第二十二章第十二节妇产科妇产科演示文稿

第二十二章第十二节妇产科妇产科演示文稿目前一页\总数四十一页\编于二十三点优选第二十二章第十二节妇产科妇产科目前二页\总数四十一页\编于二十三点适应证

操作步骤及注意事项结果分析

一、阴道镜检查

第二十二章第十二节目前三页\总数四十一页\编于二十三点

适应证3．协助诊断外阴部及阴道的病变。2.宫颈有接触性出血者；肉眼观察宫颈有恶变可疑者。1．宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级或Ⅲ级以上。一、阴道镜检查

4．随访宫颈、阴道及外阴病变的发展过程和治疗前后的评估。

5.可疑下生殖道尖锐湿疣。第二十二章第十二节目前四页\总数四十一页\编于二十三点

操作步骤3．接通光源，调整焦距（一般镜头距宫颈15～20cm，距外阴5～l0cm）。2.患者排空膀胱后，取膀胱截石位。用阴道窥器（不蘸润滑剂）充分暴露宫颈阴道部，用生理盐水棉球拭净宫颈分泌物,不可用力涂擦，以免引起出血，妨碍观察。1．在检查前24小时内，不应有阴道操作（包括冲洗、检查、性交等），并排除阴道炎性疾病。一、阴道镜检查

4．必要时在宫颈表面涂辅助药物，如3％醋酸溶液等，拭净后再涂以复方碘液，协助确定病变范围。对血管作精确观察时,宜加红色滤光镜片。

5.检查时发现的可疑部位，结合临床决定处理措施，如定位活组织检查、刮宫颈管术或随访观察等。

第二十二章第十二节目前五页\总数四十一页\编于二十三点1．正常阴道镜图像2．异常阴道镜图像3．阴道镜图像不明显或不能肯定（三）结果分析一、阴道镜检查第二十二章第十二节目前六页\总数四十一页\编于二十三点宫颈阴道部原始鳞状上皮光滑，粉红色，无特殊形态，涂3％醋酸后不变色，碘试验呈深棕色为阳性。宫颈阴道部柱状上皮为单纯分泌黏液的高柱状上皮，有长的基质乳头和深的裂隙。肉眼可见呈暗红色，血管可见，涂3％醋酸后可显出典型的葡萄状结构。正常转化区在原始鳞-柱状上皮之间可见转化区,其间可见化生的柱状上皮岛、腺体开口和纳氏囊肿。1.正常阴道图像（三）结果分析第二十二章第十二节目前七页\总数四十一页\编于二十三点白色上皮涂醋酸后上皮发白，边界清楚，无血管。病理学检查为不典型增生。点状结构涂醋酸后上皮发白，边界清楚，表面光滑而有极细的红点，涂以复方碘不着色。病理学检查同白色上皮。镶嵌为异型上皮。呈片块状增生，在每个稍隆起的白色或黄色块四周，为方形或多角形的血管网围绕,犹如红色细线镶嵌的花纹得名。其大小、形态基本相同。一般表面平坦，若呈不规则突出，将血管推向四周，表示细胞增生过速，应注意癌变。病理学检查同白色上皮。2.异常阴道图像—非正常转化区的图像可有：

（三）结果分析第二十二章第十二节目前八页\总数四十一页\编于二十三点角化病或白斑指上皮不加醋酸就能见到的白色斑块，边界清楚，表面平或不规则，可略高出周围组织，表示角化失常。病理学检查为角化亢进或角化不全。异型血管或奇异血管有不同形态，如螺旋形、逗点形、发夹形、树叶形、线球形、杨梅形等，走向紊乱。病理检查多为不等程度的癌变。2.异常阴道图像—非正常转化区的图像可有：

（三）结果分析第二十二章第十二节目前九页\总数四十一页\编于二十三点早期宫颈癌在强光照射下表面结构看不清,呈云雾、脑回、猪油状，表面稍高于健康面或稍凹陷，涂以复方碘液不着色或着色极浅，涂以醋酸呈玻璃样水肿或呈熟肉状。局部血管异常增生，管径扩大，失去正常血管分支状，相互距离变宽，走向紊乱且形态特殊。螺旋形血管多见于表面突出者。发夹形血管、线球形血管偶见。有的单支血管发生栓塞，栓塞以下的管腔扩大，形成一端粗、一端细的棍棒形血管。有的血管呈血管瘤形，一端呈球形扩张，另一端明显变细，状似蝌蚪，约90％属恶性。血管反应性减退，涂以醋酸无收缩现象，又常并存异型上皮缘。2.异常阴道图像—非正常转化区的图像可有：

（三）结果分析第二十二章第十二节目前十页\总数四十一页\编于二十三点指鳞-柱状上皮交界处看不到或有炎症、萎缩、糜烂等。（1）真性糜烂指鳞状上皮脱落缺损，呈橙黄色，对光反射弱。涂以3％醋酸无变化，涂复方碘不着色。表面血管丰富，呈细树枝状或网状分布，但往往因合并炎症而血管增多粗大。3．阴道镜图像不明显或不能肯定（三）结果分析第二十二章第十二节目前十一页\总数四十一页\编于二十三点（2）假性糜烂又称腺性糜烂。指宫颈外口出现柱状上皮区，为柱状上皮异位增生所致，呈淡红色，有对光反射，可见树枝状毛细血管分支，易损伤出血，涂以3％醋酸则肿胀，呈大小不等的葡萄状，涂以复方碘液不着色。合并炎症则血管增多，乳头肥大、水肿,脆性增加。3．阴道镜图像不明显或不能肯定（三）结果分析第二十二章第十二节目前十二页\总数四十一页\编于二十三点适应证

操作步骤及注意事项并发症二、宫腔镜检查与治疗

禁忌证第二十二章第十二节目前十三页\总数四十一页\编于二十三点

（一）适应证1.宫腔镜检查主要用于：探查各种异常子宫出血、疑宫腔粘连或占位病变、不孕或反复流产的子宫腔内病因（也可作为取活检或诊刮的“向导”）、IUD的定位及取出等；2.宫腔镜手术主要用于：宫腔内异物取出,内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫纵隔、宫腔粘连、子宫内膜的切除、宫腔镜辅助下子宫热球内膜凝固剥离和输卵管插管通液或注药等。二、宫腔镜检查

第二十二章第十二节目前十四页\总数四十一页\编于二十三点

（二）

禁忌证1.绝对禁忌证：为急性或亚急性生殖道炎症；严重心、肺、肝、肾功能不全及其他不能胜任手术的疾病、近期（3个月内）子宫穿孔史或子宫手术史。2.相对禁忌证：月经期及活动性子宫出血；宫颈瘢痕，难以扩张者及宫颈恶性肿瘤等。二、宫腔镜检查

第二十二章第十二节目前十五页\总数四十一页\编于二十三点

（三）操作步骤3．麻醉检查一般不需麻醉或宫颈局部麻醉。手术可用脊椎麻醉或静脉麻醉。

2．检查时间一般以月经干净后1周内为宜（特殊情况例外）。此期间子宫内膜为增生早期，较薄且不易出血；黏液分泌少，宫腔内病变容易显露。1．术前准备询问病史，全身检查、腹部检查与妇科检查，常规宫颈刮片与阴道分泌物检验。告知医疗风险，取得患者知情同意并签字。二、宫腔镜检查

4．膨宫介质依据检查和手术的不同选择膨宫液，使用单级电切或电凝时，应选用非导电的5％葡萄糖液；若使用双极电切或电凝时，则可选用0.9%生理盐水液，生理盐水可减少过量低渗液体灌注导致的过度水化综合征。第二十二章第十二节目前十六页\总数四十一页\编于二十三点

（三）操作步骤5．步骤需脊椎麻醉或静脉麻醉的患者术前禁食。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。用阴道窥器暴露宫颈，并用宫颈钳牵持。按人工流产术要求，探明子宫腔屈度及深度。扩张宫颈管至大于镜管外鞘直径半号。接通液体膨宫泵，调整压力至100mmHg左右，排空管内气体后，边向宫腔注入5％葡萄糖液，边将镜管顺宫腔方向送入宫腔，先行冲洗，至流出液清净为止，继而调整液体流量和宫腔内压，待宫腔充分扩展，子宫内壁清晰时移动镜管，顺序检视子宫腔全貌、子宫底、前后壁、输卵管开口等处，最后检视宫颈内口和宫颈管，再徐徐退出镜管。简单的手术操作可在确诊后立即进行。其他的手术宜在做好相关准备后进行。二、宫腔镜检查

6．术后处理检查后观察30分钟，酌情给予抗生素预防感染，禁房事2周。需脊椎麻醉或静脉麻醉者，手术后按硬膜外或腰麻或静脉麻术后常规处理，注意阴道流血,应用抗生素3～5日,预防感染。第二十二章第十二节目前十七页\总数四十一页\编于二十三点人工流产术可能引起的副反应与并发症亦可能发生于宫腔镜检查。但若能按要求谨慎操作，则仅少数患者于检查后诉有下腹隐痛，多在1小时内缓解。检查后2～7日可能有少量阴道血性分泌物。子宫穿孔在扩张宫颈管、进行子宫内膜、肌瘤或纵隔切除时均可发生，应立即停止操作。泌尿系组织及肠管损伤宫腔电切手术时，通过热能传导，可能损伤附着于子宫表面的肠管，或者电凝器穿孔进入腹腔，灼伤肠管、输尿管和膀胱等。（四）宫腔镜检查—并发症第二十二章第十二节目前十八页\总数四十一页\编于二十三点出血切割过深、宫缩不良和止血不彻底时可发生。也可发生在术后数日。盆腔感染感染发生率不高。只要严格掌握好适应证和禁忌证，术前和术后适当应用抗生素，严格消毒器械，可以避免感染的发生。低钠水中毒大量灌流液吸收进入血循环，导致血容量过多而发生低钠血症，严重者可导致死亡。术中应严格测量进出宫腔的液体量，总灌流量不超过5000ml时,一般不易发生低钠水中毒。一经发生,应立即停止操作，给予利尿、纠正电解质和酸碱平衡。（四）宫腔镜检查—并发症第二十二章第十二节目前十九页\总数四十一页\编于二十三点适应证

操作步骤及注意事项并发症

三、腹腔镜检查禁忌证第二十二章第十二节目前二十页\总数四十一页\编于二十三点

（一）适应证腹腔镜常用于临床诊断不能确定的情况，如内生殖器发育异常、不孕不育、肿瘤、炎症、异位妊娠、子宫内膜异位症、子宫穿孔、原因不明的下腹痛和盆腔疼痛等。三、腹腔镜检查

第二十二章第十二节目前二十一页\总数四十一页\编于二十三点

（二）

禁忌证1.凡有严重的心血管和呼吸系统疾患、

Ⅱ度以上的心脏左束支传导阻滞、

凝血系统功能障碍或膈疝者。2.结核性腹膜炎或其他原因所致的腹腔严重粘连者。

三、腹腔镜检查

3.腹腔内出血较多者。第二十二章第十二节目前二十二页\总数四十一页\编于二十三点腹膜后大血管损伤穿刺部位靠近腹主动脉、髂动脉，尤其要注意避免损伤此类大血管。一旦发生应立即开腹止血，修补血管。腹壁血管损伤发生在穿刺部位，应及时发现并进行缝合或用气囊导尿管压迫止血。术中出血是最常见的并发症。术者应熟悉手术操作和解剖，熟悉各种腹腔镜手术能源。必要时需开腹止血。（三）腹腔镜检查—并发症第二十二章第十二节目前二十三页\总数四十一页\编于二十三点脏器损伤如膀胱、输尿管和肠管等的损伤，多由于术者操作不熟练，或由于组织粘连导致解剖异常时容易发生。未能在术中及时发现的脏器损伤,将会导致术后数天可能出现肠瘘、输尿瘘、膀胱瘘、腹膜炎等，严重者可继发全身感染、中毒性休克等。与CO2有关的并发症部分患者可能因腹腔残留气体而感肩痛及上腹部不适，术后数日会减轻或消失，一般不严重，无须特殊处理。如术中发现胸壁上部及颈部皮下气肿，应立即停止手术。其他如穿刺口不愈合、穿刺口疝等。（三）腹腔镜检查—并发症第二十二章第十二节目前二十四页\总数四十一页\编于二十三点适应证

结果分析注意事项

四、羊膜镜检查禁忌证第二十二章第十二节目前二十五页\总数四十一页\编于二十三点

（一）适应证主要用于高危妊娠、胎儿窘迫、胎儿胎盘功能减退、过期妊娠、怀疑胎膜早破者。一般在妊娠末期（预产期前7~10日）或分娩早期检查，特殊情况例外，且宜定时复查。有的病例可在引产前进行。受术者必须具备下列条件：宫颈口开大在lcm以上，无黏液、无出血、有前羊水囊存在。若为双胎妊娠仅能看到第一个胎儿的羊水。四、羊膜镜检查

第二十二章第十二节目前二十六页\总数四十一页\编于二十三点

（二）

禁忌证先兆早产、前置胎盘、宫颈管过度后屈无法放入羊膜镜者。四、羊膜镜检查

第二十二章第十二节目前二十七页\总数四十一页\编于二十三点

（三）结果分析1．

胎儿情况正常

羊水清亮，无色透明，可透见胎儿头发在羊水中呈束状微动及白色光亮的胎脂片。四、羊膜镜检查

2．可疑胎儿窘迫羊水色淡黄，半透明，可见到胎脂，毛发隐约可见。第二十二章第十二节目前二十八页\总数四十一页\编于二十三点

（三）结果分析3．胎儿窘迫

羊水呈黄色或黄绿，甚至深绿色，混浊不透明，胎脂与毛发均看不清,表明羊水为胎粪污染。羊水颜色深表示胎儿窘迫时间久，程度重。胎儿死亡久者，羊水呈暗褐色。有些胎盘早剥病例的羊水呈鲜红色，则为胎盘后出血穿破胎膜污染羊水所致。脓性羊水提示宫内感染。四、羊膜镜检查

4．破膜能直接看到胎儿先露部（头或臀），前羊水囊塌陷，与胎儿先露部密接（前羊水消失）,羊膜镜筒内有羊水溢出。

第二十二章第十二节目前二十九页\总数四十一页\编于二十三点

（四）注意事项1．可能出现的判断错误

假阴性见于：①胎儿若有消化道阻塞畸形，虽有宫内窘迫，羊水中亦无胎粪污染；②产程进展中，若胎头深入骨盆，可致前后羊水不交流，看不到后羊水的真正变化。假阳性见于：①胎膜表面附着血液，误认为血性羊水；②胎膜因某种原因不透明，误认为羊水混浊。四、羊膜镜检查

第二十二章第十二节目前三十页\总数四十一页\编于二十三点

（四）注意事项四、羊膜镜检查

2．操作中的注意点操作宜慢、轻、稳，以免刺破胎膜及损伤宫颈管的小血管而影响检查；检查前应仔细擦净宫颈管的出血以免影响观察；分娩期检查，宜在阵缩间歇期进行。破膜、出血、感染是羊膜镜检查的并发症，应该严格进行无菌操作，必要时给予抗生素预防感染。第二十二章第十二节目前三十一页\总数四十一页\编于二十三点适应证

并发症五、输卵管镜检查禁忌证第二十二章第十二节目前三十二页\总数四十一页\编于二十三点

（一）适应证最常应用于输卵管近端或远端可疑病变引起的不孕患者的诊断和治疗。不明原因不孕的输卵管探查。输卵管异位妊娠的诊断及指导处理。体外受精·胚胎移植(1VF-ET)．碘油或碘水过敏不适合进行子宫输卵管碘油造影患者可直接行输卵管镜检查。五、输卵管镜检查

第二十二章第十二节目前三十三页\总数四十一页\编于二十三点

（二）

禁忌证生殖器官炎症或慢性盆腔炎急性或亚急性发作;经期或子宫出血;宫内妊娠并想继续妊娠者；有严重的心、肺疾病；输卵管严重堵塞、结石。五、输卵管镜检查

第二十二章第十二节目前三十四页\总数四十一页\编于二十三点

（三）并发症输卵管穿孔是其最常见的并发症，不需做特殊处理；偶有轻度出血，亦不需做特殊处理。五、输卵管镜检查

第二十二章第十二节目前三十五页\总数四十一页\编于二十三点适应证

并发症六、胎儿镜检查禁忌证第二十二章第十二节目前三十六页\总数四十一页\编于二十三点

（一）适应证2．检查时间一般以月经干净后1周内为宜（特殊情况例外）。此期间子宫内膜为增生早期，较薄且不易出血；黏液分泌少，宫腔内病变容易显露。1．怀疑有明显外形改变的先天性胎儿畸形例如唇裂、腭裂、多指畸形、肢指畸形综合征、骨软骨发育不良、开放性神经管畸形、内脏外翻、脐膨出、腹壁裂及内脏翻出、联体双胎、多肢体、大片血管瘤、外生殖器畸形。

六、胎儿镜检查

第二十二章第十二节目前三十七页\总数四十一页\编于二十三点

（一）适应证3．取胎儿血液进行诊断的疾病

可诊断地中海贫血、镰刀型贫血等血红蛋白疾病，血友病、慢性肉芽肿病、半乳糖血症、粘多糖累积症、母儿血型不合、遗传学免疫缺陷病、胎儿宫内病毒感染等。六、胎儿镜检查

4．进行胎儿宫内治疗通过胎儿镜可以对严重胎儿溶血性贫血者行宫内输血；对于多胎妊娠，其中一胎畸形者，可经畸形胎儿心脏穿刺，空气栓塞法处死；或对于双胎输血综合症者处死一胎，保留一胎；对脑积水者放置引流管，降低颅内压,防治脑组织受压