慢性乙肝中西医治疗与保健

慢性乙肝中西医治疗与保健慢性乙肝中西医治疗与保健第1页

健康为本慢性乙肝中西医治疗与保健第2页

前言1、病原学三个绝对转阴HBeAgHBV_DNA

抗__HBc__IgM2、转氨酶绝对恢复正常3、胆红素绝对恢复正常4、及时、有效治疗到达以上五个效果肝硬化基础不会发生5、已经有肝纤维化、肝硬化经过治疗能够逐步好转慢性乙肝中西医治疗与保健第3页二治疗思绪1、中西医结合—以中医为主2、综合治疗（依据循证医学与个体化治疗标准）3、病原学治疗与免疫学治疗慢性乙肝中西医治疗与保健第4页三选题目标1．乙肝高发性（10%）：以青少年为多2．难治性：病情重复、病人乱投医相信广告3．危害性：长久病毒携带含有传染性肝硬化肝癌

慢性乙肝中西医治疗与保健第5页

提要

慢性乙肝系统回顾慢性乙肝治疗临床研究乙肝病人自我保健

慢性乙肝中西医治疗与保健第6页乙型病毒性肝炎系统四顾

（1）病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖核酸病毒

HBV颗粒直径为42nm，包膜上蛋白质，亦称乙肝表面抗原（HBsAg）在肝细胞内合成，大量释放于血液循环中，本身无传染性慢性乙肝中西医治疗与保健第7页HBV关键个别含有：HBV-环状双股DNA、HBV-DNAP（DNA聚会酶）、HBcAg（关键抗原）、HBeAg（e抗原），是病毒复制主体

HBV基因组又称HBV-DNA,含3200个碱基对，分为正（S），负（L）两链，L链有4个开放读码区（S、C、P、X区）慢性乙肝中西医治疗与保健第8页慢性乙肝中西医治疗与保健第9页慢性乙肝中西医治疗与保健第10页慢性乙肝中西医治疗与保健第11页1）HBsAg、抗-HBs系统

HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等四个亚型，我国以adr和adw为主。抗—HBs为保护性抗体，能抗御病毒侵入，但对不一样亚型病毒仍可感染

慢性乙肝中西医治疗与保健第12页2）HBcAg、抗-HBc系统IgM型抗-HBc标志乙肝急性期和慢性乙肝急性发作期

IgG型抗-HBc是过去感染标志慢性乙肝中西医治疗与保健第13页HBcAg是HBV颗粒关键结构，存在于细胞核，通常血液不易检测

HBcAg阳性表示HBV复制

（通常只检测二对半）慢性乙肝中西医治疗与保健第14页3）HBeAg、抗-HBe

HBeAg阳性是HBV活动性复制和传染性主要指标

抗-HBe紧接着HBeAg消失而出现于血液中，表示病毒复制已降低，传染性降低慢性乙肝中西医治疗与保健第15页

（2）慢性乙肝临床诊疗

1）慢性迁延性乙型肝炎

①病程超出六个月

②病情较轻，可有肝区痛和乏力等

③轻度肝功效损害或ALT升高

④肝活检符合迁肝改变

⑤不具备慢性活动性肝炎条件慢性乙肝中西医治疗与保健第16页

2）慢性活动性乙型肝炎

①病程超出六个月

②症状显著，肝肿大，质中硬

③可伴黄疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌或脾肿大

④ALT重复或连续升高，伴有蛋白功效异常，如A/G比值下降或倒置，或血清胆红素长久或重复升高

慢性乙肝中西医治疗与保健第17页（3）慢性乙肝病原学诊疗

1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAgDNAPHBV-DNA、抗-HBc-IgM，当中有一项阳性，结合临床，可诊疗现症HBV感染

2）抗-HBc-IgM阳性。

3）高滴度抗-HBc（超出1/80）表示HBV有活动性复制；低滴度抗-HBc是过去HBV感染标志

4）HBV-DNA阳性、标志病毒复制慢性乙肝中西医治疗与保健第18页（4）慢性乙肝肝功效诊疗

1）酶学诊疗①ALT（血清谷丙转氨酶）又称GPT升高—为肝损害标志。②AST

（GOT）升高

2）蛋白功效检测诊疗

①血清胶体稳定试素：CCFT脑磷脂胆固醇絮状试验、TTT（麝香草酚浊度试验）

ZnTT（硫酸锌浊度试验）比值均升高②蛋白比值下降或倒置：A/G

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3）色素代谢功效检测诊疗

①胆红素（BIL）定量升高

②黄疸指数升高

③凡登白试验阳性（胆红素定性试验）慢性乙肝中西医治疗与保健第20页(5）慢性乙肝治疗标准

①住院标准：胆红素升高、转氨酶升高，或凝血酶原时间延长者

②定时复查血清学，肝功效

③休息、高蛋白、忌酒、勿疲劳等

④护肝药应用

肌苷、肝太乐、门冬酸钾镁、甘利欣葡萄糖加维C等

⑤干扰素应用等

慢性乙肝中西医治疗与保健第21页慢性乙肝中西医治疗临床研究摘要一、以关幼波乙肝方为基础方，主药为茵陈蒿、白茅根、龙胆草、草河车、车前子、泽兰，并随证加减用药，亦可常规加入三组对药；白花蛇舌草与蒲公英，泽兰与虎杖，柴胡与枳壳。二、中医辨证治疗对改进自觉症状非常有效，但HBsAg、HBeAg转阴率不一定高。所以，在辨证用药同时应选取抑制、消除乙肝病毒药品慢性乙肝中西医治疗与保健第22页

三、降酶与治“大、小三阳”药品选择，降酶首选五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯片；治“大、小三阳”或乙肝恢复期主选药品有：冬虫夏草、紫河车、生黄芪、黑剌蚁、丹参等。四、肝硬化治疗，突出抗病毒，调整免疫、抗纤维化三大关键，主方以大黄蔗虫丸或鳖甲煎丸，随证加减用药。五、抗病毒治疗和免疫调整并重介绍了α-干扰素（IfN-α）、胸腺肽（Tα1）单磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP），拉米夫定药品机理、适用症，使用方法、用量、注意事项。六、中成药及其提取药品主要讨论了叶下珠制剂及甘利欣使用方法、用量、作用机理及其适应症慢性乙肝中西医治疗与保健第23页

1、名老中医经验笔者在治疗乙肝中，推崇以关幼波老师乙肝基础方为主[1]，其基础方为：茵陈蒿、鲜白茅根各30克，龙胆草9克，草河车、车前子各15克、泽兰12克、紫花地丁30克、丹皮、黄柏各10克、白花蛇舌草30克；加减用药为：热重于湿加炒栀子、生石膏、酒大黄，湿重于热加藿香、薏苡仁、草豆蔻，ALT增高者，重用清热解毒药板兰根、败酱草，肝肿大显著者，重用清热凉血化瘀药如紫草、丹参。关老认为：乙肝多属湿热弥漫三焦，结于肝胆，蕴于血分，阻滞肠胃所致，治疗以清热化湿，活血解毒为法，治疗中，紧紧抓着乙肝病机：“气、血、痰”进行针对性治疗慢性乙肝中西医治疗与保健第24页

笔者在处方中，亦常加入三组对药：1）、白花蛇舌草与蒲公英清热解毒，保肝、利胆、降酶；2）、泽兰与虎杖一寒一温，舒肝气而通经络，化瘀血而祛湿解毒；3）、柴胡、枳壳疏肝理气，解郁而条达肝气，以利驱邪外出，同时又能引诸经入肝经以达病所。在关老基础方中，亦可选择性加入抗HBV-DNA药品，单味中药高效药为：叶下珠、贯众、佩兰、荔枝核、珍珠菜、黄柏、茯苓、丹参、大活血、犁头草中药复方汤剂：茵陈蒿汤、小承气汤慢性乙肝中西医治疗与保健第25页2、中医辨证治疗

中医辨证治疗表达了理法方药整体性、系统性、针对性；对改进患者自觉症状非常有效，尤其对肝区疼痛、腹胀、食欲不振、腹泻、疲乏、睡眠不宁等有很好疗效；其方法多为中医传统有效方剂化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝胆湿热用龙胆泻肝汤。肝肾阴虚以知柏地黄丸加减，气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散加减，经过以上辨证治疗后，临床症状普通消退较快，但HBsAg、HBeAg阳性转阴率不一定高，所以，应配合选取抑制，消除乙肝病毒药品慢性乙肝中西医治疗与保健第26页3、降酶与治“大、小三阳”药品选择3.1降酶首用五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯片，是当前降酶高效，速效药品，其用药指征为：气虚而无显著气滞，阴虚而无显著湿热，肝郁而无显著血瘀，脾虚而无显著湿困，肾虚而无显著水泛者，但其反跳率较高，如配合中药柴胡、香附、虎杖、丹参等药同用，可大大降低其反跳率；兼湿热气滞者，可选取以茵陈、栀子、大黄为主药，兼瘀血者可加入当归、泽兰、赤芍等慢性乙肝中西医治疗与保健第27页

慢性肝炎后期成早期肝硬化者，因为此时ALT长久波动时高时低，为热毒残留未消，邪虽不盛，但正气虚衰，无力祛邪，治疗当以扶正为主，兼顾祛邪，常见药有黄芪、白术、山药、山茱萸、枸杞等，这些药大都含有增强机体代谢及免疫功效，使肝细胞营养得到改进，功效得以恢复，因为滋补药多味厚，不可用量过大或时间过长，临床单纯滋补降酶甚少，而多以滋补为主，清补结合慢性乙肝中西医治疗与保健第28页3.2治“大、小三阳”

如单纯乙肝病毒携带或称“大三阳（HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性）”，“小三阳”（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性）或乙肝恢复期，可用冬虫夏草、紫河车生黄芪、黑剌蚁制成散剂或胶囊，或用黄芪、丹参按3：2制成胶囊，长久服用可使HBsAg或HBeAg阴转慢性乙肝中西医治疗与保健第29页

如肝功效异常，转氨酶增高，可随证加入五味子、土茯苓、白花蛇舌草虎杖；如黄疸显著者在主方中加入茵陈蒿、大黄；如蛋白偏低、蛋白倒置者，选取黄芪、当归、鳖甲；腹胀纳差加砂仁、焦三仙；肝区痛胀不适加郁金、玄胡；早期肝硬化者加鳖甲、当归、桃仁慢性乙肝中西医治疗与保健第30页4、肝硬化治疗

对于肝硬化治疗，必须标本兼顾，培本及源；所以在用药中要紧紧紧围绕着抗病毒调整免疫、抗肝纤维化这三大关键，常见主方为大黄蔗虫丸，临床利用时，加入茵陈、白花蛇舌草清热解毒凉血活血，相当于抗病毒作用；加入紫河车、黄芪、紫草、丹参，扶正培本，清热凉血，相当于调整免疫作用；加入鳖甲、炮甲活血化瘀软肝，相当于抗肝纤维化作用慢性乙肝中西医治疗与保健第31页

据祝谌予治肝病经验介绍，治疗肝硬化必须分期论治，早期因肝失疏泄，气结肝经，以肝区胀痛或隐痛、腹胀、嗳气等气滞症状为主，常见柴胡疏肝散加入青皮郁金等药；中后期病久入络，以胁下痞块，两胁刺痛，面色晦暗赤缕，舌质紫暗等瘀血症状为主，常见膈下逐瘀汤加入两组对药：①丹参配茜草，凉血活血，破积消徵；②白蒺藜配合欢皮、疏肝解郁、活血祛瘀慢性乙肝中西医治疗与保健第32页

对于腹水病人，常见中西医结合方法，中药治疗宜培补脾肾，利水消肿，活血通络，常见已椒苈黄丸，加入适量甘遂末或牵牛子，利尿通便、攻逐水饮，使积水前后分利。在内服药同时，亦可应用外敷法，可用甘遂粉1.5克～3克，麝香少许敷脐，每日敷贴1h，亦可用芒硝6克，麝香少许敷脐部，每日3h，可使药性渗透体内刺激肠管，增加肠蠕动，产生泻下作用慢性乙肝中西医治疗与保健第33页

由肝硬化引发蛋白代谢异常，白球蛋白（A/G）百分比失常者，采取活血化瘀与补益法适用，常见四物汤加黄芪、鳖甲或用鳖甲煎丸。由肝硬化引发黄疸加茵陈20～100克；凝血酶原显著降低或出血者加仙鹤草30克、白茅根60克、另加云南白药3-6克，每日3次口服；肝性脑病加石菖蒲10克、郁金15克慢性乙肝中西医治疗与保健第34页5、抗病毒治疗和免疫调整治疗并重

慢性乙肝发病机理是免疫损伤，是受染机体内病毒复制和免疫平稳破坏感染肝炎病毒结局取决于机体免疫反应调整、病毒变异和病毒复制，所以抗病毒治疗和免疫调整治疗是慢性乙肝治疗两个中心步骤，临床常选取以下药品治疗慢性乙肝中西医治疗与保健第35页5.1α-干扰素（IfN-α）IfN-α在终止病毒复制方面有效，使HBV-NDA、HBsAg去除率增高，并缩短去除时间，常见量为3～6Mu，隔日一次，肌注或皮下注射，连用6～12个月，疗效为30%～50%病例获完全或个别应答，但HBsAg转阴率很低，IfN-α与胸腺肽联用疗效可能提升慢性乙肝中西医治疗与保健第36页

关于干扰素治疗慢性乙肝应用指征为：①年纪20～50岁；②病程在5～7年内；③肝功效ALT在100～200u/L左右；④HBeAg阳性，HBV-DNA阳性依据第七届国际病毒性肝炎会议（1990年）讨论指出，α-干扰素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低浓度者，对己有肝硬化和抗-HBe阳性者无效慢性乙肝中西医治疗与保健第37页5.2胸腺肽（Ta1）Ta1为基因重组工程制品，商品名曰日达仙（zadaxin），是免疫调整剂，能增强T细胞活性，日达仙用量为每次皮下注射1.6mg，2次/周，连用6个月。经本品治疗慢性乙肝病人，有25%患者血清HBeAg转为抗-HBe，HBV-DNA连续消失，病情缓解，适适用于肝功效损害严重，不能用干扰素或对干扰素不能耐受患者，如与IfN-α适用则疗效更加好。Ta1能经过诱导T淋巴细胞分化成熟，增加IfN-α，IfN-α和其它淋巴因子生成，到达提升机体免疫功效，增加抗病毒疗效慢性乙肝中西医治疗与保健第38页5.3单磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）Ara-AMP为抑制HBV-DNA药品，其抗病毒作用较强，有报导15例HBeAg阳性慢活肝，用Ara-AMP治疗，结果10例DNA-P阴转，本药副作用较大，停药后易反跳，不易单独使用。亦有些人报导，Ara-AMP与Tα1同时应用，Ara-AMP0.4/d，肌注，30天为一疗程，依据病情可连用3个疗程，每日配合肌注Ta112～30mg，3个月后HBeAg阴转率为56.3%～63.2%，HBV-DNA阴转率为50%～60%，未见严重毒副作用。Ara-AMP疗效与IfN-α相同慢性乙肝中西医治疗与保健第39页5.4拉米夫定拉米夫定为三噻胸苷阴性异构体，每次100mg，1次/d，口服，疗程1年，可使HBV-DNA滴度下降102～103倍，治疗过程中HBV-DNA抑制率达87%，39%病人HBeAg转为抗-HBe，72%患者ALT下降，长久应用有耐药现象。干扰素和拉米夫定联合治疗疗效尚在评定中慢性乙肝中西医治疗与保健第40页6、中成药及其提取药品

6.1以叶下珠为主药制剂有肝康，叶下珠片、叶下珠胶囊等，其主要成份为叶下珠、五味子、黄芪、虎杖等，经过临床观察，其制剂治疗慢性乙肝HBeAg及HBV-DNA阴转率达31.5%，35%

也基础上到达我国外当前公认抗HBV药品干扰素水平，与国外新一代抗HBV药品拉米夫定相比，叶下珠制剂HBs