HN诊治视频会(覃铁和)

H7N9诊疗若干问题覃铁和Dr.qin@广东省老年医学研究所广东省人民医院重症医学科（ICU）目前一页\总数四十页\编于十三点2023/5/171覃铁和QINTIEHE一般问题目前二页\总数四十页\编于十三点2023/5/172覃铁和QINTIEHE定义人感染H7N9禽流感由H7N9亚型禽流感病毒引起急性呼吸道传染病国家卫计委《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》目前三页\总数四十页\编于十三点主要诊断线索流感样症状头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰全身症状：发热、畏寒；肌肉酸痛、全身不适其他症状：胸闷、气促，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿黄症状、体征都可以不典型仅有发热及其伴随症状仅有发热、咳嗽而无明显气促基础疾病的影响目前四页\总数四十页\编于十三点实验室检查血常规白细胞总数一般不高或降低重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少可有血小板降低血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高C反应蛋白、肌红蛋白升高目前五页\总数四十页\编于十三点胸部影像学检查肺部炎症性改变影像学一般特征片状影像严重程度与临床表现基本一致进展迅速，初次照片时即可表现为重症肺炎病变早期发病2天内肺部即可出现病变影像多为小片状影，呈单发或多发病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像分布在双侧肺或主要位于一侧肺目前六页\总数四十页\编于十三点影像学表现目前七页\总数四十页\编于十三点影像学表现2013-12-11目前八页\总数四十页\编于十三点2023/5/178覃铁和QINTIEHE诊断临床症状、体征实验室检查影像学目前九页\总数四十页\编于十三点主要诊疗原则切实落实就地救治原则首诊处方磷酸奥司他韦转院须经评估并取得行政许可加强重症救治各地定点医院负责目前十页\总数四十页\编于十三点主要诊治措施尽早抗病毒治疗首诊使用磷酸奥司他韦完善相关检查血常规与生化影像学氧合状态动态器官功能评估与调控平衡各种关系掌控治疗环节目前十一页\总数四十页\编于十三点抗病毒用药磷酸奥司他韦（Oseltamivir）胶囊成人75mgBid，重症者剂量可加倍，疗程5-7天扎那米韦（Zanamivir）气雾剂（成人及7岁以上）每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）帕拉米韦（Peramivir）注射液重症或无法口服者可用成人300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦目前十二页\总数四十页\编于十三点儿童抗病毒用药磷酸奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液）1岁及以上年龄儿童体重不足15Kg者，予30mg每日2次体重15-23Kg者，予45mg每日2次体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次体重大于40Kg者，予75mg每日2次吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当目前十三页\总数四十页\编于十三点目前十四页\总数四十页\编于十三点用药问题不要等检测结果再用药不能也没必要所有感冒病例都检测病毒能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦抗病毒疗程重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴检测结果受多种因素影响咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性目前十五页\总数四十页\编于十三点抗菌药物的使用不主张随意“大包围”式使用抗生素抗生素使用指征明确存在继发细菌感染有继发细菌感染的充分证据推测发生感染的部位和可能的致病微生物既往病史、基础疾病发病后的治疗情况临床细菌学检查结果根据病人的器官功能状况选用抗生素目前十六页\总数四十页\编于十三点糖皮质激素总原则不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法轻症不用，重症酌情使用可以考虑使用的状况休克难以纠正；肺部渗出多、进展快原有需要使用激素的基础疾病剂量与疗程（以“甲强龙”为例）1-2mg/kg/d或按照“感染性休克诊治指南”的推荐疗程一般不超过1周既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整注意相关并发症目前十七页\总数四十页\编于十三点轻症处理目前十八页\总数四十页\编于十三点2023/5/1718覃铁和QINTIEHE轻症处理首诊使用磷酸奥司他韦完善检查与评估血常规与生化、影像学检查；氧合评估注意典型症状或高危患者对症支持治疗注意休息、多饮水以保持一定尿量给予易消化的饮食以增加营养吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等预防并发症密切观察、监测目前十九页\总数四十页\编于十三点轻症处理警惕轻症演变成重症重症多在发病后3～7天出现重症体温大多持续在39℃以上，可伴有咯血痰动态观察病情变化抗菌药物结合基础疾病和既往治疗情况明确继发细菌感染、或有充分证据才用目前二十页\总数四十页\编于十三点重症处理目前二十一页\总数四十页\编于十三点2023/5/1721覃铁和QINTIEHE重症因素为何重症较多有些就诊时已是重症有些症状严重时才去就诊首诊未给予磷酸奥司他韦治疗抗病毒疗程不够滥用激素掩盖病情症状不典型和/或基础疾病掩盖……目前二十二页\总数四十页\编于十三点重症表现重症一般特征胸片显示肺炎体温大多持续在39℃以上呼吸困难，可伴有咯血痰可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至MODS可出现纵隔气肿、胸腔积液等目前二十三页\总数四十页\编于十三点重症病例救治场所与设备具备隔离条件的重症医学科（ICU）基本设备达到卫生部规定的标准可以随时调用ICU外设备血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪床边X线机和超声诊断仪等如ICU不具备隔离条件转到具备隔离条件的病房必须保证供氧、供气等基础条件必须保证相关设备能正常使用目前二十四页\总数四十页\编于十三点重症救治团队必须由重症医学专业的医护骨干具体负责如果病人安排在非重症医学科，则必须派出重症医学的医护骨干具体负责救治目前二十五页\总数四十页\编于十三点重症管理氧合目标：PaO2≥60mmHg用最熟练的通气技术关注FiO2、PEEP不可频繁调整通气参数！其他气道、液体管理；镇静、组织氧输送ECMO?不是“仙丹”！基础病处理；循环管理、液体平衡、器官功能维护常规X线胸片检查两次深部气道分泌物病毒检测阴性可考虑解除隔离……目前二十六页\总数四十页\编于十三点应对严峻形势目前二十七页\总数四十页\编于十三点2023/5/1727覃铁和QINTIEHE目前二十八页\总数四十页\编于十三点全省医疗机构概况目前二十九页\总数四十页\编于十三点全省医疗机构概况目前三十页\总数四十页\编于十三点流感监测周报的启示全省流感样病例就诊指数（即ILI%）为3.45%按照全省门急诊总人数与ILI推算流感病例总人数……目前三十一页\总数四十页\编于十三点形势严峻流感高发流感进入高发季节H7N9病例是甲流的一个类型春节后很可能出现发病高峰诊疗形势严峻重症患者比例高，病死率居高不下部分医疗机构无磷酸奥司他韦部分医生诊治意识不高、甚至不会用药……目前三十二页\总数四十页\编于十三点全省病例分布与首诊用药概况62例报告病例中，只有8病例（13.1%）

首诊使用磷酸奥司他韦目前三十三页\总数四十页\编于十三点全省病例分布与首诊用药概况病死率33.9%（21/62）；死亡病例没有一例首诊使用磷酸奥司他韦目前三十四页\总数四十页\编于十三点全省病例分布与首诊用药概况2月12日视频会议之后，10个地市共报告新发病例18例各地工作有所改善全部病例均使用磷酸奥司他韦用药时间均比确诊时间早离省里的诊疗要求差距仍然很大只有4例（22.2%）首诊使用磷酸奥司他韦仍有缺药、不会用药现象目前三十五页\总数四十页\编于十三点病例启示不仅仅是基层医院问题意识不高口头重视、落实不到位……目前三十六页\总数四十页\编于十三点关注度高目前三十七页\总数四十页\编于十三点2023/5/1737覃铁和QINTIEHE积极行动流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素不要依赖病毒检测咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性H7N9发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗各级医疗机构统一认识各级医院、诊所，各科医生的认识要到位上级