好2013胃癌放疗协和医学院肿瘤医院

胃癌术后同步放化困境与突中国医 肿瘤协和医学内研困境和突D2CAP-局部晚期胃癌治疗D2CAP-任何5FU/LV(1周期GuidelineINT-INT-0116:入组病理证实的胃癌和

INT-0116:随机 IB-IVM0(1988AJCC)机PS2 主要功能基本正N

单纯MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,胃癌根治术后同步化放疗手化放P中手化放P中27363-yINT-0116:无复发生手P中 19303-手P中 19303- 胃癌根治术后同步化放疗INT-0116:推荐为T3、4/N+10OSHR1.32RFSHR MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001SmalleySR,etal. JCO2012RTOGActual2yearDFSTarget2year GaryK.Schwartz,etal.JClinOncol27:1956-CALGBN3年3年SAE(≥4级的随机研 RTOG- CALGB-辅助化疗包含D2术后的同步化:D2术后随机随 XP*2/XRT/XP*2组 D2术后的同步化韩 研究—结JCO胃癌术后同步放化疗价淋3年INTR0，D036%，D2（45Gy,5FU+术后XP内困境与突ESMO胃癌临床实践指南treatmentoflocalized同步放化不良反手术质AlthoughthistreatmentapproachisconsideredtobestandardtherapyintheUSA,ithasnotgainedwideacceptanceinEuropebecauseofconcernsabout(late)toxicity同步放化不良反手术质OkinesA,etal.AnnalsofOncology21(Supplement5),胃癌术后照射靶区 —为什么停止放化疗的(放化组281例完成不良患停止放化疗的(放化组281例完成不良患疾病进3其消化道反 感冒样症 神经毒 疼 代 肝毒 肺毒

INT0116术后3度不良反应4度不良反应McdonaldJSetAl–NewEnglandJournalofMedicine-胃癌根治术后同步化放疗 清D0:D1:D2:反 胃癌手术的现77.1%胃癌患者接受了手术治其中仅4.1%为D2Wanebo,etla.AnnSurg1993;218:583MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001JeeyunLee,etal.JClinOncol30:268-273.D2术后同步化放疗不良反研JCOD2术后随机分韩国未完成入组III期随 FU/LV*1/XRT( /FU/LV*2 韩国未完成入组IIIthistrialwasoriginallytoinclude140patientswithstageIII-IV(M0),but yitwasclosedprematurelyafterenrollmentof90patientsbecauseofthepooraccrualrateduetotherapidlydecreasingproportionofstageIII-IV(M0)gastriccancers,resultingfromthenationwidecancerscreeningprogramimplementedin1996./KOREAIII/治疗组总体AE3-5辅助治疗完成情 KOREA279/49667%-8周期国内实N手同化FU,ECF/EOX*1-65/58(3年GINECF/EOX*3-50.5/44.5(1-3血期疲劳69.5/66.5(4-6期X,F/X-O*3-82.3/70.4(2年GIF/X-O*1-血疲劳*医科IGCC内研 术后放疗困加 KunzPL,etal.JClinOncol,2012,30:3507-WhoBenefitsFromAdjuvantRadiationTherapyforGastricCancer?

(2811pts/13OhriN,etal.Acceptedforpublication,IJROBP,P=P=HR=P=P=AnnalsofOncology,AdvanceAccesspublishedMarch29,术前单纯放疗(EGJIII期CAMSPHASE 术前放疗+手术优于单纯N5年10年PZhangZX,etal.IJROBP199842(5):929-PP5年MST(月PHagenPV,et5年MST(月P胃癌术后照射靶区比较2比较2回顾性分析1995-2001年D2HeerimNam,etal.Int.J.RadiatOncolBiolPhys,2008:71(2):448-胃癌术后照射靶区GroupAMedianvolume255

GroupBMedianvolume171HeerimNam,etal.Int.J.RadiatOncolBiolPhys,2008:71(2):448-胃癌术后照射靶区全大P残胃无复HeerimNam,etal.Int.J.RadiatOncolBiolPhys,2008:71(2):448-胃癌术后照射靶区%全大P完成治1、21、23、4腹1、23、4HeerimNam,etal.Int.J.RadiatOncolBiolPhys,2008:71(2):448-胃 号III期382

D2手术

区域局部腹膜 远地区域局部ChangJ;YonseiUniversityCollegeofMedicine,Seoul,Republicof胃 号区域 (D2术仍需要 以提高患者对放疗的耐受性,降低毒副反应的发QualityResearchinRadiation内研 现术后放疗困

…近期启动的同步放化疗III期临床研究 随机分 入组标 例 ECC3周期+手术+同步放化疗（45GyXP）可手术切除

2011启 癌(含贲门 不切脾ECC3周期+手术ECC3周II/III2012启

ECF2+术前同步放化疗（45Gy,5FU）可手术切胃II+手术+ECF3周 (含贲门 III期ECF3周期+手术ECF3周

R0,II手术+XP2周期+同步放化疗（45Gy,X）+可手术切除胃 即将启动XP2周 癌手术+XP6周INT-0116/RTOG-0114/CALGB-胃癌放疗研究的困境与INT-0116/RTOG-0114/CALGB-/未完成入组的韩国III术前同步放Meta分Meta分析/人群HER-2状态胃癌术后的靶区瘤床的T1：不考虑T2：根据具体情况（浆膜下位于后壁T3-4根据术前影像资料确定位术中放置的标记勾画受侵 和组织(胃癌术后的靶区吻合口的勾胃十二指肠吻合（毕I式胃癌术后的靶区吻合口的勾胃次全切除术（毕II式 全胃切除胃癌术后区域LN如何勾画区域区域 的分肿瘤位置不同，区域 度不1、2组：贲门

胃周

3组胃

1组：贲门2组：贲门3组：胃小4组：胃大5组：幽门6组：幽门4组胃9组腹8组肝总

7组胃

10组脾11组脾动

区域789组：腹腔1011组：脾动脉12组：胃十二指13组：胰十二指肠14组：肠系膜根15组：结肠中动16组：腹主动脉腹主动脉旁LN的分a1a2IntJClinOncol(2003)TargetVolumeNodalCTVdelineationforUpper 1

6

4 4

HighLowIf2007ESTROtrainingcourse,TargetVolumeNodalCTVdelineationforMiddle 1

5

864

4

HighLow2007ESTROtrainingcourse,TargetVolumeNodalCTVdelineationforLower

1

864

4

HighLowIf2007ESTROtrainingcourse,CTV靶放疗靶区包括瘤床、吻合部位，残胃研究/研究残CRITICS研据队列研究结果残胃不包括在照射区内（T4病变除外胃癌术后放疗病病患者，女性，33 放疗前轻 ，术前胃镜 手术记 行“根治性远端胃大部切除术+毕II术后病理—胃及部分十二指肠切除标本,小弯长9cm,大弯 可见溃疡,切面灰白灰黄、质细,侵达浆膜,局部区呈胶冻状,累及幽门达十二指肠,下附少许灰褐色颗粒状十二指肠粘膜,面大小弯未附着脂网膜一堆,19×15×2cm,未见结 神经，可见脉管瘤Her-2(-

诊p胃窦小弯侧隆起型低分 ，pT4aN3M0期根治性远端胃大部切除术（R0,D2+，毕6周期化疗定位前一小时饮水1000ml(500ml)+泛影葡胺，以显影小患者取仰卧位，胸腹架，B枕，双手交叉置于额，热塑体膜固定，行增强CT扫为确定靶区运动情况，同时行4DCTV勾画：具体范瘤床、吻合 幽门下、胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、近端上界为吻合口上2cm，下界为L3下 腹腔肝动脉胰上腹腔肝动脉胰上腹主动脉右脾门腹主动脉右腹腔腹主动脉左脾门胃左/胃左/肝动脉