妇产科课件-自然流产

妇产科课件--自然流产第一页，编辑于星期六：十六点三十二分。第1页，共65页。历年助理医师考试真题1.流产的定义:A妊娠＜37周，胎儿体重＜2500g而终止者B妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者C妊娠＜38周，胎儿体重＜2500g而终止者D妊娠＜24周，胎儿体重＜1500g而终止者E妊娠＜36周，胎儿体重＜2500g而终止者(B)第二页，编辑于星期六：十六点三十二分。第2页，共65页。历年助理医师考试真题2.先兆流产的诊断依据不包括：A尿妊娠试验阴性B停经后少量阴道出血C下腹坠痛D子宫大小与停经时间相符E子宫颈口未开（A）第三页，编辑于星期六：十六点三十二分。第3页，共65页。历年助理医师考试真题3.晚期习惯性流产最多见的原因是：A胚胎发育异常B胎盘功能不全C染色体异常D子宫畸形E宫颈内口松弛（E）第四页，编辑于星期六：十六点三十二分。第4页，共65页。26岁初孕妇,现妊娠40周,近半月头痛,眼花,今晨出现剧烈头痛,并呕吐两次,来院就诊1、具有最重要的参考价值的病史是A既往无头痛史B既往血压正常C有高血压家族史D有患病毒性肝炎史E有多次泌尿系统感染史2、听胎心发现胎心176次/分,此时恰当的处置应该是A静脉滴注硫酸镁B静脉快速滴注甘露醇C对症处理D立即行剖宫产术E立即进行缩宫素静脉滴注引产BD第五页，编辑于星期六：十六点三十二分。第5页，共65页。134.女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。体格检查BP180／110mmHg，尿蛋白(+)，浮肿(+)，胎心140次／分。肛诊子宫颈管未消失。最恰当的处理是

A.静脉滴注硫酸镁，继续妊娠

B.降压利尿

C.治疗4天无好转行剖宫产术

D.促宫颈成熟

E.治疗同时立即剖宫产E第六页，编辑于星期六：十六点三十二分。第6页，共65页。102初产妇孕38周,下肢水肿,头晕眼花,血压160/104,尿蛋白(++),正确处理:A立即剖宫产B积极治疗，等待自然分娩C积极治疗1周，终止妊娠D积极治疗24-48小时,终止妊娠E立即静脉滴注催产素引产D第七页，编辑于星期六：十六点三十二分。第7页，共65页。61妊高征基本病理生理变化中最重要的是:A全身小动脉痉挛B弥漫性血管内凝血C水钠潴留D胎盘绒毛退行性变E肾小球肿胀A第八页，编辑于星期六：十六点三十二分。第8页，共65页。67治疗重度妊娠高血压综合征首选的药物是A氯丙嗪B硫酸镁C双氢克脲噻D20%的甘露醇E白蛋白B第九页，编辑于星期六：十六点三十二分。第9页，共65页。历年助理医师考试真题4.输卵管妊娠最常见的病因是A输卵管发育异常B慢性输卵管炎C输卵管结扎术后再通D输卵管受肿瘤压迫E内分泌功能失调（B）第十页，编辑于星期六：十六点三十二分。第10页，共65页。历年助理医师考试真题5.输卵管妊娠多发生于：A狭部B壶腹部C间质部D伞部

（B）第十一页，编辑于星期六：十六点三十二分。第11页，共65页。历年助理医师考试真题6.孕8周，腹部疼痛伴少量阴道流血，考虑输卵管异位妊娠，确定内出血的方法：A腹部B超B双合诊检查C腹部CTD后穹窿穿刺（D）第十二页，编辑于星期六：十六点三十二分。第12页，共65页。历年助理医师考试真题7.女性，30岁，停经43天,阴道少量出血伴下腹隐痛2天.吸宫为蜕膜组织,最可能的诊断是：A闭经B先兆流产C月经D月经不调E异位妊娠（E）第十三页，编辑于星期六：十六点三十二分。第13页，共65页。历年助理医师考试真题8.确诊为输卵管妊娠破裂。失血性休克。紧急抢救措施应该是A给止血及升压药，B立即剖腹探察术C输血，输液D纠正休克后手术E抗休克与剖腹探察术同时进行（E）第十四页，编辑于星期六：十六点三十二分。第14页，共65页。流产概念：妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。按时间分类:早期流产<12周晚期流产12—27周按意愿分类:人工流产自然流产第十五页，编辑于星期六：十六点三十二分。第15页，共65页。一、病因（一）胚胎（或胎儿）因素（二）母体因素（三）外界因素（四）免疫因素1．胚胎发育异常早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占50～60%。2．胎盘异常由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低，胎儿胎盘循环障碍，导致流产。1．急性传染病，病原体或毒素造成胎儿死亡，高热引起宫缩导致流产；2.严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；3.内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；5.子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；6.强烈的精神刺激、外伤或性交。有毒物质（镉、铅、有机汞、ddt）及放射性物质可能直接作用于胎儿细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。

配偶的组织相容性抗原导致母儿双方免疫不适应，母儿血型不合等;母体排斥胎儿以致发生流产。

第十六页，编辑于星期六：十六点三十二分。第16页，共65页。临床类型（按自然流产发展的不同阶段）先兆流产threatenedabortion难免流产inevitableabortion不全流产incompleteabortion完全流产completeabortion稽留流产missedabortion习惯性流产habitualabortion流产感染septicabortion第十七页，编辑于星期六：十六点三十二分。第17页，共65页。一、先兆流产少量阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛；查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。

休息，酌情用药，心理治疗继续妊娠难免流产要点：处置结局可用危害小的镇静药物；黄体酮适用于黄体不全的患者。叶酸5mg口服3/日，维生素e每日30～50mg，以促进胚胎发育。甲状腺机能低下的患者每日口服甲状腺素。第十八页，编辑于星期六：十六点三十二分。第18页，共65页。二、难免流产阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎囊下降。

诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。

完全流产不全流产要点：处置结局第十九页，编辑于星期六：十六点三十二分。第19页，共65页。三、不全流产指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。

查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。及时清宫。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。要点：处置：第二十页，编辑于星期六：十六点三十二分。第20页，共65页。四、完全流产妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失。查体：宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。处置：休息要点：第二十一页，编辑于星期六：十六点三十二分。第21页，共65页。鉴别诊断病史：出血量下腹痛组织排出妇科检查：宫颈口开大与否子宫大小彩超：宫内胚胎组织先兆流产难免流产不全流产完全流产第二十二页，编辑于星期六：十六点三十二分。第22页，共65页。第二十三页，编辑于星期六：十六点三十二分。第23页，共65页。五、稽留流产（过期流产）指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上。未闻及胎心。

胎盘组织可机化与子宫壁粘连—刮宫困难；凝血功能障碍—DIC刮宫或引产（术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。）要点：并发症：处置：第二十四页，编辑于星期六：十六点三十二分。第24页，共65页。六、习惯性流产要点：连续自然流产三次或以上。早期流产—黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷、甲低等。晚期流产—宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等。病因：第二十五页，编辑于星期六：十六点三十二分。第25页，共65页。孕前及孕早期全面检查；于流产发生月份前即开始保胎治疗，子宫颈机能不全——孕前行宫颈内口修补术或于妊娠14~18周行宫颈内口环扎术产前早期入院待产。处置：六、习惯性流产第二十六页，编辑于星期六：十六点三十二分。第26页，共65页。七、流产感染不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。先用抗生素控制感染后清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；子宫严重感染者，必要时切除子宫。

要点：处置：第二十七页，编辑于星期六：十六点三十二分。第27页，共65页。先兆流产稽留流产难免流产不全流产完全流产流产感染习惯性流产胎儿死亡胎儿存活继续妊娠≥3次易发停止继续第二十八页，编辑于星期六：十六点三十二分。第28页，共65页。再见！第二十九页，编辑于星期六：十六点三十二分。第29页，共65页。异位妊娠习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。

第三十页，编辑于星期六：十六点三十二分。第30页，共65页。第三十一页，编辑于星期六：十六点三十二分。第31页，共65页。第三十二页，编辑于星期六：十六点三十二分。第32页，共65页。致病因素1.输卵管异常----慢性输卵管炎，发育或功能异常，输卵管手术后（管腔狭窄、通畅不良）2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症什么样的人易患宫外孕？第三十三页，编辑于星期六：十六点三十二分。第33页，共65页。宫外孕的结局是什么？对孕妇有何危险？宫外孕的病理变化第三十四页，编辑于星期六：十六点三十二分。第34页，共65页。输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应

发育中的胚囊易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔。以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8～12周发病。1.孕卵生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时剧烈。2.峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠6周左右。3.输卵管间质部肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠4个月时发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织粘连，形成盆腔包块。输卵管妊娠时滋养细胞产生HCG，早孕反应阳性。子宫内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出三角形蜕膜管型。

第三十五页，编辑于星期六：十六点三十二分。第35页，共65页。第三十六页，编辑于星期六：十六点三十二分。第36页，共65页。第三十七页，编辑于星期六：十六点三十二分。第37页，共65页。第三十八页，编辑于星期六：十六点三十二分。第38页，共65页。第三十九页，编辑于星期六：十六点三十二分。第39页，共65页。输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产

输卵管妊娠破裂

输卵管妊娠继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕腹腔大出血存活死亡缓慢快速第四十页，编辑于星期六：十六点三十二分。第40页，共65页。如何早期发现宫外孕？宫外孕的诊断第四十一页，编辑于星期六：十六点三十二分。第41页，共65页。输卵管妊娠的症状停经史（6-8周），约有20-30%的病人问不出停经史。腹痛主要症状。1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血。晕厥与休克

由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。腹部包块

血肿较久，与周围组织器官粘连形成。第四十二页，编辑于星期六：十六点三十二分。第42页，共65页。输卵管妊娠的体征一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。盆腔检查：子宫稍大而软。1.未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。2.流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。第四十三页，编辑于星期六：十六点三十二分。第43页，共65页。辅助检查妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿ß—HCG可转为阴性。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。第四十四页，编辑于星期六：十六点三十二分。第44页，共65页。第四十五页，编辑于星期六：十六点三十二分。第45页，共65页。第四十六页，编辑于星期六：十六点三十二分。第46页，共65页。四、鉴别诊断

1.流产：增大变软，出血多；超声：宫内有组织2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高，β-HCG（-）3.黄体破裂：β-HCG（-）4.卵巢肿瘤蒂扭转：有肿块史，突然剧痛，无停经史，β-HCG（-）

第四十七页，编辑于星期六：十六点三十二分。第47页，共65页。得了宫外孕怎么办？宫外孕的治疗第四十八页，编辑于星期六：十六点三十二分。第48页，共65页。

手术治疗根治性：切除一侧输卵管保守性：保留病侧输卵管挤压术、开窗术、吻合术第四十九页，编辑于星期六：十六点三十二分。第49页，共65页。非手术治疗适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血HCG<3000U/L。方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。第五十页，编辑于星期六：十六点三十二分。第50页，共65页。小结

1.生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血，腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。为妇产科急腹症之一，可致死。2.病因主要为输卵管炎。宫外孕发生于壶腹部最多见。出血最猛烈为间质部，可出血性休克、死亡。3.辅以血或尿ß-HCG（+），后穹隆穿刺有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。第五十一页，编辑于星期六：十六点三十二分。第51页，共65页。病案讨论

第五十二页，编辑于星期六：十六点三十二分。第52页，共65页。病史简介

患者邓××，女，21岁，因阴道流血6天，腹痛3天，加重1天于2004年11月2日入院。于6天前来月经，3天前出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地以月经不调给予止血、止痛和消炎药治疗（药名不详）因无效疼痛加剧1天而来院就诊。第五十三页，编辑于星期六：十六点三十二分。第53页，共65页。3－4

月经史：132004.9.20.28－30

曾怀孕2次，均行人工流产。采取避孕套避孕。第五十四页，编辑于星期六：十六点三十二分。第54页，共65页。入院检查T：37.5℃P：85次/分R：20次/分BP：98/60mmHg一般情况尚可，心肺（—），腹平，下腹压痛，反跳痛，肌紧张。第五十五页，编辑于星期六：十六点三十二分。第55页，共65页。妇科检查

1.外阴:已婚未产式,阴道通畅，光滑,子宫颈轻度糜烂，血来自子宫腔，

2.右附件增厚，压痛明显，未扪及确切肿块，左附件未扪及异常。

第五十六页，编辑于星期六：十六点三十二分。第56页，共65页。实验室检查

尿妊娠试验（—）

血化验：WBC：11.5×109/L；中性：70.5%；单核：2.0%；淋巴：25.5%；嗜酸：