病例汇报-脑卒中创新作业治疗（周惠婷浙江医院）

病例汇报

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脑卒中创新作业治疗

周惠婷浙江医院康复治疗中心01患者信息&主观描述02客观观察&评量记录03问题发现&分析判断04治疗目标&计划实施05小结&思考汇报思路说明患者信息及主观描述PersonEnvironmentOccupation病例查阅及初次面谈以获得患者基本信息患者信息序列发生器动作记忆区Person物理环境社会环境制度环境文化程度居住环境：自建楼房入口无斜坡卧室在三楼无电梯通行

楼梯单侧（右）扶手、淋浴室、坐式马桶、无扶手及安全防滑设施治疗环境：浙江医院康复治疗中心安全、适宜、病房较齐全的人性化设计的无障碍设施医保类型农保，无残疾证高中文化，当兵3年(一级神枪手）社交网络主要照顾者：妻子（退休在家），儿子家庭支持：家人配合关爱程度高，康复意愿强烈治疗室：治疗师患者信息及主观描述E生病前（前一天的生活）生病后主要角色家庭煮夫，父亲，丈夫康复科患者ADL日常生活完全自理中度依赖（首评Barthel指数55分）Work生病前主要于家中打理家务，如买菜做饭、擦洗打扫等。现因生病后左侧肢体活动不利无法从事家务活动Leisure闲暇时间喜欢拉二胡、篆刻书法无Occupation患者信息及主观描述01患者信息&主观描述02客观观察&评量记录03问题发现&分析判断04治疗目标&计划实施05小结&思考汇报思路说明

项目得分备注修饰0分需帮助（提前布置）洗澡0分未尝试进食5分需帮助盛饭、准备餐具（提前布置）如厕5分需帮助穿脱裤子，怕不稳需监护穿衣5分需一半帮助（中等量的帮助）大便控制10分自理小便控制10分自理转移10分需一人辅助（中等量的帮助）活动（在病房及其周围步行45m）10分需人辅助（中等量的帮助）上楼梯（上下一段楼梯，用扶手也算独立）0分未尝试→患者目前最想改善之活动！

基础日常生活功能评估（Barthel指数）（2018.4.3）

55分（中度功能障碍，生活需要帮助）

用厕

5分病房厕所情境观察其Performance患者无法独立脱下病服裤子并转移至坐便器上因患手无法抓住扶手，擦拭清洁时重心转移害怕跌倒TOPDOWNP左侧肢体活动不利，无法独自采用合适如厕设备稳定安全完成转移或行走坐位平衡不佳导致脱下及穿上裤子，侧移位取厕纸清洁障碍、冲厕障碍E轮椅坐垫与坐便器高度有高低差异，扶手距离过远，无法直接靠在扶手上进行清洁O未学习适宜偏瘫患者适用转移策略，坐站位下穿脱裤子技巧等Loremipsumdolorsitamet穿衣5分病房床边观察其Performance患者坐于床边将病服开衫的右侧袖子穿好后无从继续进行LoremipsumdolorsitametP左侧肢体活动不利，无法采用合适策略完成穿衣；坐位平衡不佳导致穿衣时坐姿不稳，心理害怕跌倒E坐于床边时无扶靠病服开衫粗糙，拉扯不便O未学习适宜偏瘫患者穿衣技巧等TOPDOWN

患者所需个人因素（Person）初次评估（2018.4.3)

运动功能评估感觉功能评估双线合一基础评估（2018.4.3)

序号运动功能评估项目第一次评估1姿势及上肢基本形态左侧肩膀下沉、肩胛骨下旋2Brunnstrom分期

手1期，上肢2期，下肢3期3偏瘫上肢七级评估分级2级（健手将患侧衣服塞入裤里时，患侧手臂无任何避让动作）4偏瘫手的实用性评定废用手5偏瘫手指机能检查I级（手指联合屈曲不能，联合伸展不能）6肌张力检查1级7坐位平衡2级（移动躯干时无重心调节，重心控制差，调节反射减弱，易倒）8立位平衡1级基础评估（2018.4.3)

序号感觉功能评估项目第一次评估1自我感觉左侧麻木2疼痛评估VAS无3浅感觉

疼痛觉（可分辨锐痛和钝痛）、轻触觉、温度觉（冷热觉较健侧迟钝）4深感觉（本体觉）关节觉可，位置觉减退（肩、肘关节，前臂旋前/后，腕背伸/屈曲，掌指关节、指间关节屈伸位置均减退5复合感觉实体觉减退（无法区分物体的形状与质地）；体表图形觉减退（落笔数感觉可，但最后构成图形是不清楚的）6特殊感觉无01患者信息&主观描述02客观观察&评量记录03问题发现&分析判断04治疗目标&计划实施05小结&思考汇报思路说明主要问题患者和家属对患肩保护意识均不足；患肢感觉输入不佳（温度觉患较健迟钝；深感觉障碍）；躯干控制不良（肩胛带-骨盆控制弱）；坐位平衡不佳致穿衣用厕等ADL启动困难；患肢无明显主动活动；社会心理：过于关心保护，大部分都由家人帮助下进行ADL。01患者信息&主观描述02客观观察&评量记录03问题发现&分析判断04治疗目标&计划实施05小结&思考汇报思路说明治疗目标长期目标A短期目标B治疗目标—长期目标（结合患者和家属期待）2个月内患者BADL完全自理，能独立完成穿衣、用厕、进食等。3个月内社区性独立性步行（可走200米以上），接触范围内协助下参与IADL（轻便家务、购物）和休闲娱乐活动。治疗目标—短期目标01第一阶段一个月内，患者坐于床边完成独立穿脱开衫，套头衫，裤子，一脚蹬鞋袜；独立坐椅子上进食吞咽；监护下转移、如厕；中等帮助下洗澡02第二阶段一个月内，完成上肢、手功能基础性训练（肩肘前臂腕手指活动诱发和分离活动）03第三阶段一个月内，BADL完全自理，IADL（轻便家务，购物），休闲娱乐监护下的部分参与计划实施-第一阶段（4.3-4.29）疾病的认知教育；作业治疗的作用；病患以及家属需要配合的事项：良肢位摆放、患肢关注度1、有效面谈，建立信任计划实施-第一阶段（4.3-4.29）2、躯干（肩胛带）控制内收（夹肩），耸肩，上回旋动作计划实施-第一阶段

（4.3-4.29）

3、躯干（骨盆带）控制

骨盆的前后倾、骨盆左右倾手按后腰，助骨盆前倾计划实施-第二阶段（4.16-4.29）4、泛化训练--穿脱裤子、鞋袜把重新学会的运动技巧（穿膝圈）ADL训练（穿脱裤子与鞋袜）→→→提患下肢能坐稳穿膝圈（大到小）提腿穿裤管穿鞋袜→计划实施-第一阶段（4.3-4.29）4、泛化训练——穿脱衣计划实施-第一阶段（4.3-4.29）4、泛化训练——如厕

下探拾物；转身拉厕纸；冲厕

第二次作业评估（2018.4.29）第一阶段活动计划顺利完成

基础日常生活功能评估（Barthel指数）75分（良，生活大部分自理）

项目名称第一次评估得分第一次评估备注第二次评估得分第二次评估备注修饰0需帮助（提前布置）5洗澡0未尝试0需中等量的帮助进食5需帮助盛饭、准备餐具（提前布置）10如厕5需帮助穿脱裤子，怕不稳需监护10监督穿衣5需一半帮助（中等量的帮助）10大便控制10自理10小便控制10自理10转移10需一人辅助（中等量的帮助）10监督活动10需人辅助（中等量的帮助）10需接触范围内协助上下楼梯0未尝试0未尝试第二次作业评估（2018.4.29）第一阶段活动顺利完成序号运动功能评估项目第一次评估第二次评估1姿势及上肢基本形态左侧肩膀下沉、肩胛骨下旋，肩胛下角稍翘起肢体对称、肩胛骨位置及形态可2Brunnstrom分期

手1期，上肢2期，下肢3期手2期，上肢3期，下肢3期3

偏瘫上肢七级评估分级2级（健手将患侧衣服塞入裤里时，患侧手臂无任何避让动作）3级（无依靠下患手钩提1公斤重的袋子达到15秒，但存在倾斜躯干和耸肩的代偿）4偏瘫手的实用性评定废用手辅助手C（能完成患手固定，健手剪信封）5偏瘫手指机能检查I级（手指联合屈曲不能，联合伸展不能）II级（手指联合屈曲<1/4ROM，联合伸展不能）6肌张力检查1级1+级7坐位平衡2级3级8立位平衡1级2级第二次作业评估（2018.4.29）第一阶段活动顺利完成序号感觉功能评估项目第一次评估第二次评估1自我感觉左侧麻木正常2疼痛评估VAS无无3浅感觉

疼痛觉（可分辨锐痛和钝痛）、轻触觉均正常、温度觉（冷热觉较健侧迟钝）正常4深感觉（本体觉）关节觉可，位置觉减退（肩、肘关节，前臂旋前/后，腕背伸/屈曲，掌指关节、指间关节屈伸位置均减退关节觉可，位置觉减退（肩肘关节可，前臂旋前/后，腕背伸/屈曲，掌指关节、指间关节屈伸减退）5复合感觉实体觉减退（无法区分物体的形状与质地）；体表图形觉减退（落笔数感觉可，但最后构成图形是不清楚的）实体觉减退（质地，重量可，但区分形状困难）；体表图形觉减退（落笔数感觉可，但最后构成图形是不清楚的）6特殊感觉无无第二次作业评估后主要问题（2018.4.29）患肢感觉输入不佳（浅感觉正常；但深感觉关节觉可，末端位肢体位置觉减退；实体觉障碍）；患侧上肢无明显主动活动；立位平衡不佳导致洗澡、转移、上下楼梯等ADL活动存在跌倒隐患，需家属接触范围内协助完成计划实施-第二阶段（4.29-5.27）调试性工具把生活用具改造成我们的训练工具来达到需要的训练效果--Atherapistseestherapyeverywhere计划实施-第二阶段（4.29-5.27）1、上肢主动活动诱发训练--卧位患肩活动诱发任务目标导向需要给患者设定一个具体可见目标,协同肌能否有效发挥影响动作的质量稳定（holding）计划实施-第二阶段（4.29-5.27）

1、上肢主动活动诱发训练--肘关节屈伸活动诱发计划实施-第二阶段（4.29-5.27）2、复杂上肢功能活动--

上肢肩肘分离控制桌面扶球点与面的控制W轨迹面与面控制治疗的可持续化，循序渐进计划实施-第二阶段（4.29-5.27）

2、复杂上肢功能活动

--腕背伸诱发计划实施-第二阶段（4.29-5.27）2、复杂上肢功能活动--手指屈伸诱发患侧手掌的多感觉的输入加深神经系统对动作的印象，形成固化。计划实施-第三阶段——家庭融入性作业治疗（5.28-至今）增加水瓶里水的重量来提升握力患手握衣架，健手挂衫抓放日常对象（水瓶、衣架、梳子、毛巾、牙刷）用加粗梳子梳头作业活动实施总结：循证OT很重要！列表汇总活动方案，每日疗效反馈到列表，哪些活动多哪些少所训练出来的效果是不一样第三次作业评估（2018.6.1）

2-3阶段活动顺利进行

基础日常生活功能评估（Barthel指数）90分（生活基本自理）

项目名称第一次评估得分第一次评估备注第二次评估得分第二次评估备注第三次评估得分第三次评估备注修饰0需帮助（提前布置）55洗澡0未尝试0需中等量的帮助0需接触范围内协助进食5需帮助盛饭、准备餐具（提前布置）1010如厕5需帮助穿脱裤子，怕不稳需监护10监督10穿衣5需一半帮助（中等量的帮助）1010大便控制10自理1010小便控制10自理1010转移10需一人辅助（中等量的帮助）10监督15独立活动10需人辅助（中等量的帮助）10接触范围内协助15监督上下楼梯0未尝试0未尝试5需近距离随时待命协助第三次作业评估（2018.6.1）序号运动功能评估项目第一次评估第二次评估第三次评估1姿势及上肢基本形态左侧肩膀下沉肩胛骨下旋正常正常2Brunnstrom分期手1期，上肢2期，下肢3期手2期，上肢3期，下肢3期手3期，上肢4期，下肢4期3偏瘫上肢七级评估分级2级（健手将患侧衣服塞入裤里时，患侧手臂无任何避让动作）3级（无依靠下患手钩提1公斤重的袋子达到15秒，但存在倾斜躯干和耸肩的代偿）4级（患手稳定瓶身，用健手打开瓶盖；将湿毛巾拧干，患手固定毛巾，健手扭两圈）4偏瘫手的实用性评定废用手辅助手C（能完成患手固定，健手剪信封）辅助手B（能完成患手拿钱包，用健手拿出硬币，包括拉开合上拉锁）5偏瘫手指机能检查I级（手指联合屈曲不能，联合伸展不能）II级（手指联合屈曲<1/4ROM，联合伸展不能）

IV级（手指联合屈曲>3/4ROM，联合伸展不能）6肌张力检查1级1+级1+级7坐位平衡2级3级3级8立位平衡1级2级3级第三次作业评估（2018.6.1）序号感觉功能评估项目第一次评估第二次评估第三次评估1自我感觉左侧麻木正常正常2疼痛评估VAS无无无3浅感觉

疼痛觉（可分辨锐痛和钝痛）、轻触觉均正常、温度觉（冷热觉较