儿童血尿的诊断与鉴别诊断正规版资料

儿童(értóng)血尿的诊断与鉴别诊断第一页，共93页。无症状微量血尿（microscopichematuria）是指尿检红细胞<20个/HP，尿蛋白阴性，血压及体检正常，肾功能正常，无任何临床症状。常常在健康查体或因其他(qítā)疾病就诊时偶然发现。是儿童时期比较常见的肾脏病症状。第二页，共93页。1986年，中华儿科学会对21省市224291名健康儿童尿筛查，尿检异常0.85%，其中49.3%为无症状血尿。美国Dodge报告，12000名学龄儿童中，尿沉渣红细胞5个/HP，男孩0.5%,女孩(nǚhái)1%，随访3年，70%已转阴。第三页，共93页。1974-1989年，日本东京预防医学会对中小学生尿筛查，无症状血尿发生率小学生58.6%，中学生37.7%，随访2年结果：40%恢复，50%无变化，10%有恶化(èhuà)倾向。第四页，共93页。正常(zhèngcháng)尿液正常人尿中含有(hányǒu)一定数量的红细胞离心尿<3个/HP12小时Addis计数<50万每日<150万第五页，共93页。血尿(xuèniào)的分类根据(gēnjù)尿中红细胞量的多少：肉眼血尿镜下血尿根据(gēnjù)有无临床症状：有症状血尿无症状血尿根据(gēnjù)尿中红细胞来源：肾小球性血尿非肾小球性血尿

第六页，共93页。肉眼(ròuyǎn)血尿当尿中红细胞>2.5109/L(1000ml尿液中含0.5ml血液）时即可出现肉眼血尿。肉眼血尿的颜色与尿PH有关：中性或碱性尿液中---呈鲜红或洗肉水样酸性(suānxìnɡ)尿中---浓茶色或烟灰水样确诊靠显微镜检查第七页，共93页。镜下血尿(xuèniào)新鲜(xīnxiān)清洁中断尿液10ml，离心15min(1500r/min),取沉渣镜检，当RBC3个/HP或沉渣计数>8106/ml(8000/ml)为镜下血尿。3次以上结果才有病理意义。第八页，共93页。尿液分析仪（试纸(shìzhǐ)法）原理∶利用血红蛋白(xuèhóngdànbái)具有过氧化物酶样活性，可使过氧化氢茴香素或过氧化氢烯钴分解出新生态氧，氧化有关色素原而使之显色。试纸带即可对完整的红细胞反应，又能测定游离的血红蛋白(xuèhóngdànbái)、肌红蛋白。灵敏度为Hb150µg/L,RBC5-10个/µl呈阳性反应。第九页，共93页。

优点(yōudiǎn)：快速、敏感，可做为筛查可疑人群。缺点：当尿液中某些尿酶存在（过氧化酶）或尿中有肌红蛋白时可呈假阳性;而如尿中VitC>50mg/L则呈假阴性反应。正常健康人群尿分析潜血阳性1.8-5.8%,所以不能凭此作为诊断血尿的依据。第十页，共93页。尿中RBC来源的定位(dìngwèi)诊断方法尿红细胞形态(xíngtài)肾脏B超肾脏CT肾盂静脉造影详细询问病史及查体相关血液检查第十一页，共93页。血尿(xuèniào)定位方法血尿(xuèniào)同时存在蛋白尿，尤其24h尿蛋白>0.3克时，可视为肾小球性血尿(xuèniào)。尿中有红细胞管型，是肾小球性血尿(xuèniào)非常特异的指标。第十二页，共93页。尿红细胞检查(jiǎnchá)1979年Brich提出可根据尿中RBC形态(xíngtài)区分肾小球性和非肾小球性血尿。1992年Tomita对其异形标准化，以出现G1细胞为准（G1=面包圈、芽胞之畸形RBC）。G1=5%诊断肾小球血尿敏感性和特异性可达100%。但亦有认为G1发生假阳性概率低，但假阴性概率高。第十三页，共93页。尿红细胞形态(xíngtài)正常红细胞：大小形态与外周血正常RBC相似(xiānɡsì)轻微变形：小红细胞影形红细胞球形红细胞帽盔状红细胞严重变形：芽胞状红细胞5%为肾小球性面包圈样（环状）或靶样穿孔状第十四页，共93页。尿红细胞形态(xíngtài)变化的原因肾小球滤过膜损伤RBC在肾小管内受到肾小管渗透压作用尿PH、尿酶、尿素等因素影响年龄(niánlíng)越小、肾小管越短、渗透浓度的变化越小、变形越少检查者经验、技术第十五页，共93页。我院检验科尿RBC形态(xíngtài)检查红细胞形态分四种(sìzhǒnɡ)：O形红细胞：正常红细胞，多见结石、血管畸形、下尿路感染及各种肾炎、上尿路感染的恢复期。Ι形红细胞：即影形红细胞，红细胞中的血红蛋白已经几乎完全脱落，形成一个红细胞的影子。多见于各种急、慢性肾小球肾炎。第十六页，共93页。Ⅱ型红细胞：即皱缩型红细胞，他是除0型外比较好的红细胞形态。因为它受尿液的渗透压、PH值等影响很大。多见于各型肾小球肾炎及上尿路感染的恢复期。Ⅲ型红细胞：即小型红细胞，他个体小，比较圆，血红蛋白浓缩(nónɡsuō)，折光性较强。多见于IgA肾病。第十七页，共93页。结果解释(jiěshì)及其诊断意义肾小球肾炎的诊断：出现红细胞管型或肾上皮管型，红细胞多形性大于80%，形态(xíngtài)以Ι型和Ⅲ型为主。上尿路感染的诊断：透明或复合管型，红细胞多形性大于60%，形态(xíngtài)以Ⅱ型为主，肾上皮细胞易见。下尿路感染的诊断：红细胞多形性一般小于50%，形态(xíngtài)以0型为主，有白细胞和脓球。第十八页，共93页。随访(suífǎnɡ)观察对单纯镜下血尿观察(guānchá)至少2年有无肉眼血尿发作、是否出现高血压、肾功有无改变、出现或伴蛋白尿第十九页，共93页。尿红细胞形态(xíngtài)检查需注意操作人员的经验水平影响结果。尿液必须新鲜，放置(fàngzhì)过久或路途颠簸影响结果的可靠性。当尿中RBC量10-15/HP，此法定位比较可靠。尿中出现大量红细胞，如肉眼血尿时，肾小球性血尿也可表现为正常形态的红细胞，应重复检查。第二十页，共93页。尿α2–巨球蛋白检测(jiǎncè)α2–巨球蛋白（α2-MG）是大分子蛋白，分子量约77万，正常(zhèngcháng)情况下不能被肾小球基底膜滤过，故在尿中含量甚微，只有当肾小球基底膜严重受损或血液成分进入尿中时，α2-MG才升高。第二十一页，共93页。第五十八页，共93页。若不干预(gānyù)，2～15年后72%有泌尿系结石形成。单纯肾小球性血尿时，由于α2-MG不被或仅有少量被肾小球基底膜滤过，故尿中含量很低，而非肾小球性血尿，尿中红细胞来自(láizì)破损的小血管，故α2-MG也同时从破损的血管中溢出，导致尿中α2-MG明显上升。乙肝相关性肾炎2%，高钙尿症6%其他各型肾小球病32例第五十一页，共93页。白人和亚裔比黑人易患本病。第八十四页，共93页。临床表现:于用药7-14天后突然起病,表现为血尿,蛋白尿,管型尿,同时伴有发热,皮疹,关节痛,血清(xuèqīng)IgE增高,末梢血嗜酸细胞增多等全身过敏反应,严重者可出现少尿性或非少尿性急性肾衰,停药后症状将逐渐消退.临床表现为血尿,蛋白尿,管型尿,肾功能减退(jiǎntuì).足量液体输入,适当应用(yìngyòng)止血剂,地米.世界范围内普遍认为IgA肾病是原发性肾小球肾炎的主要类型，约占我国原发性肾小球疾病的30%-40%。世界范围内普遍认为IgA肾病是原发性肾小球肾炎的主要类型，约占我国原发性肾小球疾病的30%-40%。各种先天性畸形（多囊肾、髓质海绵肾、肾积水、肾动静脉畸形等）适时的肾活检有助于尽早(jìnzǎo)明确诊断；IgAN135(42.单纯肾小球性血尿时，由于α2-MG不被或仅有少量被肾小球基底膜滤过，故尿中含量很低，而非肾小球性血尿，尿中红细胞来自(láizì)破损的小血管，故α2-MG也同时从破损的血管中溢出，导致尿中α2-MG明显上升。可用以鉴别血尿来源的一项指标。第二十二页，共93页。

肾活检指征持续镜下血尿或发作性肉眼血尿>6个月尿蛋白定量>0.2g/d,定性达（+）伴高血压及氮质血症伴持续低补体血症有肾炎或耳聋家族史适时的肾活检有助于尽早(jìnzǎo)明确诊断；可避免过多及不必要的检查及治疗；便于制定长期治疗计划，评估预后。第二十三页，共93页。单纯镜下血尿(xuèniào)是否活检：有作者认为从治疗角度不值，因肾穿所见无助于治疗，如一组36例肾穿后改变治疗仅1例。另一种看法认为：明确了病因，可使医患双方减免(jiǎnmiǎn)了焦虑、避免了一些不必要的检查、明确了预后。还可能发现某些有可能进展的疾病而获及时治疗（如FSGS)。共同的认识：必须密切随访和观察

第二十四页，共93页。小儿单纯血尿(xuèniào)的常见原因国外资料（%）国内资料（%）薄基底膜肾病2230遗传肾炎124IgA肾病1126其他1136*正常者444*系膜增生(zēngshēng)性肾炎20%，局灶节段性肾炎4%，轻微病变4%，乙肝相关性肾炎2%，高钙尿症6%第二十五页，共93页。341例单纯(dānchún)血尿儿童肾组织学所见MsPGN124(36.4%)IgAN66(19.4%)轻微病变(bìngbiàn)39(11.4%)FSGS32(9.4%)薄基底膜肾病25(7.3%)Alprot9(2.6%)第二十六页，共93页。英国Piqueras等报导

322例单纯血尿(xuèniào)患儿活检结果Alprot86例IgAN28例薄基底膜肾病50例其他各型肾小球病32例肾小球血管病28例正常(zhèngcháng)组织48例第二十七页，共93页。南京医科大学二附院小儿肾脏病研究中心甘卫华等人对428例以血尿为主要症状的患儿根据(gēnjù)尿红细胞形态分类，381例拟诊为肾小球性血尿，其中321例接受了肾活检。315例肾小球有改变。说明儿童期血尿大多来源于肾小球损害。第二十八页，共93页。第七十三页，共93页。正常健康人群尿分析潜血阳性1.多为无症状镜下血尿,长期随诊肾功能正常.第六十八页，共93页。多见于各种急、慢性肾小球肾炎。通常无直接肾毒性作用.临床表现:于用药7-14天后突然起病,表现为血尿,蛋白尿,管型尿,同时伴有发热,皮疹,关节痛,血清(xuèqīng)IgE增高,末梢血嗜酸细胞增多等全身过敏反应,严重者可出现少尿性或非少尿性急性肾衰,停药后症状将逐渐消退.根据(gēnjù)有无临床症状：第三十四页，共93页。共同的认识：必须密切随访和观察镜下血尿有些肾损害的临床表现隐匿,但最终进展为不可逆性肾功衰竭,甚至引起死亡.是儿童时期比较常见的肾脏病症状。白人和亚裔比黑人易患本病。n-3多不饱和脂肪酸（鱼油类保健品）可以减轻肾脏炎症和肾小球硬化，对保存肾功能方面，有一定益处。小儿单纯血尿(xuèniào)的常见原因321例血尿(xuèniào)病理类型分布IgAN135(42.1%)MsPGN120(37.4%)TMN17(5.3%)Alport11(3.4%)IgMN7(2.2%)FSGS12(3.7%)轻微(qīngwēi)病变13（4.0%)基本正常6（1.9%）第二十九页，共93页。非肾小球性血尿(xuèniào)常见病有泌尿道感染（肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎）左肾静脉受压综合症（胡桃夹现象）各种先天性畸形（多囊肾、髓质海绵肾、肾积水、肾动静脉畸形等）肾结石或特发高尿钙症少见病有：结核(jiéhé)、息肉、肿瘤、寄生虫等第三十页，共93页。进一步检查(jiǎnchá)方法清洁中段尿培养（停用抗生素、严格无菌操作）肾脏B超、肾血管彩超（各类先天畸形、结石、肿瘤、血栓、胡桃夹现象等）静脉肾盂造影（必要时）腹部平片、腹部CT尿Ca/Cr,或24h尿钙和钙负荷试验有关结核(jiéhé)的检查有关血液病方面的检查第三十一页，共93页。血尿(xuèniào)与左肾静脉压迫综合征

又称胡桃夹现象。左肾静脉在穿越肠系膜上动脉和主动脉之间受压而导致左肾静脉高压和扩张。扩张的左肾静脉与肾盂肾盏粘膜下血管有交通支相通，当左肾静脉瘀血时粘膜下静脉窦内压力上升而破裂，血液(xuèyè)进入肾集合系统。第三十二页，共93页。青春期身体迅速增高，椎体过度伸展，体型急剧变化(biànhuà)或肾下垂时，可引起左肾静脉受到机械压迫，出现临床症状。第三十三页，共93页。血尿(xuèniào)特点非肾小球性镜下或肉眼血尿、反复发作或持续膀胱(pángguāng)镜检为左侧上尿路出血第三十四页，共93页。诊断测定左肾静脉与下腔静脉压力,压差(yāchà)0.4KPa(3mmHg).B超左肾静脉扩张部位内径比狭窄部位宽2倍以上(仰卧位),脊椎后伸位20min后扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上.第三十五页，共93页。上海儿科医院总结70例经B超检查存在胡桃夹现象的患儿中，33/70例（47.1%)为肾小球血尿。7例活检示：IgA肾病2例，FSGS3例，轻微病变2例。非肾小球血尿37/70例（52.9%），其中10例明确诊断(zhěnduàn)：特发高钙尿症2例、输尿管结石1例、尿路感染7例。第三十六页，共93页。4例活检(huójiǎn)后：IgA1例、轻系膜肾炎1例、轻微病变2例。70例中真正考虑血尿系左肾静脉压迫综合症所致的仅23例（32.9%）。说明左肾静脉受压的现象很普遍，有些同时合并肾小球的病变，有些血尿并非左肾静脉受压所致，因此该诊断应慎重。第三十七页，共93页。

治疗随年龄增长，肠系膜上动脉与主动脉夹角(jiājiǎo)处脂肪和结缔组织的增加，侧支循环的建立而自愈。手术：肾固定术、肾静脉再植等第三十八页，共93页。血尿(xuèniào)与薄基底膜肾病又称良性家族性血尿.弥漫性肾小球基底膜(GBM)变簿是该病唯一的或最重要(zhòngyào)的病理改变.本症以良性血尿,家族史,肾小球基底膜非簿为特点的遗传性肾病.多为无症状镜下血尿,长期随诊肾功能正常.第三十九页，共93页。发病率：Cosio等对1078例肾活检标本的回顾(huígù)分析:该病占成人肾活检中的5%，而在成人血尿患者中，占31%，在小儿约占肾活检和小儿血尿患者的9%和50%第四十页，共93页。临床表现可发生于任何年龄，女性多见。持续性镜下血尿，或上感、剧烈运动后可出现肉眼(ròuyǎn)血尿。也可伴有持续中度蛋白尿、大多血压正常。预后好。<10%可出现肾功能不全，无耳聋和眼病变。第四十一页，共93页。诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)诊断：电镜下GBM变薄鉴别诊断：与Alport综合征同属基底膜病，在慢性、家族性、血尿等方面类似。进行性肾功能减退，高频性神经性耳聋，眼病变(bìngbiàn)、电镜下GBM广泛增厚、折叠与变薄的GBM并存是典型的Alport综合征的表现。但当在儿童早期仅有血尿及GBM变薄时，可行免疫组化检查来鉴别。第四十二页，共93页。治疗(zhìliáo)与预后绝大部分薄基底膜肾病呈良性经过，无需治疗.避免各种感染和过度疲劳，避免不必要的治疗和肾毒性药物的应用.有人认为使用血管紧张素转换酶抑制剂可使5%患者肉眼血尿及腰痛发作(fāzuò)减轻.长期随访.第四十三页，共93页。草酸盐肾病(shènbìnɡ)与血尿草酸盐肾病(OxalateNephropathy,ON)，也是单纯性血尿的病因(bìngyīn)之一，并与高钙尿症有密切关系。ON是指原发或继发因素所致草酸代谢性肾病。第四十四页，共93页。引起(yǐnqǐ)高草酸尿的因素

内源性因素：①草酸前体物质增加(zēngjiā)②吡哆醛缺乏③原发性高草酸尿症第四十五页，共93页。外源性因素：①草酸摄入增加②慢性(mànxìng)肠道疾病引起肠源性高草酸尿第四十六页，共93页。含草酸多的食品(shípǐn)菠菜、甜菜、大黄(dàihuáng)可可、茶叶、花生第四十七页，共93页。

临床表现血尿及泌尿系结石肾脏(shènzàng)钙化慢性肾衰第四十八页，共93页。实验室检查(jiǎnchá)

尿草酸测定正常(zhèngcháng)为10～30mg/L尿草酸(OX)/尿肌酐（Hcr）随年龄而异。第四十九页，共93页。尿OX/Cr参考值

年龄(niánlíng) OX/Cr(mmol/L)0-6月 147(60-360)7-24月 72(29-174)2-5岁 44(19-101)＞5岁 22(12-40)第五十页，共93页。

治疗限制饮食草酸及蛋白摄入限制饮食钠摄入，增加饮水枸橼酸钾磷酸凝胶VitB6阴离子结合制剂(zhìjì)其它药物治疗第五十一页，共93页。特发性高钙尿症与血尿(xuèniào)

特发性高钙尿症(Idiopathichypercalciuria,IH)占小儿单纯性血尿的28%～35%。若不干预(gānyù)，2～15年后72%有泌尿系结石形成。第五十二页，共93页。IH是常染色体显性遗传性疾病，可有泌尿系结石家族史。主要病理变化是肠道钙的高吸收，肾小管钙重吸收障碍，骨钙丢失。IH的血尿是通过形成放射线不能测定的微小钙晶体在肾脏沉积，造成肾小管-间质炎症，肾微小区钙化而致血尿。肾小管上皮细胞本身(běnshēn)缺陷及尿液的过饱和亦可导致血尿第五十三页，共93页。诊断低钙饮食５天，留24小时尿测尿钙≥4mg/kg(或0.1mmol/kg)，血钙正常。尿钙／肌酐比值(bǐzhí)＞0.21除外继发性高尿钙第五十四页，共93页。

治疗不应限制钙的正常(zhèngcháng)摄入限制钠与草酸盐摄入大量饮水枸橼酸钾促进尿钙重吸收的药物：噻嗪类利尿剂第五十五页，共93页。饮食(yǐnshí)：高动物蛋白饮食(yǐnshí)限制高脂饮食(yǐnshí)少食可可、茶叶类食物第五十六页，共93页。预后(yùhòu)未及时(jíshí)治疗者可发展为泌尿系结石。目前尚无肾功能不全的报道。第五十七页，共93页。

药物性血尿药物性血尿发生机制常见引起血尿的药物药物性血尿的诊断(zhěnduàn)药物性血尿的治疗第五十八页，共93页。药物性血尿发生(fāshēng)机制

直接毒性(dúxìnɡ)作用:与药物剂量及疗程呈正相关.1.大部分药物或代谢产物经过肾脏排泄或代谢.2.随血循环药物达肾脏,并经过肾小球基底膜滤过,肾小管分泌及重吸收.3.当药物浓度高时,直接损伤肾小管上皮细胞.4.破坏胞浆线粒体,抑制酶的活性及蛋白质合成.

第五十九页，共93页。梗阻(gěngzǔ)性肾病变:某些药物在尿液中形成结晶,造成尿路梗阻(gěngzǔ)而致肾损害.如磺胺类,甲氨喋呤.高渗性肾损伤:高渗葡萄糖,甘露醇,低分子右旋糖酐等.肾血管收缩:某些药物如二性霉素B,可引起肾血管收缩,使肾血流减少而影响肾功能.第六十页，共93页。常见引起(yǐnqǐ)血尿的药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)临床常见的NSAIDs有:阿司匹林(āsīpǐlín),布洛芬,奈普生,吲哚美辛,双氯芬酸(感冒通),保泰松.肾毒性作用主要通过抑制前列腺素合成途径的关键酶—环氧化酶的活性,使前列腺素产生减少,从而影响其维持机体正常生理功能的作用.

第六十一页，共93页。NSAIDs肾毒性严重者可导致小管间质性肾炎,急性肾衰等.典型者表现为肉眼血尿,寒战,高热,腰痛及肾功衰竭等,在服药后3-4h出现,最长3天,大多数患者在及时停药后肾功能恢复正常.婴幼儿由于血管(xuèguǎn)功能稳定性差,更易发生NSAIDs的肾毒性作用.第六十二页，共93页。抗生素绝大多数抗生素经肾脏排泄,因此是药物(yàowù)性肾损害最主要的临床类型.许多抗生素具有潜在的肾毒性,且随剂量增大,疗程延长而加重,尤其在大剂量,联合用药或不合理,滥用药物(yàowù)时更加突出.有些肾损害的临床表现隐匿,但最终进展为不可逆性肾功衰竭,甚至引起死亡.第六十三页，共93页。抗生素的肾毒性机制主要包括药物对细胞的直接毒性损害,药物引起的免疫(miǎnyì)反应或过敏反应,药物沉积而引起的肾小管梗阻等.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素多次给药后可在肾皮质内积蓄,而皮质内药物浓度与肾毒性作用大小密切相关,浓度越高者其肾毒性越大.主要使肾小管上皮细胞结构及功能受损,如近端小管受损表现范可尼综合征,远端小管功能障碍则表现为多尿,低比重尿等.第六十四页，共93页。一般于用药后5-7天起病,7-10天肾毒性最强,表现(biǎoxiàn)为血尿,蛋白尿,肾功能不全,非少尿性急性肾衰.通常停药后肾功可逆转.现研究发现有些药物可减少氨基糖苷类抗生素的肾毒性,如维生素C,E,而环胞素A,钙通道阻滞剂等则可加重其肾毒性.氨基糖苷类抗生素肾毒性依次为:新霉素>庆大霉素>妥布霉素>卡那霉素>阿米卡星>奈替卡星

第六十五页，共93页。头孢菌素类第一代头孢菌素的肾毒性较大,可引起(yǐnqǐ)急性肾小管坏死,其中以先锋霉素号(头孢噻啶)肾毒性最强.肾损害常与药物剂量有关,停药后可以逆转,但血中药物浓度过高可引起(yǐnqǐ)肾组织不可逆改变.在与利尿剂(呋噻咪等)合用及脱水,休克,已有肾功能不全者,肾毒性表现加重.第六十六页，共93页。临床表现为血尿,蛋白尿,管型尿,肾功能减退(jiǎntuì).头孢噻啶(先锋号)头孢噻吩(先锋号)头孢拉啶(先锋号号)头孢唑啉(先锋号)第六十七页，共93页。尿草酸(OX)/尿肌酐（Hcr）随年龄而异。操作人员的经验水平影响结果。<10%可出现肾功能不全，无耳聋和眼病变。特发性高钙尿症与血尿(xuèniào)第八十二页，共93页。0-6月 147(60-360)足量液体输入,适当应用(yìngyòng)止血剂,地米.临床表现:于用药7-14天后突然起病,表现为血尿,蛋白尿,管型尿,同时伴有发热,皮疹,关节痛,血清(xuèqīng)IgE增高,末梢血嗜酸细胞增多等全身过敏反应,严重者可出现少尿性或非少尿性急性肾衰,停药后症状将逐渐消退.若不干预(gānyù)，2～15年后72%有泌尿系结石形成。临床表现:于用药7-14天后突然起病,表现为血尿,蛋白尿,管型尿,同时伴有发热,皮疹,关节痛,血清(xuèqīng)IgE增高,末梢血嗜酸细胞增多等全身过敏反应,严重者可出现少尿性或非少尿性急性肾衰,停药后症状将逐渐消退.第二十八页，共93页。饮食(yǐnshí)：高动物蛋白饮食(yǐnshí)氨基糖苷类抗生素肾毒性依次为:第九十一页，共93页。许多抗生素具有潜在的肾毒性,且随剂量增大,疗程延长而加重,尤其在大剂量,联合用药或不合理,滥用药物(yàowù)时更加突出.FSGS32(9.青霉素类通常无直接肾毒性作用.但由于其能产生过敏反应,可间接引起肾损伤.其临床严重程度与药物剂量无关,损害大多可逆,停药后即可恢复.临床表现:于用药7-14天后突然起病,表现为血尿,蛋白尿,管型尿,同时伴有发热,皮疹,关节痛,血清(xuèqīng)IgE增高,末梢血嗜酸细胞增多等全身过敏反应,严重者可出现少尿性或非少尿性急性肾衰,停药后症状将逐渐消退.第六十八页，共93页。磺胺类常见肾损害类型有梗阻性肾病,过敏反应,溶血反应.梗阻性肾病由于该药及乙酰化代谢产物(chǎnwù)在偏酸性尿液中溶解度低,易析出结晶,阻塞肾小管,引起肾内梗阻;也可在输尿管结晶沉淀,形成结石,引起肾盂扩张,积水,血尿及肾绞痛.也可发展为少尿,无尿,严重者可导致急性肾衰.第六十九页，共93页。如在膀胱内形成结石,可出现血尿,尿频,尿急和尿痛等膀胱刺激症状.抗肿瘤药物(yàowù)临床上引起肾损害的抗肿瘤药物(yàowù)有:烷化剂---顺铂,卡铂,环磷酰胺抗代谢类---甲氨喋呤抗肿瘤抗生素---生物制剂---第七十页，共93页。环磷酰胺(CTX)主要由于CTX在代谢时产生的丙烯醛刺激膀胱(pángguāng)所致出血性膀胱(pángguāng)炎,发生率4%--36%,膀胱(pángguāng)镜检可见膀胱(pángguāng)粘膜出血,溃疡及坏死;慢性膀胱(pángguāng)毒性表现为血管扩张,充血,出血,膀胱(pángguāng)纤维化及容量缩小,甚至出现膀胱(pángguāng)输尿管反流.第七十一页，共93页。中草药中草药应用过程中的肾毒性问题，近年来受到国内外学者的特别关注。木通属中药利水渗湿类药物，味苦，性寒。主要(zhǔyào)有关木通、川木通、三叶木通、白木通。其中关木通毒性最大。其主要(zhǔyào)成分为马兜铃酸。第七十二页，共93页。动物实验发现(fāxiàn)，给小鼠静脉注射30mg/kg马兜铃酸，可降低其肾小球滤过能力，引起血肌酐上升，导致急性肾功能衰竭。第七十三页，共93页。含有马兜铃酸的中草药包括：关木通、马兜铃、八珍散、当归(dāngguī)四逆汤、导赤散、复方地虎汤、甘露消毒丹、口咽宁、龙胆泻肝汤、排石汤、小蓟引子、心怡散、养阴消炎汤。美国食品与药物管理局(FDA)2001年6月要求停止使用以上药物。第七十四页，共93页。北京大学第一医院肾脏科对确诊的51例木通所至肾小管间质肾病的患者进行分析，得出：由木通生药或煎剂致病的多表现为急性型，多为过量用药所至；而慢性型以龙胆泻肝丸致病多见，多为长期间断应用(yìngyòng)或过量服用。第七十五页，共93页。该病临床表现形式复杂多样，如：乏力、纳差、恶心、呕吐等，尿量异常，急性型表现为少尿或无尿，慢性型为多尿或夜尿增多。尿检可见红细胞、管型、蛋白(dànbái)等改变。第七十六页，共93页。病理特点：急性期肾小管上皮细胞严重变性、坏死、脱落形成裸基底膜，细胞再生差，肾间质少有细胞浸润(jìnrùn)，纤维化病变出现早；慢性期肾小管逐渐萎缩，肾间质弥漫纤维化。第七十七页，共93页。本病重在预防，疑为本病时应尽早(jìnzǎo)停药，监测肾功能变化;避免加重肾功能损害的各种因素。第七十八页，共93页。药物性血尿(xuèniào)的诊断用药史血尿是药物性肾害的常见临床表现之一,不同程度的血尿/管型尿全身表现:过敏性急性间质性肾炎,常伴有发热(fārè),皮疹,关节痛,嗜酸细胞增多等全身表现.实验室检查:NAG酶(N-乙酰--D-氨基葡萄糖苷酶)---近曲小管功能LYS(尿溶菌酶)LAP(亮氨酸氨基肽酶)第七十九页，共93页。

治疗立即停药足量液体输入,适当应用(yìngyòng)止血剂,地米.当患儿存在血容量不足时,应先补足后给药临床医师要熟悉常用药物的药代动力学,临床药理知识强调合理用药第八十页，共93页。IgA肾病(shènbìnɡ)定义：IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾小球肾炎。1968年由Berger和Hingais首次报道。世界范围内普遍认为IgA肾病是原发性肾小球肾炎的主要类型，约占我国原发性肾小球疾病的30%-40%。现在(xiànzài)已明确IgAN是进展性疾病，诊断后每10年约有20%的患者进展到慢性肾功能衰竭。第八十一页，共93页。好发年龄11-30岁；男：女=2-6：1；白人和亚裔比黑人易患本病。病因不清。病理：光镜下IgA肾病特征是非特异性的，免疫荧光检查可见大量(dàliàng)IgA沉积在肾小球系膜区，其他免疫球蛋白和补体常常与IgA共同分布，电镜可见电子致密物沉积在肾小球系膜区。第八十二页，共93页。转归与预后(yùhòu)15%-40%患者最终发展为终末期肾病。无论(wúlùn)儿童还是成人，严重肾小球病理特征、持续镜下血尿、蛋白尿>1.0g/24h，肾功能损害及高血压都与不良预后相关。原发性IgA肾病以病程发展高度变异为特征，从完全良性病变到快速进展的肾功能衰竭。第八十三页，共93页。治疗(zhìliáo)