施，回去为病人做好后事准备吧。”家属更加焦虑，又向医生提出请求说：“您能否再根据病历把诊断和治疗情况给我们介绍得详细一些？”值班医生说：“这里有很多医学专业知识，说了你也听不懂。”随后主治医生仅简单观察了一下病人病情便回到休息室，未再作其他任何处置。第二天凌晨，病人离开人世，家属悲痛不已，情绪失控，指责医生对病人不负责任，并欲提起诉讼。（1）分析其中医患冲突发生的原因。（2）此案例中的医生违背了哪些临床伦理准则？第九章临床典型问题伦理案例1临床实践教学的困惑2006年1月，北京大学医学教授、北京大学第一医院心血管研究所研究员熊卓为在该院骨科住院治疗腰疼，术后发生了并发症，因抢救无效而死亡。熊卓为的丈夫王建国和律师在调查的过程中发现：抢救造成了死者心脏和肝脏的致命性损伤，当时负责观察、诊疗、抢救的三名医生均是北大医学院的在校学生，在实习期间并不具备行医资质。王建国认为三名学生属“非法行医”，遂将北京大学第一医院一纸诉状告上法庭。2009年7月1日，法院一审判决，北大第一医院的诊疗与熊卓为的死亡有因果关系……思考与探讨临床实习学生究竟扮演什么样的角色？其权利义务应该是怎样的？病人进了教学医院，医方究竟应该怎样处理病人配合临床实习的问题？第一节临床实习与伦理一、临床实习概述（一）临床实习的意义1．医学生培养职业技能的关键环节：医学是一门经验科学、实践科学，临床实习就是把医学理论与临床实践相结合的过程。2．医学生养成医学伦理素质的关键环节：在临床实习的过程中，医学生会接触许多经验丰富的带教教师，其中不乏医术精湛、医德高尚的医学大家。（二）临床实习的特点病例选择的机会性实践教学任务的复杂性权利之间的矛盾性（三）临床实习中的常见问题法律法规欠完善医患沟通欠通畅实习学生欠自觉二、临床实习学生的伦理角色临床实习伦理的概念临床实习学生的伦理角色“准医师”的伦理角色定位三、临床实习的伦理要求（一）提高医德认识（二）提升业务水平（三）培养敬业精神第二节自我保护与伦理一、自我保护性医疗概述（一）自我保护性医疗的概念（二）自我保护性医疗产生的背景1．国外自我保护性医疗产生的背景2．我国自我保护性医疗产生的背景二、过度自我保护医疗的防范（一）过度自我保护医疗概述1．过度自我保护医疗的特征与表现形式过度自我保护性医疗具有四个特征:①非必要性②隐匿性③伤害性④可诉性过度自我保护性医疗通常表现在三个方面:①医疗检查方面②治疗方面③医疗保健方面2．过度自我保护医疗产生的原因（1）医方原因：①医学技术的局限性②解决纠纷的复杂化。患方原因：①病人对医生的信任度降低②病人法律维权意识的提高。管理部门的原因：①医疗机构风险管理的不合理性②医疗保险机构配套制度欠缺。过度自我保护医疗的危害损害病人经济利益，造成医疗资源浪费加大医疗风险几率，损害病人健康利益损害医患信任，恶化医患关系破坏医疗创新机制，阻碍医学科学发展（二）过度自我保护医疗的防范1.就业环境的建设完善医疗服务立法完善医疗保险机制改善社会舆论氛围2.职业伦理素质的提升保护职业伦理素质的提升主要依靠加强医德教育的途径来完成。提高医务人员职业素质：业务素质，人文素质尤其是医学伦理素质。第三节医患沟通与伦理一、医患沟通概述（一）医患沟通的概念所谓医患沟通，是指人类在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕疾病的预防、诊断、治疗、康复等相关问题，以医方为主导，通过各种有效的全方位信息的多途径交流，科学地指引病人及其家属进行治疗方案的认定及其配合治疗，使医患双方形成理解、达成共识并建立信任合作关系，最终达到祛除疾患、维护身心健康、促进医学发展和社会进步、百姓幸福的目的的过程。（二）医患沟通的伦理意义实践“人是目的”的伦理价值发挥道德情感的传递作用推动人道主义精神的发展促进医患双方道德境界的提升伦理在医患沟通中的作用1．奠定医患沟通的思想基础2．营造医患沟通的良好氛围3．提供医患沟通的行为准则（四）医患沟通问题的伦理考量沟通缺失，医患之间失去彼此信任的纽带沟通简单，病人的知情同意权得不到实现沟通不畅，导致病人对健康期望值过高二、医患沟通的伦理准则尊重有利公正诚信文明三、医患沟通的伦理目标（一）注重心理治疗效果1．洞察病人心理，改善病人心态2．从心身两个方面综合看待病人（二）增进医患相互信任取得双方共识增进相互信任（三）体现人文关怀理念完善医院亲情化服务方式传递对病人权利的尊重本章小结重点：临床实习学生的伦理角色；自我保护性医疗的概念、过度自我保护医疗的的防范；医患沟通的伦理准则、目标。难点：过度自我保护性医疗的防范要求：掌握实习学生的伦理角色；自我保护性医疗的概念、过度自我保护医疗的的防范；医患沟通的伦理准则、目标熟悉医患沟通的概念、意义。了解临床实习的意义。学习思考题１.应该怎样理解“准医师”的伦理角色？２.怎样区别自我保护性医疗行为的正当与过度？３.医患沟通具有哪些伦理意义？应该遵循的伦理准则是什么？４.居十日，扁鹊望恒侯而还走。恒侯故使人问之，扁鹊曰：‘……在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是无以请也。’居五日，恒体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣。仔细阅读案例，试分析扁鹊对于蔡桓公患重病“不治而走”的行为是否符合自我保护性医疗行为？产生这种行为的原因是什么？你认为在医疗服务的过程中过度自我保护性医疗会带来哪些后果？第十章生殖伦理案例1：“化学阉割”合乎伦理么？朴某，韩国人，1984年强暴未满10岁女童未遂被捕。出狱后，于1991年和1998年因性侵儿童再分别获刑。2002年，朴某出狱两个月内又因性侵未满10岁儿童被捕，将于2012年7月刑满释放。2012年5月21日，韩国法务部决定对娈童癖惯犯朴某实施韩国的首次“化学阉割”，预计历时3年。案例2：谁是母亲？1987年1月，美国新泽西州发生了一起代孕母亲违约案件。原告威廉·斯特恩（WilliamStern）是一位生化专家，40岁。他的夫人伊丽莎白·斯特恩（ElizabethStern）是一名儿科学教授，41岁，患有多发性动脉硬化症，一旦怀孕会使病情加重。于是，经纽约不孕不育症中心介绍，请玛丽·贝丝·怀特黑德（MaryBethWhitehead）作代孕。孩子出生后，十分可爱，怀特黑德怀着强烈的母爱冲动，不愿与“亲生骨肉”分离。斯特恩夫妇状告怀特黑德非法占有自己的女儿。第一节计划生育理论我的脏腑是你所造的，在我母腹中你塑造了我，我要称谢你，因为我的受造奇妙可畏，你的作为奇妙，这是我深深知道的。《圣经》一、计划生育概述（一）计划生育的概念计划生育是指有计划地控制生育的时机、数量、密度等来生育子女。生育控制（birthcontrol）家庭计划（familyplanning）（二）计划生育的历史与现实（三）计划生育的伦理辩护及其完善二、医学手段及其伦理（一）避孕及其伦理（二）人工流产及其伦理（三）绝育及其伦理三、医者的道德责任（一）树立科学的生育观和人口观（二）遵守和执行法律政策（三）提供优质技术服务（四）贯彻知情同意准则第二节优生优育伦理一、优生概述（一）概念：是指通过医学手段改良人的遗传素质、提高人们的体力和智力水平的生育控制。（二）优生的伦理价值1．有利于提高人口身体素质2．有利于节约有限的社会资源3．有利于家庭幸福（三）优生的伦理诘问1．优生给人类带来的不一定是好处2．优生政策是否是对个人生育权利的过度干预3．优生政策曾经给人类带来灾难二、消极优生（一）消极优生的主要措施1．结婚管理2．生育控制3．生育保健（二）消极优生中的伦理问题1．遗传咨询2．产前诊断三、积极优生伦理（一）积极优生的医学措施1．通过生殖技术进行积极优生2．通过基因增强进行积极优生（二）积极优生中的伦理问题1．积极优生是否可能？2．积极优生是否应该？第三节辅助生殖伦理

一、辅助生殖概述（一）生殖技术（ReproductiveTechnology）是替代人类自然生殖过程某一步骤的医学技术。（二）人工授精（ArtificialInsemination，AI）

指收集丈夫或自愿捐精者的精液，由医师注入女性生殖道，以达到受孕目的的辅助生殖技术。同源人工授精（ArtificialInseminationofHusband，AIH）异源人工授精（ArtificialInseminationofDonor，AID）（三）体外受精（InVirtoFertilization，IVF）是指用人工方法，让卵子和精子在人体以外受精和发育的生殖方法。（四）代孕母亲（surrogatemother）人工授精和体外受精技术在临床上的运用，出现了代孕母亲。代孕母亲又叫代理孕母，是指代人妊娠的妇女。代理母亲使用的是自己的或捐献者的卵子和委托人或捐献者的精子，通过人工授精或体外受精技术，由代理母亲妊娠，分娩后交给委托人抚养。（五）克隆技术（Clone）又称无性生殖，是指运用现代医学技术，不通过两性结合而进行高等动物（包括人）生殖的技术。二、辅助生殖技术的伦理价值（一）治疗不孕不育（二）实现优生优育（三）提供生殖保险三、生殖技术引发的伦理问题（一）如何确定配子、合子和胚胎的道德地位（二）家庭人伦关系的确定（三）自然法则可否违背（四）错用或滥用的可能四、辅助生殖技术应用的伦理准则（一）我国辅助生殖技术伦理准则建设概述（二）我国辅助生殖技术应用伦理准则1．有利于病人2．知情同意3．保护后代4．社会公益5．保守医密6．严防商业化7．伦理监督（三）我国人类精子库管理伦理准则1．有利于供受者2．知情同意3．保护后代4．社会公益5．保守医密6．严防商业化7．伦理监督本章小结重点：计划生育面临的伦理问题、优生优育面临的伦理选择、辅助生殖技术面临的伦理困境；克隆技术的伦理问题难点：知情同意在计划生育、优生优育过程中的体现；辅助生殖技术引发的伦理思考；人类精子库的伦理准则要求：掌握计划生育、优生优育、辅助生殖技术应遵循的伦理准则熟悉基本原则的应用、基本准则的实现了解计划生育、积极优生、消极优生、克隆技术的概念；了解辅助生殖技术的不同类别及概念学习思考题1．医务人员在计划生育中的道德责任有哪些？2．分析消极优生和积极优生中的具体伦理问题。3．简述辅助生殖技术和人类精子库的伦理准则。4.冯某某，女，陕西安康市镇坪县人，2006年9月1日与邓某某结婚，于2007年1月24日生育一个女孩。2011年底又怀孕，2012年6月时已经怀孕约七个月，当地人口和计生部门经查认为：冯建梅不符合再生育条件，不能办理二孩生育指标。6月2日上午，该部门有关人员强行将冯某某带到镇坪县医院，对其做了有关孕期检查。下午，冯某某被要求在术前谈话记录上签字，她称是在不情愿的情况下，被强迫签字并按了手印。就这样，在没有通知其家人的情况下，腹中胎儿被当地政府强制引产。请对安康市人口和计生部门的行为进行伦理分析。第十一章器官移植伦理案例1：我国角膜移植第一案1998年10月北京某医院眼科博士，在准备为两位失去视力的眼疾病人移植角膜时，发现储存的角膜已经坏死。于是他进入停尸房将一女性尸体的角膜摘除，换上义眼，未经告知死者家属，未获得家属同意。在火葬前家属发现死者角膜已被摘除，将医生告上法庭，控告他犯盗尸罪。1999年3月初北京市西城区人民检察院作出了对这位医生摘取尸体眼球一案不予起诉的决定。

思考与探讨该医生为了救治病人而摘除尸体角膜有无不对？如有不对，错在哪里？如果征求家属同意，很可能遭拒绝，这样岂不对两位等待移植角膜的病人造成伤害？如何解决获得可供移植的器官或组织以救治病人与尊重家属决定之间的矛盾？检察院做出不予起诉的决定是否正确？这些问题昭示：器官移植不是简单地将供体器官移植到受体身体的技术过程，在其临床应用过程中会引发出许多伦理问题；只有恪守伦理规范，器官移植才能真正造福千千万万的病人。第一节器官移植概述一、器官移植的概念器官移植（organtransplantation)是将健康的器官移植到相应器官因致命性疾病而功能不可逆丧失的另一个人体内，使其重新拥有相应器的手术治疗。这个概念是狭义的器官移植。广义的器官移植还包括细胞移植和组织移植。二、器官移植的发展19世纪的欧洲，开始进行器官移植的实验研究。20世纪前半期，器官移植的动物实验与临床试验；同种移植试验、异种移植试验。1954年Merrill在一对孪生儿之间进行的肾移植1963年Hardy的肺移植1967年Starzl的肝移植和1967年Barnard的心脏移植20世纪60年代向临床提供免疫抑制疗法1960年开始使用药物免疫法器官移植在20世纪世界医学史和人类文明史上开创了新的一页。外科技术的发展、器官保存技术的改进、新的免疫抑制药物问世，使器官移植成为标准的外科疗法，挽救了成千上万人的生命。但移植外科创造奇迹的同时，也带来了令人困扰的问题：对可供移植的器官的需要严重地和长期地超过供应；费用昂贵，许多人无力支付器官移植及其相关的费用。这些问题都同伦理密切相关。第二节器官移植的伦理问题一、尸体器官捐献的伦理问题（一）自愿捐献和推定同意自愿在死后捐献器官可以得到伦理辩护。因为这是一种利他主义行动。推定同意是指由国家推定所有公民都会同意在死后捐献器官。这种推定必须由立法机构通过法律认定。（二）合理补偿和激励措施二、活体器官捐献的伦理问题（一）活体器官捐献的伦理论争赞成的理由反对的理由（二）活体器官捐献的伦理选择世界卫生组织的规定美国的规定我国的规定三、流产胎儿组织移植的伦理问题（一）胎儿组织移植的优势胎儿组织可以用来有效地治疗某些疾病。由于胚胎组织细胞及免疫系统发育不成熟，免疫反应性差，容易形成免疫耐受及血型未定型等因素，决定了胚胎组织抗原性低的特点。（二）胎儿组织移植的伦理问题人工流产是否属于杀人为获得胎儿组织而怀一个孩子是否合理妇女会不会因此而受到压力甚至剥削（三）胎儿组织移植的伦理选择禁止买卖交易严格进行管理四、器官商业化的伦理问题（一）器官商业化的伦理争论1.赞成器官商业化的理由2.反对器官商业化的理由（二）器官商业化被法律明文禁止美国也于1984年发布《全国器官移植法》，加拿大、英国和大多数欧洲国家都有类似的法律。1989年5月，世界卫生组织呼吁制定一个有关人体器官交易的全球禁令，敦促其成员国制定限制器官买卖的法律。我国卫生部2006年7月1日颁布的《器官移植技术临床应用管理暂行办法》和国务院2007年5月颁布的《人体器官移植条例》也严格禁止器官买卖。五、器官分配的伦理问题（一）宏观分配的伦理问题（二）微观分配的伦理问题六、异种移植的伦理问题（一）异种移植的概念异种移植（xenotransplantation)是将器官、组织或细胞从一个物种的机体内取出，植入另一物种的机体内的技术。但随着技术的发展，对这种传统的定义开始出现异议。美国公共卫生局（PHS)对异种移植从两方面定义为：（A)将非人的动物的活细胞、组织或器官移植，植入或灌注进人类受体；（B)或者人的体液、细胞、组织或器官在体外与活的非人动物的细胞、组织或器官进行接触。此定义包含了在异种移植的所有操作中使用的活质。异种移植物指的是异种移植中使用的（人的或非人的)活细胞、组织或器官。（二）异种移植技术的历史1905年，法国医生Princeteau

进行了世界上第一例临床异种移植的手术。在1920年至1930年之间，在欧洲进行了数百例将猩猩的睾丸移植于人的手术。20世纪六七十年代，异种移植再次掀起热潮，大多数都是用猩猩或狒狒作为动物源，并且集中于器官移植，大多以失败告终，存活效果极差。20世纪90年代的案例主要集中于异种细胞移植领域。早期的试验都是由研究者发起和进行的，现在的大多数研究则由公司赞助。（三）异种移植的伦理问题风险/受益评估问题群己关系问题人与动物的关系问题人的同一性和完整性问题第三节人体器官移植伦理准则一、国际的器官移植伦理规范（一）世界卫生组织的指导原则（二）国际移植学会的活体捐献准则（三）《伊斯坦布尔宣言》十三项原则三、我国的器官移植伦理规范（一）器官移植的伦理准则安全有效准则知情同意准则保密准则公正原则互助准则非商业化准则（二）器官移植的具体伦理实务严把器官移植准入关建立公正分配供体器官的机制提供人性化的全面服务完善术后保护机制避免各种利益冲突严格进行伦理审查坚决抵制器官买卖本章小结重点：器官移植的伦理分析；器官来源中的活体捐献和尸体捐献中的推定同意；器官移植的伦理原则。难点：器官移植中胎儿器官来源的伦理评价；胎儿的道德地位。要求：掌握器官移植的伦理原则；熟悉器官移植所涉及的各种伦理问题；了解器官的各种来源。学习思考题1.简述器官移植中的主要伦理问题。2.围绕器官买卖和商业化的主要伦理争议是什么？如何评价？3.简述我国器官移植的伦理准则。4.河南三门峡一对夫妇离异多年，1999年突然发现他们的12岁女儿患白血病。他们的家庭成员没有与他们女儿匹配的骨髓可供移植。如果找家属外的骨髓供体，难以找到匹配者，且价格昂贵。亲友们建议他们复婚，生出一个与女儿组织类型匹配的孩子以供移植。他们感情已经破裂，难以复婚，但两者对女儿都非常热爱。三门峡市妇联已经募集足够的治疗费用，就等待他们决定复婚后转交给他们。请讨论如下问题：（1）应该如何解决治疗白血病的骨髓移植的供应问题？（2）应该如何解决器官移植中的费用问题？（3）是否允许为了治疗一个孩子的疾病而再生一个孩子？（4）应该如何解决这对夫妇面临的难题？第十二章死亡伦理案例某医科大学附属医院的医学博士陈某，在得知父亲身患恶性肿瘤晚期后，并没有选择放疗化疗，而是把父亲送回了老家，让父亲安享最后的人生。2012年3月，陈某父亲陷入深度昏迷后，没有采取任何抢救措施，平静离去。陈某说，如果父亲一直在医院里，现在肯定还活着，身上插着七八根管子，每天消瘦下去，脱发，腹胀，“一定是做不了这么多事的——和他的亲人和朋友一一告别，回到自己出生长大的地方，聊天，种菜——几乎每样想做的事他都做了。”父亲平静而有尊严地走了，“父亲如果还能自己决定的话，一定会同意我的决定。”第一节死亡的认识与控制生如春花之烂漫，死如秋叶之静美。——泰戈尔一、人类对死亡的认识（一）死亡观念1．我国文化中的死亡观传统文化中的死亡观现代文化中的死亡观2．西方文化中的死亡观古希腊的死亡观“趋死”的死亡观存在主义的死亡观（二）死亡标准1．心肺死亡标准2．脑死亡标准第一，对周遭的环境完全没有反映；第二，完全失去反射能力和肌肉紧张度；第三，缺乏自发性的呼吸作用；第四，如果不用人工辅助器，动脉血压会剧降；第五，在没有任何技术问题的情况下，即使用人为的方式刺激脑部，病人的脑电图呈现绝对的直线反应。二、医学对死亡的控制（一）生命维持技术（二）安乐死（三）临终关怀三、死亡控制的艰难选择（一）死亡现象的复杂性（二）死亡标准的多元性（三）不同主体认知的差异性（四）死亡判断的条件性第二节安乐死伦理一、安乐死概述（一）概念安乐死（euthanasia），原义为善终即无痛苦、快乐地死亡或尊严地死亡。现代意义上的安乐死是指，在病人身患无法治愈的疾病、已处于不可逆的濒临死亡且备受剧烈病痛折磨的状态之中，为消除其肉体和精神痛苦，应其要求，应用医学手段使其无痛苦地结束生命的死亡方式。（二）安乐死的分类1．主动安乐死与被动安乐死2．自愿安乐死与非自愿安乐死（三）安乐死的历史发展2002年4月1日，荷兰是世界上第一个安乐死合法化的国家。中国第一例“安乐死”二、安乐死的情理法冲突三、安乐死的伦理争论(一)赞成安乐死的主要伦理依据1.安乐死体现更高层次的人性关怀2.安乐死对病人家属及社会有利3.安乐死不会与救死扶伤的职责相悖离（二）反对安乐死的主要伦理依据1.安乐死是一种消极对待人生的态度2.安乐死会