冠心病合并糖尿病患者康复一例20180530

冠心病合并糖尿病患者二期康复治疗一例天津医科大学康复医学系泰达国际心血管病医院康复医学科陈小雨，李井，张媛媛，郭琪姓名刘某性别女年龄62岁职业已退休身高157cm体重66.9Kg主诉间断胸痛、胸闷35年，再发伴加重2月。现病史患者35年前曾诊断为“心肌炎”，给予药物治疗，之后症状间断发作，曽在2009.1，2013.1就诊于我院行冠脉造影（CAG）检查示前降支中度狭窄，给予药物治疗。患者因再次发作胸痛，伴后背疼，自诉持续不缓解，2017.08为进一步诊治入院。既往史高血压病史14年，不规律服药，糖尿病史14年，口服瑞格列奈，血糖控制尚可，多发性糜烂性胃炎2年，无胃出血史。自诉关节炎，下肢活动不便。过敏史青霉素过敏。病史采集2009.01.06单支病变前降支第一对角支狭窄65%2013.01.07单支病变前降支中段狭窄50%2017.08.31单支病变前降支远段节段性狭窄75%临床相关化验、检查报告1.患者历次住院冠脉造影结果：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断明确2.2017.11.12化验指标：高脂血症、血糖控制不佳糖化血红蛋白总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白低密度脂蛋白丙氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶空腹血糖8.0%5.4mmol/L2.19mmol/L1.27mmol/L3.4mmol/L51U/L19U/L7.7mmol/L患者晕厥史2次，最近一次是2017.11.15，跌倒一次，无骨折，双膝关节疼痛、肿胀。4.患者下肢血管超声报告

：双侧股动脉可见钙化斑块，未见深静脉血栓。3.2017.11.13心肺运动试验报告：试验中血压反应过度，中止运动，未达到无氧阈重要指标VO2max=10.8ml/minMaxWatts=52W，最大功率下MET=3.1康复综合评估1.用药情况：冠心病诊断明确，给予抗血小板治疗、他汀类调脂、ACEI类药物降压抑制心室重构、单硝酸异山梨酯扩冠改善症状，患者同时伴有糖尿病，密切监测血糖，口服降糖药控制血糖。2.运动情况：患者心绞痛症状控制后，行心肺运动试验检查，评估心肺功能及有氧运动能力，为制定运动处方的金标准。3.心理评估：患有心脏病的患者经常伴有焦虑、恐惧等不良情绪，对此患者进行评估通过PHQ及GAD评估量表初步除外抑郁及焦虑的存在。4.营养评估：通过饮食习惯调查表了解患者饮食状况，给出指导意见。5.危险因素评估：患者不吸烟，BMI=27.1＞24（属于超重)，平常活动量少。急性冠状动脉缺血性事件高血压10余年病史高血脂LDL-C＞2.6mmol/L糖尿病HbALc＞8.0%肥胖BMI＞24冠心病专科病情评估康复项目具体内容优化药物治疗一、预防心肌梗死、改善预后1.患者有多发性糜烂性胃炎病史，为避免阿司匹林的不良反应，将常规抗血小板药物阿司匹林100mgqd更换为氯吡格雷75mgqd2.瑞舒伐他汀钙片5mgqd,降TC和LDL-C、稳定斑块、抗炎作用等作用3.盐酸贝那普利5mgqd，降压、抑制心室重构二、改善缺血、减轻症状单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd三、保护胃黏膜药物（PPI）泮托拉唑40mgqd四、控制血糖药物：瑞格列奈5mgtid餐前体外反搏（EECP）患者近期跌倒，膝关节肿胀疼痛，被动性有氧运动：间断行30次+10次三级序贯加强型体外反搏，每次30分钟，比例1:2，压力0.025-0.030KPa主动性有氧运动患者膝关节肿胀、疼痛缓解后，坚持每天半小时以上的有氧运动，强度在以感觉微汗、略感用力为准。心脏康复计划目前，有氧运动在心脏康复中占重要地位，EECP可作为运动训练的替代方式，存在运动禁忌的患者可先行EECP治疗结合近年来EECP临床应用研究的国内外文献，其临床疗效可归纳为以下几个方面：(1)缓解心绞痛和心功能不全症状，改善心功能级别(2)定量心肌灌注显像提示缺血灶缩小或消失(3)延长心绞痛患者的运动时间及运动诱发心肌缺血发作的时间(4)延长心功能不全患者的运动时间(5)减少或消除抗心绞痛药物的使用(6)改善生活质量。

EECP在临床中的应用价值观察项目康复治疗前康复治疗3个月后临床症状活动量大后出现胸痛、胸闷症状症状明显缓解，活动耐量上升血压不规律服药，血压波动较大110-160/80-100mmHg血压控制平稳，保持在100-120/80-90mmHg血脂LDL-C3.4mmol/LHDL-C1.27mmol/LTG2.19mmol/LTC5.4mmol/LLDL-C2.68mmol/LHDL-C1.21mmol/LTG2.06mmol/LTC5.21mmol/L血糖HbAlc8.0%，空腹血糖7-8mmol/L餐后血糖10-13mmol/LHbAlc6.7%，空腹血糖5-7mmol/L餐后血糖7-10mmol/LBMI27.123.8心肺运动试验VO2max=10.8ml/min最大功率52W，MET:3.1试验中血压反应过度200/103mmHg,自诉腿痛终止运动,未达到无氧阈VO2max=14.4ml/min/kg最大功率87W，MET:5.8，AT时VO2=11.2ml/min/kg心率105次/分，血压157/83mmHg,其他睡眠良好，双下肢感觉、轻松有力。未出现心血管缺血事件。效果评估患者做心肺运动试验心肺运动试验报告姓名：刘某性别：女年龄：62岁病案号：XXXX身高：157cm体重：66.9Kg诊断：冠心病劳力性心绞痛心功能Ⅱ级（NYHA）原发性高血压2级（极高危）2型糖尿病运动试验方案：本试验采用踏车负荷15W递增试验心肺运动负荷试验结果：检查终止原因患者诉下肢无力要求终止运动安静时心率80次/分BORG分级9AT时心率未达到无氧阈安静时血压116/85mmHg呼吸商（RER）1.02最大心率102次/分AT时运动负荷量无峰值分钟通气量25.2L最高运动负荷量52W最高血压210/105mmHgAT时耗氧量无峰值心排量---

峰值摄氧量10.8ml/min/kg达到预测值%55%峰值代谢当量3.1达到预测值%55%峰值VE/CO234.24ST-T改变未见明显改变心电变化：最大心率达到预计值65%（使用β受体阻