细菌耐药及应对策略

细菌耐药及应对策略

从微生物学到临床XiaopingZhu第一页，共六十九页。Contents难治细菌感染特点-抗生素选择新型抗生素药代-适应症医院获得性下呼吸道感染病原菌分布-抗生素经验治疗NI预防及细菌耐药控制策略第二页，共六十九页。Introduction(1)抗生素-耐药危机:抗生素大量面市-正常菌群失调,耐药菌群层出不穷医院感染常见细菌对抗生素敏感性下降:细菌针对抗生素选择性压力突变有关医生使用抗生素习惯有关广谱抗生素广,滥-天然耐药细菌成为临床常见菌出现超耐药菌(MRSA,VRE,S.m…)200种抗生素都有相应耐药菌耐药细菌间,世界范围内传播耐药株引起院内感染:住院时间医疗费用人类面临感染威胁日益严重第三页，共六十九页。Introduction(2)选药难度大,治疗棘手,病死率高G-b超广谱-内酰胺,头孢菌素酶,碳青酶烯酶-治疗困境研究耐药性及抗菌手段连续监测细菌变迁药敏,临床和实验室足够认识高度重视:三代头胞耐药动态抗生素使用的量,频率与耐药有直接关系减缓抗菌药物对细菌耐药选择性压力,延缓耐药性产生稳定高敏的药物,控制医院感染提高临床感染治疗水平合理用药和减少药源性疾病是提高医疗质量系统工程微生物与抗微生物的关系第四页，共六十九页。难治细菌感染特点及抗生素选择第五页，共六十九页。肠球菌-Enterococcus条件致病菌-组织脏器严重感染为医院感染致病菌NISS将其列为医院感染第二病原菌位居金葡,凝固酶阴性葡萄球菌,大肠埃希氏菌后泌尿道(尿路置管),皮肤软组织(腹部,骨盆),生殖道,胆道引起下呼吸道感染比例上升(7升至2)严重:菌血症(其-引起3-心内膜炎),脑膜炎和腹腔患有危重基础疾病和免疫功能低下-发病,病死率高分离菌为多重耐药菌(ARE,HLAR,VRE)治疗难题第六页，共六十九页。肠球菌感染特点主要存在于人类/动物肠道广分布于自然界:水,空气,尘埃4组:鸟肠,粪肠和屎肠,耐久肠球菌,E.sulfureus致病:最常见粪肠85~95%;屎肠球菌5~10%感染途径:-自身肠道菌群引起内源性感染-医护:手,器械(静脉插管,心电监护仪,听诊器,呼吸机)-环境,患者用品细菌附着力强,传播广泛,患者间交叉传播是引起感染主因第七页，共六十九页。肠球菌-常见危险因素

肠球菌属感染

耐万古酶素肠球菌感染(VRE)免疫功能低下应用万古霉素(30d)肿瘤广谱抗生素:头胞他定,亚安培南糖尿病氨基糖甙类,氟喹多酮类肾功能不全住院时间应用糖皮质激素住血液病房和住非隔离ICU天数多发性创伤病情严重性外科手术中性粒细胞下降入住ICU(死亡率12.6-57%)骨髓移植*侵袭性操作,机械通气(下呼吸道感染)第八页，共六十九页。肠球菌属细菌耐药性较其它G+-具有更强的固有耐药性尤屎肠球菌对头胞菌素,克林霉素,磺胺类,氨基糖甙类呈天然耐药头胞类,氯霉素,红霉素普遍耐药可单独存在/多重耐药(屎肠球菌)高度耐庆大,及氨基糖甙类(HLAR)高度耐氨苄PN(ARE)耐万古霉素(VRE)VRE占肠球菌总数3-5%MRSA和MRCNS-万古霉素-VRE第九页，共六十九页。肠球菌属细菌耐药性屎肠球菌对几乎所有抗生素耐药粪肠球菌对氨苄西林和PN耐药率相对低固有耐药:细胞壁坚厚,通透性低产生青霉素接合蛋白,亲和力减弱产生氨基酸糖甙类钝化酶(ARE)-中度耐药:PN/糖肽类+氨基酸糖甙类敏感-高度耐药:联合用药的协同作用消失*测定氨基酸糖甙类MIC(<500mg/L)-指导抗生素美国ICU肠球菌感染15%为VRE分为:VanA,VanB,VanC,和VanD–万古,替考拉宁耐药程度不同第十页，共六十九页。肠球菌属抗生素选择首选氨苄西林-敏感率80-85%万古霉素耐药率<5%重症感染/氨苄西林中敏时选择万古霉素/联合氨基糖甙耐万古霉素VanA型(万古及替考拉宁高耐药)PN/氨基糖甙类有敏感性-氨苄西林+后者青霉素耐药:头胞曲松,噻污+氨基糖甙/环丙沙星VanB型(万古低耐,替考拉宁敏感)替考拉宁+氨基糖甙/环丙沙星耐万古霉素窄谱:利奈唑胺,链阳霉素类,达托霉素及泰利霉素

第十一页，共六十九页。肠球菌属耐药性变迁1999-2003氨苄西林,青霉素保持较稳定的抗菌活性,耐药率<50%.活性最强:替考拉宁,万古霉素VRE<5%耐药率上升最快环丙沙星呋喃妥因耐药率最低-适宜于尿路肠道感染重症感染时氨苄西林,万古霉素+氨基糖甙类协同作用50%注意检测氨基糖甙类药敏实验-联合用药出现协同作用

胡龙华,中国院内感染杂志,2004第十二页，共六十九页。肠球菌-Summary对ARE+HLAR高度警惕控制有关危险因素避免无指征滥用广谱抗生素使用窄谱抗生素减少介入性操作万古霉素合理使用.延长其使用周期易感部位的预防及监控重点人群的监控肠球菌属种间耐药性有异,实验室应鉴定到种

第十三页，共六十九页。非发酵糖细菌

Non-fermentalgrame-negativebacilli

假单胞菌属不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌产碱杆菌黄杆菌属洋葱伯克霍尔德菌一群不能利用葡萄糖,转性需氧的G-b在总分离菌中占重要位置,前三分列G-1(2/3),4和5位为医院内重要致病菌环境中的菌,正常菌群一部分机会致病菌天然耐多种抗生素可引起器械相关性感染第十四页，共六十九页。铜绿假单胞菌

Pseudomonasaeruginosa,PAE医院感染G-菌中首位,尤其VAP(CNPRS)/(铜绿假单孢,不动,肠杆菌及嗜麦芽窄食假单孢)是假单胞菌属中的主要类别(55-65%)治疗院内晚发性肺炎时主要针对其在培养基上可产生各种色素:绿脓素引起菌血症死亡率70%(CDC,NNIS)条件致病菌.分布广:水,空气,土壤,正常皮肤,院内环境及用具本菌污染医院环境,生活用品及医疗器械均能分离到---来源下呼吸道常见第十五页，共六十九页。铜绿假单胞菌感染与多种医疗性操作,长期使用抗生素,及免疫抑制剂有关所有抗生素对其耐药性在升高(20-37%)头孢噻圬,头孢曲松耐药率>90%具多种能量依赖性药物主动外排泵和低通透性外膜屏障并协同作用-外排泵抑制剂对亚胺培南,头胞他定,奈替米星耐药率相对不高使用亚安培南引起铜绿假单胞菌对碳青酶烯类及其它-内酰胺类抗生素耐药23倍控制使用后耐药率随之下降ICU是下呼吸道PA感染高发区第十六页，共六十九页。铜绿假单胞菌

-抗菌素选择治疗院内晚发性肺炎主要针对其,对其它也具活性多选择:五类药间交叉耐药不重-内酰胺类:哌拉西林,哌拉西林/他唑巴坦,头胞哌酮,头胞哌酮/舒巴坦,

头胞他定,头胞匹污,亚安培南,美罗培南,替卡西林/克拉维酸加酶抑制剂vs.不加酶显示抑菌优势;美罗培南>亚安培南喹诺酮(*环丙沙星),氨基糖甙类(阿米卡星少单多联)对其而言:高耐药潜能:头胞他定,亚安培南,环丙沙星.庆大霉素低耐药潜能:哌拉西林,阿米卡星,头胞哌酮,头孢匹污,美罗培南第十七页，共六十九页。TheresistantrateofPAEtosomeantibioticsfrom

1999-2003

Agent19992000200120022003

Ampicillin100100100100100Piperacillin

4848484656Piperacillin/tazobactam2927202427Amoxicillin/clavulanicacid999998100100Cefoperazone/sulbactam3837262830Imipenem2615242740Cefuroxinsodium99999999100Cefotaxime9694929499Ceftazidime4125242529Amikacin4039162327Ciprofloxacin4240384240

许红涛等,ChinJClinPharmacol20:219-221,2004第十八页，共六十九页。1994-2001年铜绿假单孢菌耐药变迁

(32家医院ICU,10279株G-b)敏感性MIC90亚安培南96-75%16fold头孢他汀92-79%8fold替卡西林/克拉维酸83-58%4fold阿米卡星83%哌拉西林/三唑巴坦81%头孢哌酮/舒巴坦72%头孢匹污71%环丙沙星75-63%王辉,陈民均.代表中国NPRS(nosocomialpathogensresistancesurveillance)

第十九页，共六十九页。铜绿假单胞菌-抗菌素选择重症主张联合用药(耐药率高):氨基糖甙类/喹诺酮+-内酰胺类(耐药率降7%)联合氨基糖甙类黄金治疗方案优选喹诺酮联合-内酰胺类(….降10%)难治:联合大环内脂类破坏BF等有意义优选作用相当低耐药潜能限制高耐药潜能而控制耐药率治疗失败率30-70%病死率高第二十页，共六十九页。多药耐药铜绿假单胞菌-危险因素:

对亚安培南,头胞他啶,哌拉西林环丙沙星4药耐药

接受亚安培南/美罗培南史15d前-独立危险因素危险因素最大(RCPA),且包括对另三种也耐药机械通气,人工气道建立尤ICU内MDRP传播:包括住院时间长是否能恢复相应抗生素敏感性为判断预后指标未恢复为死亡危险因素治疗依然困难

王辉等,中华结核呼吸2004,27(1):31-35第二十一页，共六十九页。鲍曼不动杆菌

Acinetobacterbaumannii一非发酵G-杆菌广分布于水,人体皮肤,口腔黏膜,呼吸道,泌尿道,尤医院环境条件致病菌耐受肥皂,医务者手上最常分离的G-菌重要院内感染致病菌:非发酵菌第二,不动杆菌属首位可选择抗生素窄,耐药速度产生快且多重耐药常合并严重基础疾病泛耐菌出现:美罗培南对其耐药率12.5%生命力很强,易造成爆发流行较高的病死率第二十二页，共六十九页。鲍曼不动杆菌-危险因素

可引起呼吸道,泌尿道,菌血症严重感染下呼吸道感染为主:尤ICU内医院获得性肺炎(NP)及VAP高危因素:ICU/RICU

机械通气:气管插管,气管切开,吸痰管供氧湿化瓶储水染菌,鼻导管给氧-感染高耐药潜能三代头胞菌素,高档抗生素使用史介入性导管留置天数ICU住院天数,疾病严重性免疫抑制剂,和机体抵抗力低下者第二十三页，共六十九页。鲍曼不动杆菌-耐药性在医院感染标本中检出耐药速度产生相当快,多重耐药株,对三代头孢:噻污,曲松,他啶高抗性耐亚胺培南较低:美罗培南对其耐药率12.5%其它多重耐药在增加:

-内酰胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类哌拉西林/他唑巴坦及其它>50%医院间传播的亚胺培南耐药不动杆菌出现:泛耐株/革兰阴性MRSA第二十四页，共六十九页。1994-2001常用抗生素对不动杆菌属抗菌活性

-32hospital,450strainsofnoscomialnonfermenting,AgentYearR%I%S%MIC值亚安培南1994123850.6200131960.5头孢他啶1994915766.120014445218.4头孢吡污20004484912.020019549.9头孢哌酮/舒巴坦199657882.520011615696.1替卡西林/克拉维酸199411296018.920014595134.7阿米卡星1996191806.320014236511.4环丙沙星1994227720.62001370581.7王辉,陈民均.代表中国NPRS第二十五页，共六十九页。鲍曼不动杆菌-抗生素选择敏感性较好抗生素:依米配能,氨基糖甙类,特美汀首选对亚安培南-耐药率低亚安培南比美罗培南对其更高抗舒巴坦具直接的抗不动杆菌活性很强的抑酶增效作用,杀菌剂/非一酶抑制剂使用氨苄西林/舒巴坦,头胞派酮/舒巴坦仍有很强抗菌作用可经验性治疗耐药的不动杆菌治疗铜绿假单孢菌的药物可能对其无效(他啶)二,三代头孢,安曲南不宜用其抗感染治疗氨苄西林天然耐药第二十六页，共六十九页。鲍曼不动杆菌-抗生素选择耐药率:ICU患者>外科>普通内科普通内科:亚安培南,头孢他啶,氨基糖甙类和喹诺酮类联合用药仍然有效ICU患者亚安培南使用率高第二十七页，共六十九页。鲍曼不动杆菌-相关措施增强患者体质,改善一般状况尽量缩短住院时间规范医护人员无菌操作技术加强病房环境卫生和感控力度接触患者后彻底消毒洗手,防止交叉感染严格执行无菌操作,医疗器械消毒呼吸机管道,氧化湿化瓶定期更换消毒,气管插管,吸痰管一次使用避免大量长期使用同一类型抗菌药物-多重耐药医院感染的潜在传染源,应对其耐药性监测一旦发现,应采取消毒隔离措施第二十八页，共六十九页。碳青酶烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)

主要医院内感染,尤ICU与碳青酶烯类广泛使用有关合理使用碳青酶烯类耐药机制为产生碳青霉烯酶-院内爆发流行含舒巴坦的复合制剂敏感性仍高多黏菌素及时切断克隆株传播密切监测耐药株的变迁与发展

第二十九页，共六十九页。肠杆菌属细菌感染

-

Enterobacteriaceae大肠埃希菌,克雷伯菌属,肠杆菌属,枸橼酸菌属,粘质沙雷菌及变形杆菌.占院内肺炎30%-40%肠杆菌属科细菌产ESBLs(180):-78TEM,28SHV,10OXA,CTX-M及其它来源不明中国部分地区主要为头孢噻物酶(CTX-M)60-90%肺炎克雷伯产ESBLs,头孢耐药高产AmpC株对大多数-内酰氨酶类耐药碳青酶烯类具高度抗菌活性预报ESBLs应头孢噻污,曲松为主.他啶为辅第三十页，共六十九页。肠杆菌属细菌感染喹诺酮类:引起泌尿系感染(耐药2%),院内肺炎头孢哌酮/舒巴坦(协同)/含各种肠杆菌科引起细菌感染产ESBLs耐头孢他啶的肺炎克雷伯头孢曲松1/d治疗复杂泌尿系感染哌拉西林/他唑巴坦替代泰能治疗大肠埃烯菌头孢他啶,头孢吡污对噻污耐药株保持敏感严重感染选用碳青酶烯类*铜绿中下降,嗜麦芽窄食天然耐药王辉,陈民均.代表中国NPRS

第三十一页，共六十九页。肠杆菌属细菌感染对产ESBLsG-b株选择加酶抑制剂复合抗生素头孢霉素据药敏结果选择喹诺酮类或联合氨基糖甙类严重感染选用碳青酶烯类*铜绿中下降,嗜麦芽窄食天然耐药第三十二页，共六十九页。嗜麦芽窄食假单孢菌

PseudomonasStenotrophomonas(S.m)

广泛耐药:治疗棘手青霉素,二,三代头孢菌素抗生素耐药水解碳青酶烯类药物,对其天然耐药广谱头孢菌素碳青酶烯类使用史,发生率更著碳青酶烯类药物使用过后感染要高度考虑此菌感染往往为混合感染中之一:加强毒力,相互传播耐药基因高危因素:主要呼吸道感染多种基础病和合并症,尤其并发呼吸衰竭机械通气患者恶性肿瘤,严重营养不良,免疫机能低下血液透析院内感染,多使用糖皮质激素,亚安培南,三代头孢菌素第三十三页，共六十九页。嗜麦芽窄食假单孢菌

广泛分布于自然界,人类,动物体内,水及牛奶中引起呼吸道感染,泌尿道,消化道及心内膜炎产生青霉素酶,头孢菌素酶和金属-内酰胺酶.水解超广谱抗生素亚安培无针对药敏试剂如何预防发生急待问题消毒明确病原体避免滥用三代头孢,亚安培南第三十四页，共六十九页。嗜麦芽窄食假单孢菌亚安培南完全耐药复方新诺明敏感性最高其它常用:替卡西林/克拉维酸.头孢哌酮/舒巴坦,环丙沙星,曲伐沙星安曲南作用不一(耐药率87%)替卡西林/克拉维酸+安曲南有协同作用安曲南克拉维酸+安曲南+新的喹诺酮类-SMZco治疗失败的病例以避其出现-暂无法判定重症感染病原菌,主张经验使用碳青酶烯类3-5d后据培养结果更改抗生素第三十五页，共六十九页。新型抗生素抗菌谱及药代第三十六页，共六十九页。新喹诺酮类左氧氟,斯帕杀星;加替,莫西沙星,曲伐….对G+特别肺链的抗菌活性增强,金葡,凝固酶阴性的葡萄球菌,化链抗菌活性较环丙高4-5倍,对肠球菌提高2-4倍.对G+厌氧菌抑菌活性增强:曲伐杀星vs.甲硝唑10倍对常见呼吸道病原体:支原体,衣原体都有增高奠定考虑将其作为CAP经验性一线用药口服利用度高,吸收快,半衰期长(10h)具有较长PAE第三十七页，共六十九页。PAE(Postantibioticeffect)抗生素药效学新指标细菌与抗生素短暂接触后,药物清除后细菌生长仍受到抑制效应.时间衡量用于评价联合用药方案(FIC)氨基糖甙类大环内脂类,氟喹诺酮类,碳青酶烯类,可考虑1次/d如呈协同作用或相加作用提高疗效,减少各药的给药剂量,增加间隔时间氨基糖甙类(剂量)+-内酰胺类第三十八页，共六十九页。新喹诺酮类三代:左氧在二代基础上增加了G+球菌活性.四代:莫西,加替在三代基础上增加了厌氧菌活性肺链:曲伐=克林=莫西>加替>左氧>环丙左氧,莫西,加替对铜绿均低于环丙.左氧:对其它G-b=环丙,对铜绿<环丙加替vs.环丙:对铜绿,变形杆菌,枸橼酸杆菌,肠杆菌及肺炎克雷伯抗菌活性低:MIC50,MIC90<>2-4倍.斯帕vs.环丙:对铜绿,变形杆菌,枸橼酸杆菌,肠杆菌及肺炎克雷伯12种抗菌活性低:MIC50,MIC90<>2-8倍.第三十九页，共六十九页。新喹诺酮类呼吸喹诺酮:针对CAP主要病原体:肺链.支原体,衣原体穿透力强有效杀灭胞内繁殖细菌较大环内脂类对非典型病原体有相似甚更强杀灭作用较-内酰胺类抗菌谱广同时覆盖细菌与非典型支原体呼吸道气管内浓度高;痰>血液*ATS将CAPI组未列为喹诺酮为经验目标I线第四十页，共六十九页。糖肽类-万古霉素Vancomycin

快效杀菌剂:改变细菌细胞壁合成,细胞膜渗透性和RNA合成没有交叉抗药性血浆半衰期4-6h,75%/24h肾排泄.肾功异常,老年人减缓脑膜受感染时可扩散入脑脊液有效杀灭葡萄球菌(MRSE,MRSA),链球菌:化脓,肺炎(PRSP)及肠球菌(粪,屎).G-耐药抗菌谱:多种G+有效:葡萄,溶链,肺链,肠球菌,棒状杆菌,难辩梭状杆菌第四十一页，共六十九页。糖肽类-万古霉素适应症:严格掌握(VRE)严重的G+感染.其它耐药/不好MRSE,MRSA,肠球菌对-内酰胺类过敏上述严重感染血液透析严重的G+感染用药浓度<5mg/l,速度<10mg/l疗程一般10-14d,必要时酌情延长听力减退,甚耳聋.停药恢复.少不可逆肾毒性:蛋白尿,管形尿,间质性肾炎本品注射快:红人综合症,血栓性静脉炎避免大剂量,长时间使用去甲万古霉素第四十二页，共六十九页。头孢吡污-马斯平,Cefepime分子为子弹状两性离子,电中性易于进入孔蛋白开口,快速穿透细胞外膜-内酰胺类高度稳定铜绿假单孢青霉素结合蛋白高亲力G-:铜绿假单孢,尤抗肠杆菌耐药菌属,较三代头孢菌素活性强.对其它G-需氧菌对产ESBLs或AmpC酶的耐药株有效多数G+:甲氧西林敏感葡萄球菌株,链球菌(PRSP)高抗性与氨基糖甙类对铜绿有协同作用MRSA,粪肠,屎肠,难辩梭状芽孢杆菌无活性第四十三页，共六十九页。头孢吡污-马斯平,Cefepime大多数组织(呼吸道,)体液(脑脊液)高于大多数细菌MICs肌注后100%吸收肺链,铜绿,克雷伯,肠杆菌-中重度下呼吸道感染肠杆菌,克雷伯或变形杆菌-单纯或复杂的尿路感染金葡或化脓性链球菌-皮肤组织感染腹腔,盆腔感染败血症/菌血症中粒减少伴发热病人的经验性治疗静注/深部肌注,剂量视部位及程度定第四十四页，共六十九页。美洛培南(meropenem,

美平)新的碳青霉烯类抗生素不需要与DHP-1的抑制剂西司他丁联合使用亚胺培南-西司他丁联合制剂偏高时可引起中枢神经系统不良反应(肾功能受损,中枢系统疾患)中枢神经系统毒性较小,脑膜炎抗菌谱更广,对多种酶稳定极少耐药对革兰阴性菌(铜绿假单胞2-8,肠杆菌科,荧光,洋葱,假单孢)抗菌活性>亚胺培南对厌氧菌的抗菌活性与亚胺培南相似美罗培南对革兰阳性菌抗菌活性稍<亚胺培南与氨基糖甙类,万古合用对铜绿协同作用第四十五页，共六十九页。亚安培南/西司他丁钠-泰能亚胺硫霉素类抗生素强大抑制细菌细胞壁合成能力快速杀菌作用,穿膜作用强,PAE抗菌谱较任何更为广泛,绝大部分阳性球菌及阴性杆菌抗菌活性极强,8mg/l可抑制98%的致病菌抗菌谱:绿脓,金葡,粪肠和脆弱杆菌在内的对其它抗生素产生耐药的病原体对厌氧菌:超过甲硝唑,优于克林,超过所有-内酰胺类G+:对产酶与不产酶金葡,表葡,化链,草链,粪链及粪肠较强抗菌作用,包括PRSPG-:铜绿假单孢(包括耐药),肠杆菌,流感杆菌洋葱假单孢第四十六页，共六十九页。亚安培南/西司他丁钠-泰能

嗜麦芽窄食洋葱假单孢对本品不敏感屎肠球菌,MRSA,对本品不敏感本品可广泛分布于肺,痰液,颌窦前列腺腹腔渗出液适应症:主要适用于医院内获得性重度耐药,尤免疫缺陷需氧菌/厌氧菌混合感染,耐头孢霉素的感染耐氨基糖甙类,和/或青霉素感染本品不适用于脑膜炎治疗第四十七页，共六十九页。医院获得性下呼吸道感染病原体组成-耐药现状-对策第四十八页，共六十九页。下呼吸道感染病原体组成

-医院获得性院内获得性肺炎占院内感染15%,次于泌尿系感染死亡率20-50%高危人群:高龄,基础疾病,免疫抑制剂,心肺疾病,MV耐药菌感染危险因素:住院,插管,MV时间延长细菌最常见下

LynchJPChest2001;119:373S-84S第四十九页，共六十九页。下呼吸道感染病原体组成G-55-85%铜绿假单孢,肠杆菌,不动杆菌G+20-30%尤金葡混合病原体感染40-60%ICU(MV):多重耐药铜绿假单孢,不动杆菌30-50%20年病原菌变化:不动杆菌,MRSA作为重要机会菌ICU出现.肠杆菌(头孢他啶抗生素选择压力下)铜绿假单孢,肺炎克雷伯有下降趋势

LynchJPChest2001;119:373S-84SStatesNNIS第五十页，共六十九页。监护病房与普通病房下呼吸道铜绿假单孢菌药敏监测抗生素普通病房ICU耐药率比较

S%I%R%S%I%R%x2环丙沙星7813858132773阿米卡星932491173.5亚安培南631125858692氨苄西林/舒巴坦10386169214替卡西林/克拉维酸890107802127头孢哌酮857664132255头孢他啶925277111132头孢曲松52192829165383头孢哌酮/舒巴坦980.8197110.07头孢吡污87210843120.56何礼贤等,中华内科杂志2002,41(12):813-817第五十一页，共六十九页。监护病房与普通病房下呼吸道PA临床和耐药对比研究-结论头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/三唑巴坦,阿米卡星耐药率最低普通病房:哌拉西林,头孢他啶,药物敏感性动态变化小.保持80%环丙和头孢哌酮的敏感性逐年升高敏感性变化小ICU:耐药较普通病房明显高:尤环丙沙星,替卡西林/克拉维酸,哌拉西林,头孢哌酮及他啶头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/三唑巴坦,阿米卡星,头孢他啶,吡物,亚安培南,替卡西林/克拉维酸可作为选择.*环丙杀星何礼贤等,中华内科杂志2002,41(12):813-817第五十二页，共六十九页。下呼吸道感染抗生素对策-MRSAEuropean1993ICUMRSA60%States1991,182hMRSA占金葡24.8%MRSA对所有-内酰胺类耐药对氨基糖甙类,大环内酯类及喹诺酮类,林可霉素不敏感万古是唯一疗效肯定抗生素VRE.CDC建议慎用万古替考拉宁作用相同,毒副作用小联合氨基糖甙类,喹诺酮可降低MIC值-加强效果第五十三页，共六十九页。下呼吸道感染抗生素对策

-extendedspectrum-lactamasesproducingstrains(ESBLs)

ESBLs:质粒介导的内酰胺酶在同种/不同种属间传播-院内爆发流行主:肠杆菌科(>13-50%china):大肠埃希氏菌和肺炎克雷白(SHV1)对三代头孢敏感性下降为其特征NCCLS:应避免使用氧亚氨基-内酰胺类抗生素即使体外药敏实验敏感(失败率:58%)头胞哌酮/舒巴坦,哌拉西林/三唑巴坦敏感,但MIC临界.需加大复合制剂的量.碳青酶烯类对其为最稳定的-内酰胺类抗生素对喹诺酮,氨基糖甙类耐药高,参照药敏.第五十四页，共六十九页。下呼吸道感染抗生素对策-Ampc酶

头孢菌素酶,染色体及质粒介导染色体介导:产生菌属广肠杆菌属,不动杆菌属铜绿假单孢质粒介导:大肠埃希氏菌和肺炎克雷白水解青霉素类,一,二,三代头胞菌素和单环类持续高产Ampc酶对一二三代头孢菌素耐药,舒巴坦,他唑巴坦抑制效果有限对四代(?),碳青酶烯类有较好活性氨基糖甙类,喹诺酮类依药敏试验选用第五十五页，共六十九页。下呼吸道感染抗生素对策

-产生物被膜耐药细菌产生多糖蛋白复合物和藻酸盐围绕菌体形成菌膜和相互粘联细菌群体的菌层易形成细菌:铜绿,大肠杆菌及肺炎克雷伯大环内酯类损伤BF,使其有效抗生素渗透深入铜绿BF治疗:大环内酯类+针对其三代头孢/泰能第五十六页，共六十九页。下呼吸道感染抗生素治疗*问题时间和浓度依赖性抗生素合理使用氨基糖甙类提倡一次给药喹诺酮类毒性浓度依赖性更显著-不提倡日剂量1次-内酰胺类杀菌作用取决于药物浓度>MIC时间与峰浓度无关:缩短间隔时间,减少每次用量除四代,碳青酶烯类外,6h/8h间隔抗生素3-4d显效;无效3-4d更改重症肺炎经验治疗48-72无效应立即更改疗效临床疗效为主要依据,辅以实验结果

第五十七页，共六十九页。重视下呼吸道感染病原学检查-**

口咽部寄居大量正常菌群(肠杆菌,假单孢<5%)住院患者,G-b数量明显增多-移位肺链和流感嗜血杆菌使用抗生素后检出率为零军团菌,支原体衣原体传统方法未能发现漱口,咳深部痰,立即送检涂片镜检上皮细胞/白细胞<1:2.5连续两次培养一种菌重症者,侵入性技术采集标本所有怀疑急性细菌性肺炎者应做两次血培养胸液-G染色,需氧和厌氧培养脓胸-加强厌氧菌培养第五十八页，共六十九页。医院获得性感染的预防及细菌耐药的控制第五十九页，共六十九页。手部清洁预防院内感染最简单且唯一有效措施接触不同患者之间,接触可能导致传染的物品,去除手套后,应进行手部清洁手部清洁推进措施依从性极低危险因素:不同专业;男性,在ICU工作,周工作日/非周末;穿戴隔离衣和手套;使用自动洗手池手部清洁越高的环境,洗手依从性差洗手强度超过10次/h,依从性降低5%.需要进行针对性教育加强培训帮其了解洗手的重要性非常关键第六十页，共六十九页。手部清洁

不同医院环境下手部清洁的依从性作者年代环境平均依从性Preston1981普通病房16%ICU下3030%Donowitz1987PICU30%Graham1990