AMI早期再灌注治疗

心肌梗死的定义按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死:

1.心肌坏死生化标志物典型的升高和降低,至少伴有以下证据之一:

(1)心肌缺血症状;

(2)心电图病理性Q波形成;

(3)心电图新发ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)提示心肌缺血;

(4)影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失.2.突发心源性死亡,伴心肌缺血症状或心电图新发ST-T改变或LBBB3.病理发现急性心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010.38(8).目前一页\总数四十一页\编于十点急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠脉血管完全被血栓阻塞ST段抬高Davies,M.J.,Heart,2000.83(3):p.361-6.目前二页\总数四十一页\编于十点Hayat,S.A.andR.Senior,EurHeartJ,2008.29(3):p.299-314STEMI的流行病学——美国冠状动脉疾病是美国的首位死亡原因每年有将近800，000患者出现新发或复发的心肌梗死在美国，每年STEMI的发病人数为670，000例，占所有AMI患者的40%Yeter,E.andA.E.Denktas,FutureCardiol,2009.5(4):p.403-11.目前三页\总数四十一页\编于十点STEMI的流行病学—中国每年新发心肌梗死至少50万人现患心肌梗死至少200万人2007年我国急性心肌梗死的住院总费用为19.46亿元，次均住院费用为11601.7元，造成可观的经济负担中国心血管病报告2008～2009目前四页\总数四十一页\编于十点时间就是心肌，就是生命Cannon,C.P.,C.M.Gibson,C.T.Lambrew,etal.,JAMA,2000.283(22):p.2941-7.Newby,L.K.,W.R.Rutsch,R.M.Califf,etal.,JAmCollCardiol,1996.27(7):p.1646-55.宋莉,颜红兵,杨进刚等中华心血管病杂志,2010.38(4):p.301-5.目前五页\总数四十一页\编于十点时间就是心肌

动物实验表明，随着冠脉缺血时间的延长，可以存活的心肌面积越来越小

Reimer,K.A.,etal.,Circulation,1977.56(5):p.786-94.目前六页\总数四十一页\编于十点尽早开通冠脉，挽救更多心肌Reimer,K.A.,R.S.VanderHeide,andV.J.Richard,AmJCardiol,1993.72(19):p.13G-21G.冠脉闭塞后15分钟内开通血管，可以完全不发生心肌坏死目前七页\总数四十一页\编于十点随着治疗时间的延迟，死亡率增加发病至接受治疗的时间溶栓更好对照/安慰剂更好治疗时间延迟对35天死亡率的影响Boersma,E.,etal.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.目前八页\总数四十一页\编于十点“黄金时间”再灌注，挽救更多患者生命

Boersma,E.,etal.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.“黄金时间”目前九页\总数四十一页\编于十点什么是理想的再灌注？目前十页\总数四十一页\编于十点ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血运重建方式目前十一页\总数四十一页\编于十点GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:闭塞TIMI1:通过TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流STEMI:TIMI血流与死亡率目前十二页\总数四十一页\编于十点ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治疗的TIMI3级血流率最多可达到63%STEMI:溶栓的TIMI3级血流率目前十三页\总数四十一页\编于十点AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3级血流率达到90%以上!STEMI:PCI的TIMI3级血流率目前十四页\总数四十一页\编于十点Topol,VandeWerf.TextbookCardiovascMed1998;p416荟萃分析结果STEMI:直接PCI与溶栓治疗目前十五页\总数四十一页\编于十点ESC,2002转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，发病3～12小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率PRAGUE-2研究:开始治疗时间与30d死亡率STEMI:直接PCI与溶栓治疗目前十六页\总数四十一页\编于十点STEMI处理流程2010年欧洲血运重建指南目前十七页\总数四十一页\编于十点

溶栓立即PCI

延迟PCI血管开通血管未开通挽救性PCI

辅助性PCI易化PCI溶栓后PCI的类型目前十八页\总数四十一页\编于十点溶栓成功患者血运重建时机

——早期PCI？指证初次医学接触FMC后的时间classlevel直接PCI胸痛/不适＜12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB尽快，＜FMC后2hIA进行性胸痛/不适＞12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB应考虑尽快IIaC有胸痛/不适病史＞12h并且＜24h+持续ST段抬高或新出现的LBBB可能要考虑尽快IIbB溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛/不适和ST段抬高缓解）常规紧急PCI有指证24h内IA失败的溶栓后补救PCI应考虑尽快IIaA择期PCI/CABG对于心绞痛/阳性激发试验有指证出院前评价IB对于充分发展的Q波MI并且没有进一步的缺血症状/体征或梗死相关区域存活心肌的证据，不推荐＞24hIIIB目前十九页\总数四十一页\编于十点以往研究认为：溶栓+早期PCI不可行ASSENT-4PCI:randomisedtrial.Lancet,2006.367(9510):p.569-78.——ASSENT-4研究结果关于易化PCI——以往指南不常规推荐目前二十页\总数四十一页\编于十点有研究表明，有37%的STEMI患者行PCI术后，心肌声学造影提示出现无复流现象无复流现象严重影响患者的预后Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流目前二十一页\总数四十一页\编于十点P=0.001P=0.001P=0.005发生率(%)无复流现象导致并发症显著增加Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.01020304050心包积液早期CHF再灌注心律失常无复流组复流组01020304050心包积液早期CHF再灌注心律失常无复流组复流组关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流目前二十二页\总数四十一页\编于十点Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.无复流现象显著影响LVEF改善，增加LVEDV早期晚期早期晚期关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流目前二十三页\总数四十一页\编于十点PCI术前冠脉血流分级影响术后冠脉血流Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,etal.,Circulation,2001.104(6):p.636-41.P<0.0001关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流目前二十四页\总数四十一页\编于十点PCI术前冠脉血流达到TIMI3级是影响STEMI患者生存的独立因素Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,etal.,Circulation,2001.104(6):p.636-41.随访时间生存率关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流目前二十五页\总数四十一页\编于十点溶栓成功患者血运重建时机

——早期PCI？指证初次医学接触FMC后的时间classlevel直接PCI胸痛/不适＜12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB尽快，＜FMC后2hIA进行性胸痛/不适＞12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB应考虑尽快IIaC有胸痛/不适病史＞12h并且＜24h+持续ST段抬高或新出现的LBBB可能要考虑尽快IIbB溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛/不适和ST段抬高缓解）常规紧急PCI有指证24h内IA失败的溶栓后补救PCI应考虑尽快IIaA择期PCI/CABG对于心绞痛/阳性激发试验有指证出院前评价IB对于充分发展的Q波MI并且没有进一步的缺血症状/体征或梗死相关区域存活心肌的证据，不推荐＞24hIIIB目前二十六页\总数四十一页\编于十点2009STEMI溶栓治疗中国专家共识溶栓成功患者血运重建时机

——早期PCI？目前二十七页\总数四十一页\编于十点Kaplan–MeierCurvesforthePrimaryEndPointat30Days

溶栓成功患者血运重建时机

——早期PCI？目前二十八页\总数四十一页\编于十点30天转运PCI组和保守治疗组复合终点比较溶栓成功患者血运重建时机

——早期PCI？目前二十九页\总数四十一页\编于十点Lancet.2008;371(9612):559-68.30d转运PCI组和保守治疗组复合终点比较目前三十页\总数四十一页\编于十点现有研究及临床证据显示：尽早开通血管对AMI预后改善起至关重要的作用如何优化临床流程，缩短首次医学接触至血管开通是AMI救治中最为突出的问题虽然已经有较大的改观，但理想与现实的差距目前三十一页\总数四十一页\编于十点症状出入院首份心电图溶栓球囊扩张各指南对再灌注开始时间的推荐ACC／AHA指南2009ESC指南2010中国指南201090分钟2小时90分钟10分钟30分钟目前三十二页\总数四十一页\编于十点令人担忧的现状美国仅有35％的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求患者百分比（%）年份McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,etal.,JAmCollCardiol,2006.47(1):p.45-51.<90min90-120min>120min目前三十三页\总数四十一页\编于十点我国北京市的一项调查研究显示：入院-球囊扩张时间达标比例仅19%令人担忧的现状宋莉,颜红兵,杨进刚等.

中华心血管病杂志,2010.38(4):p.301-5.STEMI再灌注时间82135目前三十四页\总数四十一页\编于十点Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.优化早期再灌注——溶栓+早期PCI

再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是PCI或者溶栓快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的溶栓本身即可以提高再灌注率，同时又可以补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间目前三十五页\总数四十一页\编于十点优化早期再灌注——溶栓+早期PCI优于单纯溶栓Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69

一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析比较溶栓+早期PCIvs.溶栓后常规处理目前三十六页\总数四十一页\编于十点Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-6930天死亡率30天死亡-再梗死复合终点30天再梗死率30天复发缺血发生率支持早期PCI

支持常规治疗支持早期PCI

支持常规治疗支持早期PCI

支持常规治疗支持早期PCI

支持常规治疗优化早期再灌注——溶栓+早期PCI优于单纯溶栓目前三十七页\总数四十一页\编于十点CAPTIM研究

研究方法：Bonnefoy,E.,F.Lapostolle,A.Leizorovicz,etal.,Lancet,2002.360(9336):p.825-9.Bonnefoy,E.,etal.,(CAPTIM)trial:a5-yearfollow-up.EurHeartJ,2009.30(13):p.1598-606.STEMI患者(N=840)阿替普酶院前溶栓后早期PCI(n=419)直接PCI(n=421)30天死亡-再梗死-休克复合终点5年死亡率提早再灌注时间改善远期预后优化早期再灌注——院前溶栓+早期PCI优于直接PCI目前三十八页\总数四十一页\编于十点

溶栓+早期PCI，显著提早再灌注时间Bonnefoy,E.,etal.,(CAPTIM)trial:a5-yearfollow-