《无创通气的应用》

无创通气的应用.定义无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。.无创机械通气的类型负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气高频胸壁压迫震动通气.历史1832年约翰•达尔齐尔（JohnDalziel)提出设想密封箱1928年德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1935年贝拉克(Barach)面罩CPAP1940's负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970's—鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP呼吸机1980's—负压通气重新崛起...经鼻(面)罩正压机械通气.无创与有创通气的比较无创通气有创通气相同点正压通气正压通气不同点连接方式面罩气管插管/切开密闭性漏气通气密闭通气.NPPV：无需气管插管优点优点减少VAP等并发症避免和减少镇静药痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽间歇通气（易上易下）容易脱机缺点无法提供有效的气道管理并且阻碍排痰不能确保较高的压力水平.一、鼻/面罩选择.头盔全面罩.鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时.二、呼吸机工作模式

持续气道正压(ContinnousPositivepressure,CPAP)压力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)间歇正压通气(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)

双水平气道正压(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例辅助通气(ProportionalAssistVentilation,PAV).为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。持续气道正压CPAP.呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通加PEEP。PEEP.CPAP/PEEP的作用：①增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散；②使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；③对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；④改善V/Q的比例；⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。.双水平气道正压（BiPAP）S/TS：spontaneous=PSVT：timed=PCV.参数调节EPAP:4cmH2O逐渐上调保证患者有效触发(COPD)FiO2与EPAP配合,保证SpO292%-95%(ARDS)保证SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐渐上调使VT维持在8-10ml/kg，RR<30次/分PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD)5-10min逐步上调至目标水平.其他参数Trise:IPAP上升时间Tinsp:控制通气时,吸气时间f:控制通气频率.三、无创通气的临床应用.NPPV在不同疾病中的推荐级别基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南.NPPV禁忌症心跳呼吸骤停缺乏气道保护能力昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难面罩连接困难颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形上呼吸道梗阻.NPPV相对禁忌症无法配合NPPV紧张、不合作或精神疾病严重酸中毒或低氧血症近期食道或上腹部手术、肠梗阻合并严重肺外脏器功能不全消化道大出血、血流动力学难以维持.四、无创通气注意事项.患者教育接受无创通气的作用和必要性经鼻深慢呼吸可能会出现的各种感觉，消除恐惧感行无创通气后可能出现的问题及相应措施尽可能长时间行无创通气提醒咳痰允许饮水、进食、必要的交流教会患者和家属如何迅速摘下面罩教会家属如何监测通气效果.适应性连接患者体位半卧位，让患者胸廓舒展三个步骤1、将面罩正确置于患者面部2、连接、开动呼吸机3、正确地用固定带固定鼻/面罩——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气..床旁监测内容一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气分析SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥鼻面部皮肤压伤、排痰障碍耐受性、恐惧(幽闭症)、气压伤等.常见不良反应排痰障碍睡眠时低通气气压伤恐惧（幽闭症）口鼻咽干燥面罩压迫胃肠胀气误吸.1.痰液粘稠怎么办?保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠.吸入气湿化正常的湿化机制温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L.吸入气体湿化的重要性何时需要将吸入气体湿化

氧疗、无创通气、人工气道－鼻插管、口插管、气管切开吸入气体湿化不充分的后果.气道湿化的重要性气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性.湿化的实现湿化器(加热非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注.痰（血）痂..非加热湿化器(鼓泡式).雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。.热湿交换器(人工鼻)通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。不适于痰多粘或气道有出血的病人.湿化液选择蒸馏水生理盐水0.45%氯化钠溶液5%氯化钠溶液α-糜蛋白酶稀释液.呼吸机环路更换频率建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道.2.人机不同步的处理吸呼气触发不良应用同步触发性能较好的呼吸机(如Vision)选择同步性能较好的模式(如PSV+PEEP)合理使用PEEP模式参数设置不合理给予足够的压力支持水平根据患者需求合理调节吸气压力上升时间.漏气的处理关于患者的处理更换合适类型和尺寸的面罩用鼻罩时使用下颌托协助封闭口腔急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩重新固定面罩维持合适的面罩张力缺齿患者尽量佩戴假牙在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布.关于机械通气的报警输入能源报警停电、气源故障（无输出或低于某以水平）。控制回路报警控制参数不相容(反比、超出范围)、时序失效、阀失灵、传感器故障、内回路漏气等，停机。输出参数报警压力、容量、时间(f，Ti

、Te2，窒息报警)、吸入气体(温度、氧浓度)、呼出气体(CO2浓度)。.临床使用注意事项备机时，常规例行检查，潜在风险？电源气源检查：风险较多、断气断电？气密性检查：内、外气路和插管漏气？压力上限：不准或失灵，机械的？呼气分钟通气量上、下限:漏气/自主？窒息报警：脱管、病人没有呼吸响应？触发灵敏度：不准或误触发？吸气压力水平：平稳、准确？吸入氧浓度：准确度高于5%，