产前及产后出血

产科况血(AntepartumandPostpartumHemorrhage,APHPPH)WHO2005年报道：□每年全球孕产妇死亡529,000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家！□在可避免的死亡中产科出血占50%-55%产前出血原因□孕早期阴道出血□早期流产□葡旬胎□异位妊娠（宫颈妊娠）□宫颈、阴道肿瘤□生殖道创伤□外阴、阴道静脉曲张破裂□孕中期阴道出血□与妊娠有关.流产•输卵管间质部妊娠或残角子宫妊娠•葡萄胎□生殖道炎症：•滴虫、霉菌、尖锐湿疣、宫颈糜烂、息肉□生殖道肿瘤：□创伤出血：•性交、外阴、阴道静脉曲张孕晚期阴道出血□病因:£3•局部原因：创伤；局部病变：炎症，溃疡，糜烂，静脉曲张破裂，息肉及肿瘤•妊娠并发症：早产，前置胎盘，胎盘早剥，子宫破裂，胎盘边缘血窦破裂，羊水栓塞DIC,胎盘和脐带异常，妊娠合并出血性疾病kill产后岀血胎盘早剥显性出血产后岀血III前置胎盘位置低于胎儿先露部。*完全（中央性）前置胎盘宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。*部分性前置胎盘宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。边缘性前置胎盘胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。根据胎盘边缘与宫颈内口的关系CompleteplacentapreviaPartialplacentapreviaMarginalplacentaprevia前置胎盘□处理方案，根据:出血量、妊娠周数、产次、胎位、胎儿存活、临产与否等决定口期待疗法:胎儿体重<2300g、存活，阴道出血不多、一般情况良好□卧床休息、左侧卧位、间歇吸氧□纠正贫血：血色素V80g/L,HCTV30%,或HR>110次/分，应输血□抑制宫缩□促胎肺成熟口终止妊娠：□保守治疗成功，适时终止妊娠与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比,围产儿死亡率明显降低□中央性前置胎盘：妊娠36・37周□边缘性前置胎盘：妊娠38周后□保守治疗期间一次阴道出血达200ml分娩方式:□阴道分娩：•低置胎盘•部分性或边缘性前置胎盘出血不多时□剖宫产术□完全性前置胎盘应剖宫产□部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。□术前纠正休克，输液、输血补充血容量，剖宫产术□剖宫产中半数以上出血超过500m1,□子宫切除达4%・5%,□术前做B型超声检查行胎盘定位□纠正贫血，□预防感染，□根据胎盘附着部位选择子宫切口。剖宫产术□切口应避开胎盘附着处以减少术中出血，□附着于后壁选下段横切口；□附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口;□附着于前壁偏左，切口从右侧进入；剖宫产术□以上方法无效可行王宜动脉、露内动脉结扎术，□行子宫全切除术或低位子宫次全切除术（将胎盘附着的出血处切除）O□检查子宫下段，若有局限性怒张血管，高度怀疑植入性前置胎盘，备血，□部分植入可梭形切口切食，可吸收线篷:合止血；□大部植入，出血无法纠正，子宫全切术。飴尿营，卵巢动脉藹总动脉一结扎魅内动腾堵扎卵巢动脉*切一结扎子宫动臓結扎子官动昧匕行支—w道动脉子宫.阴道动脉分布阴道分娩□行人工破膜，胎头压迫胎盘。□破膜后先露下降不理想，仍有出血，剖宫产。监测实验室及生命指懸□T、P、R、BP□心电监测、氧饱和度□血常规检查□凝血功能检查□导尿管、记尿量□CVP（手术前置管）□术前讨论是否转ICU?宫缩剂使用a.催产素：稀释后静脉给药，3-5分钟起效，持续30分钟左右•大剂量时可导致水中毒（抗利尿作用），可使心脏冠状动脉收缩•Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推□催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后,增加药物剂量将不会起作用□一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药□当出血量超过血容量40%以上时W謨，凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降胎盘早剥…Abruption❿妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。分类(1)显性剥离显性剥离隐性剥离混和性剥离子宫胎盘卒中内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。血液浸及子宫浆膜层，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中1Revealedabruption2Concealedabruption3Mixedtype4Bloodyemnioticfliud5Uteroplacentalapoplexy-(3〉混合性出血胎盘早剥的临床表现_________________________□国内外不同，国外Sher分为I、II、III度，国内则分为轻、重两型。轻型相当于SherI度,重型则包括SherII、III度。□1.轻型：外出血为主，小于1/3,多见于分娩期。阴道流血量不多，轻度腹痛，贫血不显著。检查子宫软，宫缩有间歇，子宫与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查胎盘凝血块及压迹。□2.重型：内出血为主，剥离面超过胎盘的1/3,主要为突然发生持续性腹痛、腰背痛，积血越多疼痛越剧烈。贫血程度与外出血量不符。检查子宫板状硬，压痛胎盘附着处明显。间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。重型患者病情凶猛，很快出现严重休克、肾功异常、凝血功能障碍。并发症Complications______________□1.dic与凝血机制障碍□2.产后出血□3.急性肾功衰竭□4.羊水栓塞口5死胎处理□1纠正休克□2胎儿情况□3终止妊娠胎盘早剥□纠正休克：抢救能否成功，关键在于快速补充血容量主要是输血的速度与量及输入电解质溶液★临床要求达到两个“100”、两个”30”▲收缩压〉lOOmmHg,心率<100/min▲尿量>30/h,HCT>30%dIc及凝nIII.功能障碍:_________________________•抗凝：肝素：慎用?（什么时候用？监测方法）•补充凝血因子:III新鲜血、新鲜血小板、冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原▲1L新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g,且可提高v、vni因子之最低水平▲每lg纤维蛋白原可提高血浆纤维蛋白原50mg•抗纤溶：有确切实验室证据•没办法做DIC筛查和确诊实验怎么办?▲试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量:出现凝血块纤维蛋白原含量出现凝血块纤维蛋白原含量minmg%minmg%6-11200-40016-30100-15011-15>150>30<100急性肾功能衰竭：_______•尿量＜30ml,少尿，快速补充血容量•尿量＜17ml,肾衰，速尿40・80mg静脉推注•BUN、Cr、血钾明显升高，血液透析□羊水栓塞:产后出血IIIPostpartumHemorrhage哈尔滨医科大学附属二院妇产科陈萱产后岀血产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500mI产后出血急诊处理规范世界卫生组织（WHO）2006年对孕产妇死亡原因回顾分析结果表明，孕妇出血性是发展中国家,特别是亚洲与非洲国家孕产妇死亡的首要原因，在发达国家，孕产妇死亡主要原因是麻醉和剖宫产。同时，该项分析再次强调大多数的产后出血所致死亡是可以通过正确的诊断和处理得以避免的。该“产后出血急诊处理规范”总结归纳了产后出血的预防和应急处理步骤，非常实用。、检查1.子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因。因此,控制产后出血，首先要在复苏的同时评价子宫张力。宫缩乏力表现为子宫软如沼泥，一旦发现，应立即快速静脉推注催产素或行子宫按摩。2.损伤：除外宫缩乏力后仍有持续性出血者，需警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂。因此，有必要在充分照明下全面检查产道，必要时借助器械检查宫颈和阴道。3.胎盘：产后应常规检查胎盘是否完整。4.*双手按摩子宫：•该方法仅在药物治疗无效或没有药物治疗时应用。我2?PH的筮险同*«w(»»)rs»«*.w牛灰坎多$,脸巨大几收■斐力快速分旋<rapidhbx)户程廷松务产次有蠢染MROMitKfR<*yieirv.Mfi『終■干HIE桶关灼我.宙<tissa»)鮮娠幅美粉战疏脸盆勢*興七叶aWJWfiHffi分5・址翰貝破留■成子宫手*史产次多双力焕補ifi力CsauBa.'Rst.海at残会嵌务貯arFC产fH切1：埼忡或赢够擢入術犢f8«»rt«fsi<5fS?*iW尸次多fRttmttS'dcccbcfi•改竖聘史*X«A■书伯七或佛txig件性*二時誌殖俏hx««*«-IPT•干■少痙-DK-''^a*M•牛水冶会«9aan»的心亡xa.Bae卢儒出二突发枝体崑小眇性扒舫帝疗hxJI性埃处理产后出<1的盼加«方株1评做”泊”厂扇出IX的居■並吞行校整丙突•主校C-•*亀琼-择査广？？

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■果官1txgombix'■---:村7…円,n神#步■2—Kiwi枱rrTax»-»w■mjK再FTtczne・人丁-*Trauma-4正tTXf*?WI・HK.舍秋确认硒A—1faTOC*rf^G.O-州正-«.m・・，代晶歩・3，泊性PPH府”■-^»>.TCUSR>■*治行-册子压业止■-一*--VKMbpwnxit^w-我作n^1M4于术-•夏爲患您。曾S扎-于彩•甘•X内冴白可・步■5冴宫5»启由血AKH9儿切压企■—*卜初咔怪亲、药物治疗1.催产素：需冷藏保存；常规500ml晶体液加入20IU催产素静脉用药，根据反应调整剂量（常规输入速率为250ml/h）；10IU催产素肌肉注射起效慢（3〜7min）,但维持时间长（可达60min）；催产素最好冷藏保存，但在30°C以下保存3个月不影响药效。2.麦角新碱：冷藏保存；1安甑（含500卩g麦角新碱和5IU催产素）肌肉注射或静脉用药；高血压和心脏病患者禁用。3.米索前列醇：无需冷藏保存；价格便宜；200卩gX3片（共600卩g）顿服或一次塞肛；不推荐重复使用。4.前列腺素F2a：冷藏保存；250|jg肌肉注射；最大剂量8支（2mg）；哮喘和心脏病患者禁用。5.rFVIIa（重组Vila因子）：冷藏保存；价格昂贵；当子宫按摩、其他宫缩剂治疗均无效时使用；推荐剂量40〜60卩g/kg静脉用。幻PPH的舖師MMlOumiozn5urrIWOwlIMMMfsm.:…，麦角"0」!邦uaO.UHjtvnvmsmxtm.«m5*HI如，“JNX旳伸机*卡0.25msn3fiitwiismiMtMtlkat、mkMg對、Htw、z.倾m话林MM、*KOAFMMMMN*tM皿2CmxifttiicceIN*(OJnml).matianl&*、«4>s甲此、MX、H、K，mi岫WtMRq血M胞H、水囊填塞口膨胀至500ml,24小时后需取出。应用于阴道分娩后宫缩乏力且对宫缩剂无反应的产后出血，放射介入或手术（如B-lynch缝合、骼动脉结扎或切除子宫）治疗前使用。剖宫产术中、术后或者既往剖宫产史者阴道分娩中出现产后出血也适用。需要三腔管、Riisch或Bakri球囊，如果无法获得上述设备，甚至可以釆用避孕套。五、B-Lynch缝合□釆用单乔或2—0微乔缝合；B-Lynch缝合的目的是对子宫的血管和肌肉产生持续的垂直压迫；需要剖腹、取出子宫并打开宫腔。手术步骤□麻醉下打开下腹部，行子宫Pfannenstiel切口或剖宫产术后打开原子宫下段切口。口探查宫腔并清宫，将子宫托出腹部切口，。正面观正面观FallopiantubeRoundligamentBroadligament其他保守的缝合法:_______1.*垂直压迫子宫缝合法：未行子宫下段切口时可替代B-Lynch手术，不需打开子宫。□•水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血。□2.Cho多方块缝合法（补丁缝合法）：多个方块（补丁）缝合可覆盖整个宫体，尤其适用于前置胎盘出血。各种垂直子宫压迫缝合法，未行子宫下段切口时刀以替代B-Lync成术，不需打开子宫腔。各种Cho多方块压力缝合法，各种多方块（补丁）缝合法可覆盖整个子宫体，尤其适用于前置胎盘出血。六、其他方法1.子宫动脉栓塞：确定患者病情足够稳定，

能送往血管造影室；由于施行该方法需要

启动设备，比较费时，因此需及早考虑以

做好准备;一旦成功，病人可迅速恢复，

无需手术治疗。栓塞术在救命的同时可以

保全子宫和附件，从而保留生育功能。2.逐段阻断子宫血供：不是所有抢救单位均具备该条件。要求有一位资深产科医师，

需熟悉并能胜任妇科手术，具备盆腔解剖

临床工作经验（包括熟悉盆腔脏器血管与

神经支配）。3.骼内动脉结扎：用于预防或治疗产后出血,要求有一位熟悉并能胜任妇科手术资深的

产科医师。4.子宫切除术：宫缩乏力药物治疗无效、不具备栓塞条件、产科医师不精通保守性子

宫缝合术或骼内动脉结扎法时，子宫切除

术是挽救产妇生命的最好急救选择。輸尿管,卵巢"c•«y图1一5・-1盆腔血管腹下动脉•怫外动脉胳总动豚嵐中动脉子宫动脉阴道动脉%输卵管一卵巢7子宮十倒韧带丄失血量的估计出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期代偿休克程度轻度

中度

重度失血量

mL500-100010%.15%1000-15001500-20002000-300015-25%25%-35%35-45%血压变化

无（收缩压mmHg）轻度下降

明显下降

极度下降80-10070・80mmHg50-70mmHg症状和体征

心悸头昏眼花心动过速虚弱

焦躁不安

休克出冷汗

苍白

呼吸困难心动过速

少尿

无尿产后岀血□称重法：■失血量（ml）=（胎儿娩出后接血敷料湿重g一接血前敷料干重g）/1.05（血液比重g/ml）□容积法：■用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。□面积法：■接血纱布单层（干）每50cm2血湿面积约等于lml血液（为粗略估计）。称重法测量失血量产后岀血2006/11/282006/11/28容积法测量失血量产后岀血11/282006/11/28查找产后出血原因产后岀血□子宫收缩乏力:□软产道裂伤□■宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多■按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素：■胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑船盘因素■检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留■子宫下段、宫颈裂伤■阴道、会阴裂伤分为4度□凝血功能障碍：■产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多卽位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断查找产后出血原因子宫子宮直肠陷凹-一勿7筋肮一塚迎口肛门一阴道口—输卵管卵巣反折股膜耻骨联合产后岀血按摩子宫腹壁按摩子宫底产后岀血腹部■阴道双手按摩子宫宫腔纱布填塞产后岀血子宫动脉栓塞wl、I经股动脉穿剌将导管插入子宫动脉,注入明胶海绵产后岀血Tinyballsmadeofplasticorgelatin手取胎盘产后岀血1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘,直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘,把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20units产科失血性休克处理III产后岀血（出血性休克处理）产科失血性休克是由于产科原因造成失血量过多，导致有效循环血量减少，组织灌注量减少，缺血、缺氧导致主要器官广泛受损而造成的综合征。□估计出血量判断休克程度□针对病因止血抢救休克□建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等□给氧及升压药物与皮质激素□纠正酸中毒，改善心、肾功能□广谱抗生素防治感染□一、休克严重性的分级一个70公斤体重的人，红细5LO组织间质液约11L,细胞内液约261。将失血程度分为IV级：♦I级失去10%~15%的血容量(750ml),有心动过速，而血压和呼吸无变化。快速输入2L平衡溶液就能有效恢复循环血量和心排血量。肾血液灌注，末梢血管阻力和肾血管阻力接近正常。□♦II级失去20%-25%血容量(1000~1250ml),伴有心动过速,收缩压降低，脉压差减少，肾血管阻力增加，同时有滤过率，尿量，尿钠和渗透克分子的降低。早期复苏时快速输入3~4L平衡溶液，扩充血浆容量和补充间质容量的缺乏。只要控制了出血，病人尿量可恢复正常，24h内肾血液灌注和肾小球滤过率都可恢复正常。□♦in级为严重出血，病人快速丧失30%~35%的血容量。除心动过速外，末梢血液灌注减少和出现酸血症，呼吸息0脉压变小，低血压和尿少。全身和肾血管阻力明显增加，肾血流量显著减少，肾小球滤过率也随之减少。此时需快速输入4~6L平衡溶液，并准备输血。输平衡溶液不起反应，可以开始输血或者血浆代用品。虽然肾小球滤过率和尿排钠常在24h内恢复，但增加的肾血管阻力将持续48~96h。♦IV级为致命性急剧失血可达到40%〜45%的血容量(约2~3L),不抢救会立即心跳停止。此时末梢血管和肾血管阻力明显增加。皮肤表现冷而湿和无尿，说明肾无血液灌注和滤过。在急诊科就应该快速输液和急送手术室。肾小球滤过率需仙〜72h才恢复，肾血管阻力增加要持续4~7天才恢复正常诊断要点1病史:产科大量出血病史不全流产、宫外孕、葡萄胎、胎盘早剥、前置胎盘、产后出血等。2临床表现：(1)神志表情：烦躁、口渴。(2)脉率：增快(3)呼吸：早期增快，严重时深而慢。(4)血压：收缩压小于50~70mmHg,不能维持重要脏器的血流供应。(5)血球压积：当降至0.3以下或Hb下降至50~70g/L时,提示失血量大于1000mlo(6)尿量：尿量小于25ml/h,尿比重大于1.015o中心静脉压Centralvei