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文档简介

患者姓名: 性别: 年龄:—岁科室: 住院号 目前诊断： 自杀风险因素评估表项目评定日期/时间一类危险因素抑郁症自杀观念有无频度程度时程自杀企图频度讣划性坚左性自我评价自杀方式有无可救治性无望无助酒药滥用二类危险因素年龄性别婚姻状况职业情况健康状况三类危险因素人际关系不良性格特征家庭支持事业成就人际交往应激事件自知力总分危险等级评定医师评定护士注：总体评价

31-40分为极度危险21-30分为很危险11-20分为危险10分及以下为较安全附件：自杀风险因素评估表项目评定日期：一类危险因素抑郁症1轻2中3重自杀观念有无1右0无频度1轻度2经常程度1轻度2强烈时程1短暂2持续n杀企图频度1偶尔2多次计划性1盲目2有计划坚定性1犹豫2下决心自我评价1自责2自罪自杀方式有无1无具体方式2方法易，待实施可救治性1易发现可救治2隐秘，不易救治无望0无：1有无助0无：1仃洒药滥用0无：1有二类危险因素年龄0<45岁；1>45岁性别1女2男婚姻状况0已婚；1未婚2离异或丧偶职业情况0在职；1失业健康状况0身体健康：1患有多种疾病（未影2患有多种疾病（严重响功能）： 影响功能）三类危险因素人际关系不良0无；1有性格特征0良好、乐观；1自私、冲动家庭支持0良好：1差事业成就0事业有成：1一事无成人际交往0交友多：1交友少应激事件0无：1Yj自知力0自知力好：1自知力差根据评估结果，应采取以下措施：极度危险：1・保护性约束.保护性隔离2•签署0：MECT知情同总书》、《患者自杀防范知情同慰书》（开放病房）3•躯体治疗及心理治疗4.《自杀风险因素评估》中的"一类危险因素"至少2次/周（护七主评，医生确认）5•签署《患者自杀防范告知书》6•详细记录病历很危险、危险：1•陪护2•签署《患者自杀防范知情同总书》（开放病房）3•躯体治疗及心理治疗4.《自杀风险因素评估》中的“一类危险I大I素"至少1次/周（很危险）.1次/2周（危险）（护士主评，医生确认）5•入院1周内，三级医师分别告知家属，并分别签署《患者自杀防范告知书》，之后按需告知6•详细记录病历较安全： 1•陪护2•躯体治疗及心理治疗3.《自杀风险因素评估表》中的〃一类危险因素

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