病理生理学：13休克

休克第十三章（shock）2

人民卫生出版社病理生理学诺尔曼.白求恩案例56个伤员一个股骨骨折马上输血抢救3

人民卫生出版社病理生理学问题1.Bethune为什么不处理其他病人而先处理骨折病人？并且不先处理骨折，而急于给伤员输血？2.Bethune为什么认为这个伤员发生了休克？4

人民卫生出版社病理生理学？股骨骨折失血史面色苍白脉搏细速出冷汗前额湿冷昏迷不醒5

人民卫生出版社病理生理学什么是休克?症状描述阶段急性循环衰竭微循环障碍学说细胞分子水平面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,脉压变小，神志淡漠,尿量减少，血压降低。“休克综合征”血流细胞损伤，促炎/抗炎细胞因子大量释放对休克的认识和研究历史血管运动中枢麻痹和动脉扩张引起低血压交感麻痹有效循环血量减少，组织血液灌流不足，微循环障碍交感兴奋概念休克（shock）休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。

有效循环血量：充足的血容量正常的心泵功能正常的血管舒缩功能（血管床容量正常）维持机体有效循环血量的因素：休克发生的共同基础:有效循环血量减少常见病因：失血与失液烧伤创伤严重感染过敏强烈的神经刺激心脏功能障碍25-30%血浆渗出失血疼痛病原微生物Ⅰ型变态反应心源性休克疼痛低血容量继发感染抑制交感缩血管功能低血容量性休克三低一高:CVP,CO,BP↓;TPR↑血管源性休克按始动环节分类第一节病因与分类心排出量减少

第二节休克的发生机制微循环机制细胞分子机制正常微循环微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环。一.微循环机制Cap前括约肌与后微动脉收缩→真Cap血流减少→局部代谢产物及组胺堆积↓平滑肌对缩血管物质的反应性下降↓↑Cap前括约肌

与后微动脉舒张真Cap血流增加局部代谢产物及组胺被清除平滑肌对缩血管物质的反应性增高←←↑毛细血管灌流的局部反馈调节以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：微循环缺血期微循环淤血期微循环衰竭期关闭开放收缩小血管收缩动静脉吻合支开放真毛细血管网关闭前阻力大于后阻力（一）微循环的改变：

一、微循环缺血期少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态

微循环改变的机制α-肾上腺素受体兴奋：皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩（微动脉，后微动脉，毛细血管前括约肌）β-肾上腺素受体兴奋：动静脉短路开放（1）交感-肾上腺髓质系统兴奋（2）其他体液因子：AngⅡ，VP，TXA2，ET-1，LTs

收缩血管

BP↓→颈动脉窦、主动脉弓压力感受器冲动↓→减压反射受抑制→交感-肾上腺髓质系统兴奋。儿茶酚胺大量释放入血。血液重新分布

微循环改变的代偿意义

皮肤、腹腔内脏和肾脏血管收缩明显，心脑血管扩张

“自身输血”：肌性小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，增加回心血量休克时增加回心血量的“第一道防线”“自身输液”：毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管休克时增加回心血量的“第二道防线”（1）有助于动脉血压的维持

1）回心血量增加：2）心排出量增加：交感兴奋和CA的增加使心率加快、心肌收缩力增强3）外周阻力增加：小动脉痉挛收缩（2）有助于心脑血液供应

主要临床表现面色苍白四肢湿冷96/min脉搏细速尿量减少烦躁不安神志清楚105/85mmHg脉压减小脉压减小比血压下降更具早期诊断意义。(一）微循环的改变：微动脉、毛细血管前括约肌松弛，真毛细血管网开放微静脉血流缓慢，红细胞和血小板聚集，白细胞细胞嵌塞，血粘度增大，血液“泥化”淤滞后阻力大于前阻力松弛开放

二、微循环淤血期微循环灌而少流，灌大于流

微循环改变的机制

酸中毒

缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低局部扩血管物质生成增多

血管平滑肌舒张毛细血管扩张缺血缺氧酸中毒肥大细胞组胺细胞解体大量释放K+ATP分解腺苷(1)微血管扩张机制：激活激肽系统激肽增多肠源性内毒素移位入血，使iNOS表达增多，产生NO

白细胞黏附于微静脉壁:

炎症因子和黏附分子表达增多白细胞与VEC的初始黏附:选择素白细胞的牢固黏附及向血管外移动：β2整合素与ICAM-1

相互作用白细胞黏附于微静脉→毛细血管后阻力增加，血流淤滞血液浓缩组胺、激肽→毛细血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，黏度增高；红细胞和血小板聚集，加重血液泥化淤滞。(2)血液淤滞机制：3失代偿及恶性循环的产生(1)回心血量急剧减少：

小血管扩张，真毛细血管网开放，血液淤滞于微循环内；细胞嵌塞、静脉回流受阻(2)自身输液停止：

后阻力大于前阻力，毛细血管内流体静压升高，血浆外渗到组织间隙，血液浓缩，血黏度增加，红细胞聚集，微循环淤滞加重，使有效循环血量进一步减少，形成恶性循环。(3)心脑血液灌流量明显减少：

由于回心血量及有效循环血量进一步减少，动脉血压进行性下降，当平均动脉压低于50mmHg时，心脑血管对血流量的自身调节作用丧失，冠脉和脑血管血液灌流量明显减少。

主要临床表现心灌流不足——

心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——

转向昏迷80/50mmHg失代偿（4）临床表现1.微循环的改变：

三、微循环衰竭期微血管麻痹性扩张微血栓形成不灌不流无复流现象毛细血管无复流现象：输血补液治疗后，虽血压可一度回升，但微循环灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流仍不能恢复流动的现象称无复流现象。2.微循环的改变的机制微血管麻痹性扩张

与酸中毒、NO和氧自由基有关。VSMC内ATP减少，H+及NO生成增多→VSMC膜上的ATP敏感性钾通道（KATP)开放，钾外流增多，膜发生超极化，电压依赖性钙通道受抑制，Ca2+内流减少，使VSMC对CA失去反应而扩张。

DIC形成血液流变学改变：血液浓缩，血细胞聚集使血液黏度增高，使血液处于高凝状态凝血系统激活：血管内皮受损，组织因子释放，启动外源性凝血系统；内皮受损，胶原暴露，激活Ⅻ，启动内源性凝血系统。

TXA2-PGI2平衡失调：内皮受损→PGI2↓；内皮受损→胶原暴露→血小板激活、黏附、聚集→TXA2↑→血小板聚集、血管收缩3.微循环变化的严重后果微循环的无复流和微血栓形成→全身器官持续低灌流内环境紊乱，溶酶体酶释放及细胞因子、活性氧→组织器官和细胞功能受损，严重时导致多器官功能障碍甚至死亡(3).重要器官功能障碍或衰竭

持续严重的低血压及DIC引起血液灌流停止，细胞损伤加重，器官功能障碍。

(1).循环衰竭进行性顽固性的低血压，给升压药难以恢复，脉搏细速，CVP降低，浅表静脉塌陷。4.临床表现：(2).并发DICNⅠ期Ⅱ期Ⅲ期1.细胞膜电位的变化早于微循环的改变2.器官微循环恢复灌流后，器官功能却没有恢复3.细胞功能的恢复，可促进微循环改善4.促细胞功能恢复药有抗休克疗效微循环机制不能解释的问题休克时细胞和器官功能障碍，既可继发于微循环紊乱之后，也可由休克的原始病因直接引起或通过释放多种有害因子引起。二、细胞分子机制（一）细胞损伤1.细胞膜受损：缺氧、ATP减少、酸中毒、高血钾、溶酶体酶、氧自由基及其他炎症介质和细胞因子都可损失细胞膜，引起泵功能障碍或膜通透性增高，细胞水肿。2.线粒体受损：结构受损，导致ATP生成减少3.溶酶体肿胀、空泡形成并释放溶酶体酶：溶酶体酶水解蛋白质引起细胞自溶。进入循环，增加毛细血管通透性；并可激活补体、纤溶系统，并促进组胺等炎性介质的释放。4.细胞凋亡和坏死直接作用，或缺血、酸中毒、代谢障碍、能量生成减少、溶酶体酶释放、炎症介质所致。炎细胞激活炎症因子(二)炎症细胞活化及炎症介质表达增多全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)指严重的感染或非感染因素作用于机体，刺激炎症细胞的活化，导致各种炎症介质大大量产生而引起一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应。休克的原发致病因素或休克发展过程中所出现的内环境和血流动力学的改变可刺激炎症细胞激活。

第三节机体代谢和功能变化

一.物质代谢变化糖原，脂肪和蛋白质分解代谢加强，合成代谢减弱；糖酵解加强。二、电解质与酸碱平衡紊乱1.代谢性酸中毒：微循环障碍、组织缺氧，无氧酵解增强导致乳酸生成增多；肝功能受损不能将乳酸转化为葡萄糖；肾功能受损不能将乳酸排除。2.呼吸性碱中毒

呼吸加深加快，通气量增加，PaCO2下降。出现较早。3.高钾血症

钠泵功能障碍，转运钠钾功能障碍，细胞外K+增多；酸中毒导致H+-K+交换。

三、器官功能障碍(一)肺功能障碍呼吸中枢兴奋呼吸加快通气过度低碳酸血症呼吸性碱中毒早期间质性肺水肿弥散障碍ARDS，休克肺急性呼吸衰竭严重休克后期交感兴奋缩血管物质作用肺血管阻力升高进一步发展休克因子和炎症介质直接或间接损伤肺泡毛细血管膜(二)肾功能障碍休克时最易损害的脏器。休克肾临床表现少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸休克初期的功能性肾衰：①肾血流量减少

②醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功能衰竭。胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡；肠粘膜受损，屏障功能削弱，内毒素移位入血，启动全身性炎症反应，引起肠源性内毒素血症。（三）胃肠道功能障碍（四）肝功能障碍肝细胞和库普弗细胞能量代谢障碍；细菌内毒素移位入血首先经门静脉入肝，可直接损害肝实质细胞，也可活化库普弗细胞时期表达TNF-α、IL-1，损伤肝细胞。(五)心功能障碍严重和持续时间较长的休克，可出现心功能障碍，其机制：①心肌收缩力↑，耗氧量增加；心率↑，心室舒张期缩短，冠脉血流量减少，供血不足

②酸中毒和高血钾

H＋影响心肌兴奋-收缩偶联；高钾时出现心律失常③产生的炎症介质，TNF可损伤心肌细胞④内毒素⑤DIC

心肌微循环中微血栓形成（六）免疫系统功能障碍早期，免疫系统激活；晚期，免疫系统处于全面抑制状态。(七)脑功能的变化血液重新分布脑自身调节烦躁不安无功能障碍早期脑组织缺血缺氧能量衰竭有害代谢物堆积离子转运紊乱脑细胞损伤神经功能损害进一步发展脑血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷脑水肿,脑疝严重休克后期第四节几种常见休克的特点二、感染性休克感染性休克是指病原微生物感染所致的休克。感染灶中的病原微生物及其释放的各种毒素可刺激单核-巨噬细胞、中性粒细胞、肥大细胞、内皮细胞等，表达释放大量的炎症介质，引起SIRS，促进休克的发生发展。其中某些细胞因子和血管活性物质可增加毛细血管通透性，使血浆大量外渗，导致血容量减少；或引起血管扩张，使血管床容量增加，导致有效循环血量相对不足。按血流动力学特点分类：1.高动力型休克高排低阻型（暖休克）

CO↑、PR↓机制：β受体激活；外周血管扩张2.低动力型休克低排高阻型（冷休克）CO↓、PR↑机制：病原体毒素、酸中毒、炎症介质直接抑制心肌，使心肌收缩力减弱，心输出量减少；交感肾上腺髓质系统兴奋，缩血管物质增多，外周阻力增加。心输出量外周阻力脉搏脉压皮肤色泽皮肤温度高动力型低动力型高低缓慢有力较高（＞30mmHg）淡红或潮红温暖干燥低高细速较低（＜30mmHg）苍白或紫绀湿冷高动力型休克与低动力型休克特点的比较第五节多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）在严重创伤、感染、休克、烧伤及休克或休克复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上无病理关联的器官功能损害临床综合征。其可继发于休克之后，也可在没有发生休克的前提下发生。MODS患者发病前器官功能一般正常。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。MODS病情发展迅速，死亡率高。MODS区别于其他器官衰竭的临床特点1.单相速发型（原发性）原始损伤直接引起。2.双相迟发型（继发性）并非损伤直接引起，主要是机体异常反应的结果。创伤、休克迅速MODS创伤、休克缓解期炎症失控MODS分型（一）炎症细胞过度活化炎症细胞：中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达黏附分子炎症细胞受到刺激后，分泌炎症介质、溶酶体酶或凝血因子,脱颗粒以及表达或活化黏附分子炎症细胞活化后分泌的炎症介质，又进一步促进炎症细胞的激活，二者互为因果，造成炎症介质泛滥二、发病机制炎症介质（inflammatorymediators）：

在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质的总称。（二）炎症介质表达增多炎症介质的特点：来源于细胞和血浆通过受体介导发挥作用可使靶细胞产生第二级炎症介质一种介质可作用于一种或多种靶细胞有潜在的致损伤能力细胞内信号转导通路的活化：核因子－KappaB信号通路；丝裂原活化蛋白激酶信号通路；Janus激酶/信号转导子和转录激活因子

SIRS时表达增多的炎症介质：1.细胞因子：是指由多种细胞分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能，参与炎症发生和创伤愈合等生物学作用的小分子多肽的统称。作用：启动瀑布式炎症级联反应；参与创伤后的高代谢反应，引起发热、蛋白消耗、机体氧耗量增加；损伤组织细胞。2.脂类炎症介质：二十烷类炎症介质：花生四烯酸经环甲氧酶作用生成的前列腺素类和血栓烷类代谢产物,PGE2、PGI2和TXA2.花生四烯酸经5-脂加氧酶的作用产生的白三烯类代谢产物,LTB4、LTC4和LTD4.血小板活化因子（PAF):磷脂酶A2裂解膜磷脂上