人工气道的建立与管理

人工气道的建立与管理李际强广州中医药大学第二附属医院主要内容人工气道的概念人工气道的建立方法人工气道的管理一、人工气道的概念是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，保护气道，进行机械通气治疗。人工气道

是危重病抢救主要方法之一，也是临床医师必须掌握的重要技术之一。紧急情况下，临床医师能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的危安。人工气道的建立和维护-意义保证肺的通气和氧合，气道开放，气管保护清除分泌物，防止肺部感染人工气道建立与管理的基本目的气道问题导致早期死亡的原因未意识到急需建立气道；不会建立气道或技术不熟练；未能识别气道放置错误；已建立好的气道发生脱位；未意识到急需改善通气；胃内容物的误吸。人工气道的主要内容开放气道口咽管、鼻咽管喉罩气管插管气管切开二、人工气道建立的方法(一)初级人工气道技术徒手开放气道技术咽通气道技术喉罩通气技术(1)去枕平卧(2)清除气道异物(3)各种开放气道的手法仰头抬颏法推举下颌法1.徒手开放气道技术舌与会厌堵塞气道仰头抬颏法仰头抬颈法

推举下颌法单纯托起下颌2.咽通气道技术咽通气道：指将特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的。按管道插入途径的不同分为：鼻咽通气道-口咽管口咽通气道-鼻咽管口咽通气道口咽通气管的作用维持上呼吸道通畅(将舌根部及会厌提起)用作牙垫协助口咽部吸引口咽通气道适应症上呼吸道完全或不完全梗阻癫痫发作或痉挛性抽搐者呼吸道分泌物过多的肥胖者无牙颌患者需面罩通气者颈椎骨折或失稳者缺点：对咽喉刺激大，清醒难使用长时间张口，口腔护理难度大少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良门齿至下颌角选择合适的长度口咽管开放气道不正常放置

太短阻塞气道进入食道鼻咽通气道适应症与禁忌症适应症张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折口腔感染、全口义齿、无牙颌昏迷及癫痫者禁忌症颅底骨折、脑脊液漏鼻息肉、严重阻塞性鼻炎出凝血障碍3.喉罩通气技术

（laryngealmaskairway，LMA）

喉罩的特点：方便快速、置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少，特别使用于插管不熟练者。1991年美国麻醉医生协会（ASA）建议“当不能插管，不能通气时将LMA用于气道急救”。在1993年，喉罩被ASA困难气道课题组收入困难气道处理操作指南。

ASA规则中LMA应用四个方面①在清醒病人辅助气管插管；②在择期手术中作为一个确切的气道；③在麻醉病人辅助气管插管；④在急诊建立临时气道情况下辅助气管插管可解决的临床常见气道困难病例1)肢端肥大症；2)强直性脊柱炎；3)类风湿性关节炎；4)产科插管困难；5)硬纤支镜检查失败；6)下颌骨折；7)颞下颌关节疾病；8)张口受限（但不小于10mm）

9)小颚；10)颈挛缩/颈椎强直；11)后纵韧带骨化；12)脊髓肿瘤；13)特雷彻·科林综合征(下颌与面骨发育不全)；14)罗宾序列征（原发缺陷-早期下颌发育不良）15)颈部不稳。喉罩的操作方法（二）高级人工气道技术食道-气管联合导管通气技术各种类型的气管插管气管切开环甲膜穿刺1.食道-气管联合导管通气（ETC）

其特点是无论插入食道还是气管均能建立人工气道，是一种专门为抢救危重患者而设计的插管器具。操作简捷迅速，多在10秒钟内完成。AdvancedAirwayDevices

高级气道设备Esophageal-trachealCombitube食道-气管两腔管A=esophagealobturator;ventilationintotracheathroughsideopenings=BC=trachealtube;ventilationthroughopenendifproximalendinsertedintracheaD=pharyngealcuff;inflatedthroughcatheter=EF=esophagealcuff;inflatedthroughcatheter=GH=teethmarker;blindlyinsertCombitubeuntilmarkerisatlevelofteethDistalEndProximalEndBDEFGHAC无论进入食道还是气管均可以进行通气，广泛的应用于院前急救及困难插管。2.气管插管(经口与经鼻)气管插管的适应证呼吸衰竭—如ARDS和重症肺炎；气道保护—昏迷、头颅创伤、有误吸危险及药物过量和中毒者；气道梗阻—痰液、创伤、喉头水肿、肿瘤和烧伤情况下维持气道开放；血流动力学不稳定—休克和心跳骤停等。喉部解剖经口气管插管插管前准备检查插管器具；给患者球囊面罩通气，使血氧饱和度达90%以上。A、气管导管:

男性多用8.0～8.5，女性多用7.5～8.0。

鼻腔插管多选用7.0～7.5气管插管用具B、麻醉喉镜（见图）或纤维光导支气管喉镜C、其他插管用具

衔接管导管芯插管钳牙垫喷雾器常用枪式喷雾器.

经口气管插管步骤左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂；镜片进入咽喉部并见到会厌；弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门；将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上呼吸机或球囊。气管插管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。经口：距门齿(22±2)cm；经鼻：(27±2cm)；儿童：双唇(12+年龄/2)cm。纤维支气管镜引导下经口（鼻）气管插管3.气管切开传统气管切开

经皮气管切开适应症代替经口、鼻气管插管建立人工气道；上气道梗阻等紧急情况下；一般在气管插管后10-16天时，一旦确定要长时间保留人工气道，就应行气管切开；困难气管插管者。经皮气管切开的优点创伤小，操作迅速。感染少。手术切口美观。急诊医护人员可控制整个过程导丝扩张钳技术所用器械为一次性Portex成套器械手术刀片穿刺套管针注射器导丝扩张器特制的尖端带孔的气管扩张钳气管套管手术所需器械

操作视频4.环甲膜切开术

是抢救生命的创伤性操作，无论在入院前、急诊室、病房或手术室均可能进行，它是“无法通气，无法插管”的最快选择。但对于小于12岁的儿童，由于术后声门狭窄发生率较高，环甲膜切开应列为相对禁忌。操作方法针式环甲膜切开术：头后仰位，肩可垫高，确认环甲膜后，向尾端刺入一16号针头，有气体喷出或回抽有气体，以喷射气体吹入维持临时通气。此属微创手术。外科环甲膜切开术：使用手术刀通过环甲膜作一“十”字形切口，然后插入一气管导管。三、人工气道的管理导管的固定气囊的管理分泌物吸引气道的湿化人工气道梗阻的处理气管插管的护理1.导管的固定胶布固定法布带固定法特殊装置固定法2.气囊管理气囊压力应小于18.5mmHg测定最小封闭压3.分泌物吸引吸痰前必须预充氧，100%氧气吸2-3分钟吸痰管的选用：根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2。吸痰时间：以往常规2ｈ吸痰1次。现主张采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜损伤、气管痉挛等，减轻患者的痛苦。吸痰护理注意事项吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间吸引。每次吸痰时间不超过15s，吸引负压以不超过50mmHg为宜。注意无菌技术操作及吸痰物品的消毒。先气道内吸痰，再口腔内吸痰。

清除气囊上滞留物的方法使患者取头低脚高位或平卧位；充分吸引管内、口鼻腔内分泌物；简易呼吸器与气管插管相接，吸气未呼气初用力挤压呼吸器；同时助手放气囊；充气囊；再次吸引口鼻腔内分泌物反复操作2-3次，吸净气囊上的分泌物。痰液粘稠度的判别标准I度(稀痰)：痰如米汤或白色泡沬样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。II度(中度粘痰)：痰的外观较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。III度(重度粘痰)：痰的外观明显粘稠，常见黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净。4.气道湿化湿化方法：雾化吸入加湿、人工鼻、气道内滴注加湿等。湿化液的选用：现主张应用蒸馏水或0.46%盐水。湿化液量：成人每天200～250ｍl。痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标。判断湿化效果标准湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，病人烦躁不安，紫绀加重。5.气管插管的护理固定气管插管，防止脱出或过深；