儿科学考试重点

一、胎儿期

（-）定义

从受精卵形成到胎儿出生为止，共40周（280天）（了解：妊娠早期（12周）、妊娠中

期（28周）、妊娠后期）。胚胎期8周

（-）本期特点

孕妇妊娠期间如受外界不利因素影响，包括感染、创伤、滥用药物、接触放射性物质、

毒品等，以及营养缺乏、严重疾病和创伤都可能影响胎儿的正常生长发育，导致流产、畸形

或宫内发育不良。

（三）护理与保健

1.预防遗传性疾病和先天畸形。

2.保证充足营养。

3.给予良好的生活环境。

4.避免妊娠期合并症。

5.预防产时感染。

二、新生儿期

（-）定义

自胎儿娩出脐带结扎至生后28天的时期，包含在婴儿期内。

（-）本期特点

生理调节和适应能力还不够成熟。发病率高，死亡率也高，分娩过程中的损伤、感染延

续存在，先天性畸形常在此期（如21-三体综合征）表现（两高一畸）。

（三）护理与保健

（新生儿保健的重点时间是生后一周内。）

接种卡介苗和乙肝疫苗。

三、婴儿期

（一）定义

从出生到I周岁之前为婴儿期。

（-）特点

是生长发育极（最）其迅速的阶段（两个生长发育高峰之一），对营养的需求量相对较

高，容易发生营养和消化紊乱。来自母体的抗体逐渐减少，免疫功能尚未成熟，易发生各种

感染和传染性疾病。

（三）护理与保健

1.喂养：提倡纯母乳喂养至4〜6个月，4个月开始添加辅食。

2.体检：定期进行体格检查，早期发现疾病并给予及时的干预和治疗。

3.运动：坚持户外运动，促进体格和感知的发育。

4.按计划免疫程序完成基础免疫------一卡一乙肝，三百二灰八麻。

四、幼儿期

自1岁至满3岁之前为幼儿期。此期重要特点为智力发育迅速。

五、学龄前期

自3周岁至6〜7岁入小学前为学龄前期。此期重要特点为智力发育更为迅速。

六、学龄期

自入小学始（6〜7）至青春期前为学龄期。此期重要特点为智力发育成熟。

七、青春期

（-）定义

青春期年龄范围一般从10~20岁（新版教材中认为，青春期：女童12-18岁，男童14-20

岁），女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早2年左右。

（-）本期特点

青春期的进入和结束年龄存在较大的个体差异，约可相差2〜4岁。此期体格生长发育

再次加速，出现第二次高峰，结合前面讲到的内容，我们做出总结：婴儿期与青春期是儿童

发育过程中的两个发育高峰。

生长发育规律

一、发育是连续的，有阶段性的过程

婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。

二、各系统器官生长发育不平衡

人体各器官系统的发育顺序遵循一定规律，神经系统发育较早，脑在生后两年发育较快

——神经系统发育先快后慢；淋巴系统在儿童期迅速生长，于青春前期达高峰，以后逐渐下

降（慢-快-慢）：生殖系统发育较晚——先慢后快。其他系统如心、肝、肾、肌肉的发育基

本与体格生长发育相平衡。

三、生长发育的一般规律

生长发育遵循一定的规律，比如说运动发育为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级

到高级、由简单到复杂的规律。出生后运动发育的规律是：先抬头（2个月）、后抬胸，再

会坐（6个月、7月翻身、8月爬；9月站、123岁走跳跑。（2月抬头6月坐，7月翻身8

月爬，9月会站成正果，123岁走跳跑。）

四、生长发育的个体差异

在一定范围内受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异，每个人的生长“轨道”

不会完全相同。

体格生长

——体重

——身高

——头围

——胸围

——骨骼发育

——牙齿发育

——上臂围（了解）

一、体格生长指标

（一）体重

出生体重平均3kg,生后第1周内生理性体重下降（3〜9%,不应超过10%,如超过需

要查找原因，是否有疾病或护理不佳等）。3个月平均为6kg（2倍），1岁体重平均为10kg

左右（3倍），2岁平均12kg（4倍），2岁到青春前期每年增长2kg。

计算公式（临床估算公式）

<6月龄婴儿体重（kg）=出生体重+月龄x0.7kg（旧版教材）

7〜12个月龄婴儿体重（kg）=6+月龄x0.25kg（旧版教材）

1岁不用算，约是出生时体重的三倍，平均为10kg

1岁〜青春前期体重（kg）=年龄x2+8kg

要点：生后前三个月=后九个月

（-）身高（身长）

（1）出生时平均为50cm,1岁时身高平均为75cm,第2年平均增长10cm。

（2）两岁以后身高每年增长5〜7cm。

估算公式（2-12岁）：年龄x7+75—实际上是计算公式。

要点：生后前三个月=后九个月

（三）头围

新生儿头围34cm,3个月40cm,1岁46cm,2岁48cm。

要点：生后前三个月=后九个月

（四）胸围

胸围代表肺与胸廓的生长（骨发育不良，甲低）。1岁时为46cm=头围，2〜12岁胸围=

头围+年龄-1cm。

（五）上臂围

1.定义：沿肩峰（锁骨的肩峰端）与尺骨鹰嘴连线中点水平绕上臂1周的长度为上臂围。

2.意义：代表上臂骨骼肌肉、皮下脂肪和皮肤的发育。常以此评估小儿的营养状况。

3.判定标准:5岁以下儿童：大于13.5cm为营养良好；12.5〜13.5cm,为营养中等;小

于12.5cm为营养不良。

二、骨骼发育

（-）颅骨的发育

颅骨的发育随脑的发育而长大。前囱出生时约1〜2cm,以后随颅骨生长而增大，6个

月龄左右逐渐骨化而变小，约在1~1.5岁闭合。前囱检查在儿科临床很重要，如脑发育不

良时头围小、前囱小或关闭早；甲状腺功能低下时前囱闭合延迟；颅内压增高时前囱饱满；

脱水时前因凹陷。前囱：12〜18个月闭合。后囱：6〜8周闭合；颅骨骨缝3〜4个月闭合。

（-）脊柱的发育

新生儿时仅有轻微后凸，3个月能抬头时出现颈椎前凸；6个月后能坐，出现胸椎后凸；

1岁（12个月）左右开始行走，出现腰椎前凸。6〜7岁时这些自然弯曲为韧带固定。

（三）骨化中心

骨化中心出现可反映长骨的生长成熟程度。用X线检查测定不同年龄儿童长骨干前端

骨化中心的出现时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄（图2-11-2-1）«1~9

岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数+1,10岁出齐。

件化中心出现.尺骨过

蜩廿化中心出现

用2-11-2-1骨化中心

三、牙齿的发育

乳牙共20个，萌出时间：4〜10个月；出齐时间：最晚为2.5岁。出牙延迟：萌出时间＞12

个月。萌出公式（2岁内计算方法）：月龄-（4〜6）。

运动和语言发育

一、运动发育

运动功能发育的一般规律是：由上到下、由近到远、由不协调到协调，由粗到精细、准

确、灵巧。

1.抬头：新生儿俯卧时能抬头1〜2秒：3个月时抬头较稳；4个月时抬头很稳。

2.坐：6个月时能双向前撑住独坐；8个月时能坐稳。

3.翻身：7个月能有意识地翻身。

4.爬：8〜9个月可用双上肢向前爬。

5.站、走、跳：11个月可独自站立片刻；15个月可独自走稳，24个月时可双足并跳；

30个月会独足跳；3岁会跑，骑三轮车等。

二、语言的发育（理解小儿语言发育的规律）发音（出生至6个月前）一〉理解（6个

月至1岁）_〉可以表达（大于1岁）一＞表达能力好（大于2岁）

语言的发育要经过发音、理解和表达3个阶段。新生儿已会哭闹，2月发喉音，3〜4

个月咿呀发音并能笑出声，5〜6个月会发单音，开始认识母亲及生熟人等。7〜8个月能无

意识发出双重音，如“爸爸”“妈妈”，并开始认识物体。9个月能听懂再见，会与成人合作进

行游戏，10〜11个月能模仿成人的动作，如：再见等，1〜1.5岁能说出物品及自己的名字,

认识身体的部位；2岁用简单的语言表达自己的需要，对人、事有喜恶之分；3岁以后词汇

量增多，说话也逐渐变得流利。4岁时能讲述简单的故事情节。

计划免疫与预防接种

计划免疫是根据小儿的免疫特点和传染病发生的情况制订的免疫程序，可提高人群的免

疫水平，达到控制和消灭传染病的目的。

（-）小儿计划免疫种类

按照我国卫生部的规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗，脊髓灰质炎三价混合疫苗，百

日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂（简称百白破三联针），麻疹减毒疫苗和乙型肝炎疫苗

等五种疫苗接种的基础免疫（简称五苗防七病）。

根据流行地区和季节，或根据家长的意愿，有时也进行乙型脑炎疫苗（2岁左右初次接

种2次，间隔7〜10天，以后每年加强一次）、流行性脑脊髓膜炎疫苗、风疹疫苗、流感疫

苗、腮腺炎疫苗、水痘疫苗、甲型肝炎疫苗、轮状病毒肠炎疫苗、肺炎疫苗等的接种。

注：1岁以内婴儿必须完成计划免疫的初种（基础免疫）；1岁以后儿童必须完成计划

免疫的复种（加强免疫）。

（二）计划免疫的接种程序

我国卫生部规定的儿童计划免疫的接种程序表

计划免疫利预防接种实施程序

项脊髓灰质百日咳、白喉、

结核病麻疹乙型肝炎

II炎破伤风

免脊髓灰质百日咳菌液、白

卡介苗（减毒活麻疹减毒活疫

疫炎减毒糖喉类素、破伤风乙肝疫苗

结核菌混悬液||||

原丸活疫苗类毒素的混悬液

接

种

皮内注射口服皮下注射皮下注射肌内注射

方

法

接

种3（间隔1

113（间隔4-6周）3

次个月）

数

初3个月以上（第一

第一次出生时，

种出生后2-3天到次3个月，第二

2个月以1:8个月以上第二次1个月，

年2个月次4个月，第三

第三次6个月

龄次5个月）

4岁加强口1.5-2岁、7岁各周岁时复查，免

7岁，12岁进行

复服（三价混加强一次，用吸疫功能者3-5年

复查“0T”试7岁加强一次

种合糖丸疫附白破二联类毒加强，免疫失败

验，阴性时加种

苗索重复基础免疫

注》2个月小儿接冷开水送接种前1个月掌握间隔期，避

意前做“0T”试验服或含服，及接种后2周免无效注射

点（1：2000阴性lh内禁用避免使用胎盘

才接种热开水球蛋白及丙种

球蛋白制剂

按接种时间排序

接种起始月（年）龄接种疫苗名称

刚出生卡介苗，乙肝疫苗（第1次）

1个月乙肝疫苗（第2次）

2个月脊髓灰质炎糖丸（第1次）

3个月脊髓灰质炎糖丸（第2次）百白破（第1次）

4个月脊髓灰质炎糖丸（第3次）百白破（第2次）

5个月百白破（第3次）

6个月乙肝疫苗（第3次）

8个月麻疹疫苗

1.5-2岁百白破（复种）

2岁乙脑疫苗*

3岁乙脑疫苗*（复种）

1岁在髓灰质炎糖丸（复种）

6-7岁麻疹疫苗（复种），百白破（复种）乙脑疫苗*（复种）

第一节儿童营养基础

（-）能量

每克可供能量分别为：4kcal（16.74kJ）,9kcal（37.66kJ）,4kacl（16.74kJ）。

lkal=4.184kJ4.9.4

1.基础代谢需要量

为在清醒、安静、空腹状况下，处于18〜25摄氏度环境中人体维持生命进行最基本生

理活动所需的能量。小儿基础代谢的能量需要量较成人高，并随年龄增长、体表面积的增

加而逐渐减少。基础代谢所需在婴儿期占总能量的50%以上。1岁以内婴儿约需55kcal

（230.12kJ）/（kg.d）.7岁时约需44kcal（184.10kJ）/（kg.d）,12岁时约需30kcal

（125.52kJ）/（kg.d）。

2.食物热力作用：指在消化和吸收食物中营养素的过程中出现能量消耗额外增加的现

象，即食物代谢过程中所消耗的能量。与食物成分有关，蛋白质食物的热力作用最高，故婴

儿此项能量所需占总能量的7%~8%,而混合膳食的年长儿仅为5%。

3.活动所需：此项能量所需与身体大小、活动类别、强度和持续时间有关。活动所需能

量个体差异较大，并随年龄增大而增加。一般婴儿约需15〜20kcal（62.76〜83.68kJ）/

（kg.d）,12〜13岁约需30kcal（125.52kJ）/（kg.d）。

4.排泄丢失

5.生长发育所需：小儿特有，耗能第二位。

（-）营养物质与水的需要

水：生命的基础，年龄越小需水量越大。

糖：供能（最主要的供能物质）与生物合成。

脂肪：次要供能物质与生物合成。

蛋白质：可供能，年龄越小需要量越大。

矿物质与维生素：不能提供能量，但参与酶系统活动或作为其辅酶，对调节体内各种代

谢过程和生理活动，维持正常生长发育极其重要。

膳食纤维：协助排便。

第二节婴儿喂养

(-)母乳喂养

1.母乳喂养的优点

(1)营养丰富，比例适当，易消化吸收。①蛋白质总量虽较少，但其中白蛋白多而酪

蛋白少，故在胃内形成凝块小，易被消化吸收；②含不饱和脂肪酸的脂肪较多。供给丰富的

必需脂肪酸，脂肪颗粒小，又含较多解脂酶，有利于消化吸收；③乳糖量多，可促进肠道乳

酸杆菌生长；④含微量元素如锌、铜，碘较多，母乳铁含量虽与牛乳相似，但其铁吸收率达

49%,而牛乳中仅4%,故母乳喂养者贫血发生率低；⑤钙磷比例适宜(2：1),易于吸收，

故较少发生佝偻病；⑥含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等，有助于食物消化。

(2)母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于食物消化。

(3)母乳含优质蛋白质、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿的发育。

(4)母乳含有增进婴儿免疫力的物质。①含有SIgA,尤以初乳中为高，有抗感染和抗

过敏作用。此外母乳中尚有少量IgG和IgM抗体，B及T淋巴细胞，巨噬细胞和中性粒细胞,

也有一定免疫作用；②含有较多的乳铁蛋白可抑制大肠杆菌和白色念珠菌的生长；③其他如

双歧因子可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染。

(5)乳量随小儿生长而增加，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经

济。

(6)母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。

(7)产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；哺乳期推迟月经复潮，不易怀孕，

有利于计划生育；哺乳母亲亦较少发生乳腺癌、卵巢癌等。

2.母乳成分的变化

初乳：产后4-5天内的乳汁，稠黄，对新生儿生长发育和抗感染十分重要。

过渡乳：产后5〜14天的乳汁，含脂肪最高，蛋白质与矿物质逐渐减少；

成熟乳

晚乳

每次哺乳乳汁成分变化：总的来看，初分泌时蛋白质高而脂肪低，而最后分泌的乳汁则

蛋白质低而脂肪高。

3.喂养方法

(1)尽早开奶，按需哺乳，生后2小时内开始哺乳。

(2)每侧乳房轮流吸空。

4.断奶时机：4-6个月添加辅食，1岁左右完全断奶。

(-)人工喂养

尽量鼓励母乳喂哺至少到4个月，至少要吃到初乳(1周内的，严格来讲是产后4天内

的)。

1.纯牛乳：缺点在于蛋白质不易吸收；主要为饱和脂肪酸；含糖少；中和胃酸能力强；

铁吸收率低；缺乏人乳所含的免疫因子。

2.改良牛乳：配方奶粉。

3.羊乳：叶酸少，少，及时添加。

*奶量计算：

基本数据：婴儿每日能量需要量为lOOkcal(418.4kJ)/kg,每日水需要量为150nli

/kg。

算配方奶粉：lg供能约5kcal。

算纯牛奶：100ml含8%糖的全牛奶供能约lOOkcal（418.4kJ）。

4.添加辅食

原则：由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种。

1〜3个月：汁状食物，如水果汁、青菜汤、鱼肝油和钙剂。

4〜6个月：泥状食物，如米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥、果泥。

7〜9个月：末状食物，如粥、烂面、碎菜、蛋、鱼、肝泥、肉末、豆腐、饼干、馒头

片、面包片、熟土豆、芋头等。

10〜12个月：碎状食物，如粥、软饭、烂面条、豆制品、碎菜、碎肉、带馅食品等。

第三节营养性维生素D缺乏性佝偻病

维生素D缺乏，钙磷代谢失常，骨钙化障碍。

（-）病因及发病机制

植物提供D2,动物提供D3

*经过人体内两次生物转化成为具有高度活性的1,25-二羟维生素D3。

（1）原料不足：围生期维生素D不足；母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不

足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻；以及早产、双胎均可使得婴儿体内贮存不

足。

（2）日光照射不足

（3）后天摄入不足

（4）其它：钙磷比例失调以及药物因素等

（二）临床表现

3个月-2岁小儿多见，主要表现为生长中的骨骼改变，肌肉松弛和非特异性的神经兴奋

症状。佝偻病临床上一分为初期、激期、恢复期和后遗症期。

（1）初期：神经兴奋性增高，出现多汗、枕秃。检查：血钙正常或稍低，血磷低，钙

磷乘积稍低（30〜40）,甲状旁腺激素升高，血清25—（OU）D3下降，碱性磷酸酶正常或

增高。

（2）活动期（激期）：

1）头部

颅骨软化：多见于3〜6个月婴儿，因此时颅骨发育最快，软化部分常发生在枕骨或顶

骨中央，约6个月时颅骨软化逐渐消失；

方颅（7-8个月）

前囱增大及闭合延迟

出牙延迟

2）胸部

肋骨串珠

肋膈沟（郝氏沟）

鸡胸

漏斗胸

3）四肢

腕踝畸形

下肢畸形：0型或X型腿

4）其它：运动功能发育落后，肌张力低下

检查：血钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30,碱性磷酸酶明显增高。

(3)恢复期

肌张力恢复。血清钙磷浓度数天内恢复正常，钙磷乘积亦渐正常，碱性磷酸酶4〜6周

(1-2个月)恢复正常。X线表现于2〜3周始有改变。

(4)后遗症期

有无畸形看治疗早晚。

(三)诊断与鉴别诊断

病史、临床表现、实验室检查：血清25-(OH)D3(正常为10〜60微克/ml)

鉴别诊断主要与甲低进行鉴别。了解，软骨营养不良、黏多糖病、维生素D依赖性佝偻

病、肾性佝偻病、肝性佝偻病等。

(四)治疗与预防

目的：预防畸形。

对患儿

(1)补充维生素D制剂：①口服法：每日给维生素D0.2万〜0.4万IU,或1,25-(0H)

2D3(罗盖全)0.5〜2.0微克，连服2〜4周后改为预防量，恢复期可用预防量维持。②突击

疗法：有并发症或不能口服者，或重症佝偻病者，-次性肌注维生素D320万〜30万IU,1

个月后随访若明显好转，改预防量口服维持，若好转不明显，可再肌注1次。

(2)酌情补钙

(3)对畸形的治疗

(4)及时添加辅食，多晒太阳。

对正常儿：

(1)母亲户外活动

(2)出生后补充：足月儿400IU/日，早产儿，双胎等情况X2

第四节维生素D缺乏性手足搐搦症

1.病因

血清离子钙减少。正常血清总钙浓度为2.25〜2.27mmol/L(9〜llmg/dl),当血总

钙低于L75〜1.88mmol./L(7~7.5mg/dl)或钙离子低于LOmmol/L(4mg/dl)时可引

起手足搐搦发作。

2.临床表现

主要为惊厥、手足搐搦和喉痉挛，以无热惊厥最常见。

典型发作

(1)惊厥：最为常见，多见于婴儿。多为无热惊厥，突然发生，表现为双眼球上翻，

面肌颤动，四肢抽动，意识丧失，持续时间为数秒钟到数分钟，数日1次或者1日数次甚

至数十次不等。抽搐发作停止后意识恢复，活泼如常。

(2)手足搐搦：多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸

直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。

(3)喉痉挛：多见于婴儿。由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发生喉

鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。

隐匿型(了解)没有典型发作时可通过刺激神经肌肉而引出下列神经肌肉兴奋的体征：

(1)面神经征(Chvosteksign)；以指尖或叩诊锤轻叩颈弓与口角间的面颊部，出现

眼睑及

口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性；

(2)腓反射：以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性；

(3)陶瑟征(Trousseau征)以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压

之间，

5分钟内该手出现痉挛为阳性。

3.诊断与鉴别诊断

(1)诊断根据冬末春初发病，母孕期有肌肉抽搐史，人工喂养儿，缺少户外活动又未

服鱼肝油或未添加含维生素D辅食，有佝偻病的病史；临床出现反复发作的无热惊厥、手足

搐搦或喉痉挛，无其他神经系统体征；血清钙低于L75~1.88mmol/L(7~7.5mg/dl),

或离子钙低于LOmmol/L(4mg/dl),可作出正确诊断。此外，用钙剂治疗后抽搐停止，

手足痉挛很快缓解亦有助于诊断。

(2)鉴别诊断(了解)主要与低血糖症、低镁血症、甲状旁腺功能减退、急性喉炎、

'I'枢神经系统感染等进行鉴别。

4.治疗

治疗目的：控制惊厥，解除喉痉挛，补充钙剂，并补充维生素D。

(1)急救处理应迅速控制惊厥或喉痉挛，可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制

症状。喉痉挛时立即开放气道，人工呼吸，必要时气管插管。

(2)补钙10%葡萄糖酸钙5〜10ml加入葡萄糖10〜20ml缓慢静脉注射(10分钟以上)

或静脉滴注，钙剂注射不可过快，否则有引起心跳骤停的危险。惊厥反复发作者每日可重复

使用钙剂2〜3次，直至惊厥停止，以后改口服钙剂治疗。钙剂不宜与乳类同服，以免形成

凝块影响其吸收。

(3)补充维生素D

第五节蛋白质-能量营养不良

蛋白质一能量营养不良是因缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于

3岁以下婴幼儿。

1.病因

喂养不当、疾病

2.临床表现

首先表现为体重不增，继之体重下降、皮下脂肪逐渐减少或消失，病久者身高也低于正

常。皮下脂肪逐渐减少或消失，首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。腹

部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。

表21-3营养不良分度标准(婴幼儿)

I(轻)度II(中)度III(重)度

体重低于正常

15%〜25%25%〜40%40%以上

均值

0.8-

腹部皮褶厚度0.4cm以下消失

0.4cm

肌张力基本正常减低、肌肉松弛减低、肌肉萎缩

不稳定、易疲乏烦躁不精神萎靡、反应低下抑制与烦躁

精神状态基本正常

安交替

3.并发症

(1)营养性贫血

(2)各种维生素缺乏

(3)感染

(4)自发性低血糖

4.治疗

原则是去除病因，调整饮食，促进消化。

*调整饮食不可操之过急。

轻度：60-80kcal/kg/天

中重度:40-55kcal/kg/天

蛋白均从L5-2g/kg逐步增加至3-4.5g/kg

人卫：有出入。

第一节新生儿特点与护理

大纲明细：

新生儿的分类方法

正常足月儿和早产儿的特点(外观特点和生理特点)

新生儿护理

考点明细；

足月儿、正常出生体重儿、适于胎龄儿的定义

正常足月儿和早产儿外观特点的对比

呼吸暂停的特点，发生对象，处理

正常足月儿的特点中，哪些内容需要掌握？

中性温度的概念？

新生儿有几种特殊的生理状态？

(-)新生儿的分类方法

胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系及出生后周龄等方面对新生儿进行分类。

1.按胎龄分类

(1)足月儿：指胎龄N37周至＜42周(259〜293天)的新生儿。

(2)早产儿：指胎龄V37周(V259天)的新生儿，又称未成熟儿。

(3)过期产儿：指胎龄》42周(2294天)的新生儿。

2.按出生体重分类

(1)低出生体重儿：指出生1小时内的体重V2500g者，大多数为早产儿，也有足月

或过期小于胎龄儿，其中出生体重＜1500g者称极低出生体重儿；出生体重＜1000g者称超

低出生体重儿。

(2)正常出生体重儿：指出生体重为2500〜4000g(22500g,＜4000g)的新生儿。

(3)巨大儿：指出生体重＞4000g的新生儿，包括正常和有疾病者。

3.按出生体重和胎龄的关系分类(正态分布曲线)

(1)小于胎龄儿(SGA)：指出生体重在同胎龄儿平均出生体重的第10百分位以下的

新生儿，有早产、足月、过期小于胎龄儿之分。我国将胎龄已足月，而体重〈2500g的新生

儿称足月小样儿，是小于胎龄儿中发生率较高的一种类型。

(2)适于胎龄儿(AGA)：指出生体重在同胎龄儿平均出生体重的第10至90百分位

之间的新生儿。

(3)大于胎龄儿(LGA):指出生体重在同胎龄儿平均出生体重的第90百分位以上的

新生儿。

4.按出生后周龄分类

(1)早期新生儿：指出生后一周以内的新生儿，也属于围生儿。由于处于子宫内、外

环境转变阶段，体内脏器发育尚不完善，其发病率与死亡率均较高，需加强监护及护理。

（2）晚期新生儿：指出生后第2〜4周的新生儿。一般情况较稳定，但仍应加强护理。

5.高危儿：指已经发生或可能发生危重疾病需要监护的新生儿。

（二）正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点

正常足月儿是指胎龄237周并V42周，出生体重N2500g并W4000g,无畸形或疾病的

活产婴儿。

1.正常足月儿和早产儿的外观特点见表21-4.

表21-4正常足月儿与早产儿外观特点比较

早产儿足月儿

皮肤绛红，水肿，春毛多红润，皮下脂肪丰满，蠹毛少

头头更大，占且身的1/3头大，占全身的1/4

头发细而乱，如绒线头分条清楚

耳廓软，缺乏软骨，耳舟不清楚软骨发育良好，耳舟成形，直挺

乳腺无结节或结节＜4mm结节＞4mm,平匀7mm

男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成，

外生殖

裂；妇婴大阴唇不发育，不能遮盖女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴

器

小阴唇梏

指（趾）

未达指（趾）尖达到或超过指（趾）尖

甲

跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底

2.正常足月儿和早产儿的生理特点

（1）呼吸系统：足月儿生后第1小时内呼吸频率可达60〜80次/分，1小时后呼吸频

率降至40〜50次/分，以后维持在40次/分左右。早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸常

不规则，吸奶后可有暂时性青紫，甚至发生呼吸暂停（头颈位置不当，会厌阻挡，呼吸中枢

发育不健全等导致，可采取弹足底或托背处理。呼吸暂停常发生于早产儿，呼吸停止在20

秒以上，伴心率减慢，V100次/分，并出现发绢.）.-足月儿呼吸频率的变化，呼吸暂停

的概念，发生对象，处理

（2）心血管系统：足月新生儿在睡眠时平均心率为120次/分，醒时可增至140〜160

次/分,且波动较大,范围为90〜160次/分。足月儿血压平均为70/50mmHg（9.3/6.7kPa）.

早产儿心率偏快。

（3）消化系统：足月儿出生时吞咽功能已完善，但食管下部括约肌松弛，胃底发育差，

呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有溢奶（哺喂完后拍背，防止呛奶），早产儿更

多见。早产儿各种消化酶不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪乳化，故脂肪消化吸收较差。

早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。

新生儿生后24小时内排出胎便，3〜4天排完。早产儿由于胎粪形成较少和肠蠕动无力，

胎便排出常延迟。早产儿肝功能更不成熟，生理性黄疸程度亦较足月儿重，且持续时间长，

同时肝内糖原贮存少，肝合成蛋白质亦不足，常易发生低血糖和低蛋白血症。

（4）泌尿系统：婴儿出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多

的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。早产儿由于排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，

如不注意补钠，易产生低钠血症。

（5）造血系统：足月新生儿出生时脐血平均血红蛋白值为170g/L（生后8-10周降至

90-110g/L,原因是血容量增加，但红细胞寿命缩短）。生理性贫血的概念。

(6)神经系统：新生儿脑相对较大，重300〜400g,占体重10%〜20%(成人仅2%),

脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四、五腰椎间隙进针(与成人腰椎穿刺不

太一样，一般腰34。)o

足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反应、拥抱反射，新生

儿神经系统疾病时这些反射可能消失。正常情况下，生后数月这些反射亦自然消失。早产儿

神经系统成熟与胎龄有密切关系，胎龄越小，以上原始反射很难引出或反射不完整。

在新生儿期，年长儿的一些病理性神经反射如克氏征、巴氏征均可呈阳性反应。

(7)体温调节：体温调节很差。重点在于对早产儿的护理，后面我们会讲到新生儿硬

肿症，对患儿复温的方法进行重点讲解。

(8)能量和体液代谢：新生儿热能需要量取决于维持基础代谢和生长的能量消耗，在

适中环境温度下,基础热能消耗为50kcal/kg(209kJ/kg),加上活动、特殊动力作用、

大便丢失和生长需要等，每日共需热量约为100〜120kcal/kg(418〜502kJ/kg)。初生

婴儿液体需要量与其体重和日龄有关。足月儿每日钠需要量12mmol/kg,<32周早产儿约

需34mmol/kg；新生儿生后10天内不需补充钾，以后每日需钾量1〜2mmol/kg。早产儿皮

质醇和降钙素分泌较高，且终末器官对甲状旁腺素反应低下，常有低钙血症。

(9)免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，皮肤黏膜薄嫩，易

擦伤；脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液；血清补体含量低。缺乏趋化因子，故白细

胞吞噬作用差；T细胞对特异性外来抗原应答差；免疫球蛋白IgG能通过胎盘，但与胎龄增

长有关，早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺乏，使新生儿

易罹患感染性疾病，尤其是呼吸道及消化道感染。

(10)常见的几种特殊生理状态(重在掌握发生的时间)：①生理性黄疸：生后2-3

天，重点在于与病理性黄疸的鉴别。②乳腺肿大：男女足月新生儿均可发生，生后4〜7天

出现，如蚕豆至鸽蛋大小，是因为母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿，出生后母体雌激素影

响中断所致，多于2〜3周后消退，不需处理，如强烈挤压，可致继发感染。③生理性贫血

(生后870周，血容量增加，红细胞数量减少。)；④生理性体重下降。

(三)新生儿的护理

1.保暖：出生后立即采取保暖措施，方法因地制宜，如采用辐射式保暖床、暖箱、热水

袋等。早产儿应根据体重、日龄选择适中温度或中性温度，它是一种适宜的环境温度，能

保持新生儿正常体温，而耗氧量最少。出生体重愈低，适中温度应愈高，如出生体重1.0kg

的早产儿，适中温度随日龄应为35〜33℃；2.0kg的早产儿为33〜32℃,维持体温36.5℃,

相对湿度50%〜60%。

2.喂养：目前主张早期足量喂养，体重过低或一般情况弱者可推迟喂养，但应静脉补液，

以防低血糖。正常足月儿生后半小时左右即可抱至母亲处给予吸吮，鼓励母亲按需哺乳。

在无法由母亲喂养情况下则可首先试喂10%葡萄糖水10ml,吸吮及吞咽功能良好者可给配方

乳，每3小时1次，乳量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，遵循由小量渐增的原则。患病

儿不宜胃肠道进食者，应静脉补充葡萄糖液。

早产儿以母乳或库奶喂养。必要时亦可使用早产儿配方乳。由于早产儿胃容量小，食管

下端括约肌压力低，容易溢乳，可试喂10%葡萄糖液2ml/kg,以后给奶量2〜5ml,如能耐

受，每次增加1〜2ml,直至达到每日需要热量。体重<1500g者哺乳间隔时间为1〜2小时，

>1500g则2〜3小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前

应抽吸胃内容物，有残留奶则减量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管，仍有困难者可用

全静脉或部分静脉高营养液。

新生儿生后应立即肌注维生素KJmg,早产儿连续用3天，以预防新生儿出血症。生后

4天加维生素C,10天后补充维生素A500—1000IU/d,维生素D400〜1000IU/d。4周后

添加铁剂。早产儿还应补充维生素E和叶酸，1周2次。

3.呼吸管理：保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部曲折。出现青紫

则间断供氧，以维持血氧分压在50〜80nlmHg（6.7〜10.6kPa）。呼吸暂停早产儿可采用拍

打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱静脉滴注，

负荷量为5mg/kg,每日维持量2mg/kg；亦可用枸椽酸咖啡因静注，负荷量为20mg/kg,

每日维持量2.5mg/kg；严重呼吸暂停时需用面罩或机械正压通气。

4.预防感染：严格执行新生儿室的消毒隔离制度，加强脐部、皮肤皱褶处及臀部的护理,

有感染者及时治疗，有传染病者及时隔离。

5.皮肤黏膜护理：刚出生新生儿可用消毒植物油轻拭皱褶及臀部，24小时后去除脐带

夹，体温稳定后即可沐浴，每日1次，以减少皮肤菌群集聚。每日大便后用温水洗臀部，以

免发生红臀。脐部残端应保持清洁干燥，脱落后如有黏液或少量渗血，可用碘伏涂抹，覆盖

明胶海绵包扎，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。口腔黏膜不宜擦洗，可喂温开水清洗口

腔。

6.预防接种（一卡一乙肝，三百二灰八麻）：新生儿期应接种卡介苗与乙肝疫苗。

7.新生儿筛查（了解）：有条件地区应逐步开展先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症

等先天性代谢缺陷病的新生儿期筛查。

第二节新生儿窒息

大纲明细：

新生儿窒息的临床表现

新生儿窒息的治疗

考点明细：

对新生儿窒息概念的充分认识

阿普加评分细则

新生儿窒息一通气换气不足。新生儿窒息指患儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低

氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒者。窒息的本质是缺氧。严重窒息时呼吸功能障碍，氧

和二氧化碳交换能力丧失，导致血氧浓度降低，二氧化碳集聚及酸中毒，是导致围生期小儿

死亡或伤残的重要原因之一。

（-）临床表现

新生儿窒息：Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的

可靠指标。通过对生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五

项指标评分，以区别新生婴儿窒息程度，五项指标每项2分，共10分，评分越高，表明窒

息程度越轻。8〜10分无窒息，4〜7分为轻度窒息，0〜3分为重度窒息。5分钟评分仍低于

6分者神经系统受损可能性较大（表21-5）。应当指出：近年来，国内外学者认为，单独

的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的惟一指标，尤其是早产儿

或有其他严重疾病时。

表21-5新生儿Apgar评分标准

出生后一分钟内

体征

0分1分2分

心跳次数/分0<1002100

呼吸无呼吸浅表，哭声弱呼吸佳哭声响

肌张力松驰四肢屈曲四肢活动好

弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作反应好

皮肤颜色紫或白躯干红，四肢紫全身红

总分

多器官损害及并发症

(1)心血管系统：轻症时有心脏传导系统及心肌损害；严重者出现心源性休克、心力

衰竭等。

(2)呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。低体重儿

常见肺透明膜病及呼吸暂停等。

(3)泌尿系统：较多见，急性肾衰竭时有少尿、蛋白尿、血尿素氮增高；肾静脉栓塞

时可见血尿。

(4)中枢神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血。

(5)代谢方面：酸中毒、低血糖或高血糖、低钠血症、低钙血症。

(6)消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、高胆红素血症等。

(7)血液系统：DIC、血小板减少。

4.实验室检查：血气分析示pH降低、PCO?升高、PO2下降；血电解质及肾功能检查；动

态进行头颅B超扫描，有助于缺氧缺血性脑病及颅内出血的诊断，必要时做头颅CT或MRS

检查。

(二)治疗(重在原则)

1.ABCDE复苏方案

A(airway)：尽量吸净呼吸道黏液。

B(breathing)：建立呼吸，增加通气

C(circulation)：维持正常循环，保证足够心搏出量

D(drug)：药物治疗。

E(evaluation)；进行动态评价。

前三项最重要，其中A是根本，B是关键，E贯穿于整个复苏过程之中。

重点：呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标(实际上也是阿普加评分中

的三个重要评分细则)。

2.复苏程序(了解)

(1)最初复苏处理：①置保暖处，②摆好体位，③吸净黏液，④揩干全身，⑤触觉刺

激。

(2)有自主呼吸，且心率＞100时：则评价皮色，如皮色红润或仅手足发缙，继续观

察；如皮色发细，则给80%〜100%氧吸入后观察。

(3)无自主呼吸和(或)心率＜100次/分时：应先面罩加压给氧15〜30秒。如有麻

醉药物抑制，给纳洛酮后观察呼吸心率，再有呼吸抑制再次给药。如无麻醉药物抑制时，观

察自主呼吸并评价心率，如心率＞100次/分，且出现自主呼吸时继续观察；如心率在60~

100次/分，且有增快趋势时，继续面罩加压给氧；如心率在60~100次/分且无增快趋势,

或心率V60次/分时，行气管插管加压给氧，同时按压心脏30秒，如仍无好转则应用肾上

腺素，必要时每5分钟重复一次，直至心率＞100次/分时，停止给药；有代谢性酸中毒时

给碳酸氢钠，有出血、低血容量时给扩容剂，有持续休克时用多巴胺。

3.复苏时常用药物及剂量见表21〜6。

表21-6新生儿复苏常用药物剂量表

预备

药物浓度剂量(每次量)途径和速度备注

量

肾上腺IV或IT(气管IT时加生物盐水

1：100001ml0.1-0.3ml/kg

素内)1：1稀释

碳酸氢

5%10ml3-5ml/kgIV,>5min给完有效换气后用

钠

IV,5Tomin给

扩容剂40mllOml/kg种类见后述

兀

0.4mg/ml0.01-0.03mg/kg,最大

纳洛酮1mlIM,IV

lmg/ml0.lmg/kg

密切观察心率及

多巴胺5-15ug/(kg•min)静脉滴洋

血压

多巴酚

2.5ToPg/(kg•min同上同上

丁胺

扩容剂种类有：自身胎盘血、全血、血浆、5%人血白蛋白、生理盐水等。

4.复苏后处理

(1)监护体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和窒息所导致神经系统症状及酸碱失

衡、电解质紊乱等。

(2)新生儿转运：如出现严重并发症，需转运至NICU治疗。

(3)呼吸平稳、面色转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物。

(4)凡进行气管插管或脐血管插管疑有感染可能者，需给抗生素防治感染。

(5)重度窒息患儿推迟喂养，给予静脉补液50〜60ml/(kg.d)«

第三节新生儿缺氧缺血性脑病

考点明细：

如何对新生儿缺血缺氧性脑病的临床分度进行准确判断？

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是新生儿窒息后的严重并发症，它是围生期各种因素引

起的缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，病情重，病死率高，并可产生

永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、共济失调等。

(一)临床表现

根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、中枢性呼吸衰竭等，临床可分为轻、中、

重三型(表21-7)。

表21-7新生儿缺氧缺血性脑病临床分度

项目轻度中度重度

意识兴奋嗜睡、迟钝昏迷

肌张力正常减低松软

原始反

射

拥抱反

活跃减弱消失

射

吸吮反

正常减弱消失

射

惊厥无常有多见或频繁发作

中枢性

无无或轻度产币；

呼吸衰

竭

瞳孔改不对称或扩大，对光反射消

无