物理诊断学课件 5-胸部体检

胸部体检

(PhysicalExaminationoftheChest)

呼吸与危重症医学科王洪冰体格检查的方法视触叩听嗅

注意特殊部位的查体顺序立于患者侧，医师仪表举止语言的要求，全程关爱，体现责任感，检查部位充分暴露，注意温度，遵循规范，顺序检查，结果准确，切勿漏查错查，结束后简单交流。

概述

胸部体检内容(content)

体表标志

胸骨

（sternum）

胸廓（chest）肋骨（rib）

脊柱（vertebra）

胸壁（chestwall）

乳房（breast）

肺与胸膜（lungandpleura）

§心脏[chestphysicalexamination]一、胸部的体表标志骨骼标志垂直线标志自然陷窝和解剖区域肺和胸膜的体表投影2023/5/176胸壁的骨骼标志2023/5/177胸壁的自然陷窝和人工划线2023/5/178胸部体表标志

Anteriorimaginarylinesandlandmarksepigastricangle

InfraclavicularfossaAnteriormidlineSuprasternalfossaSupraclavicularfossaSternallineParasternallineMidclavicularline2023/5/179胸部体表标志

PosteriorimaginarylinesandlandmarksScapularlinePosteriormidlineInfrascapularregionInterscapularregionSuprascapularregioncapularregion2023/5/1710胸部体表标志

LateralimaginarylinesAnterioraxillarylineMidaxillarylinePosterioraxillaryline2023/5/1711Anteriorviewoflobes2023/5/1712Posteriorviewoflobes2023/5/1713Rightlateralviewoflobes2023/5/1714Leftlateralviewoflobes二、视诊inspection外观：胸壁，胸廓，乳房呼吸运动

（1）胸壁(chestwall)

€静脉：正常时不明显上下腔V受阻时充盈、曲张。€皮下气肿（subcutaneousemphysema）

捻发感€胸壁压痛：是胸痛常见病因之一注意胸骨叩压痛：白血病€肋间隙:回缩：气道阻塞（三凹征之一）膨隆：胸水等外伤、疤痕、蜘蛛痣[chestphysicalexamination]

（2）胸廓(thorax,chest)

正常成人:前后径：横径=1：1.5小儿、老人:前后径略小于或=横径[chestphysicalexamination]异常扁平胸（flatchest）肺TB

桶状胸（barrelchest）

COPD[chestphysicalexamination]异常佝偻病胸（rachiticchest）：又称鸡胸（pigeonchest），

佝偻病串珠（rachiticrosary）肋膈沟（Harrison’sgroove）漏斗胸

（funnelchest）

[chestphysicalexamination]2023/5/1720肋骨串珠漏斗胸2023/5/1721畸型胸异常[chestphysicalexamination]小结正常胸廓两侧对称，椭圆形，前后径：左右径＝1：1.5异常胸廓扁平胸扁平，前后径常短于左右横径的一半。慢性消耗性疾病（如肺结核）；瘦长体型者。桶状胸桶形，前后径增长、与左右径同，肋间隙宽。慢阻肺；老年人和矮胖体型者。佝偻病胸佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸。儿童。一侧变形大量胸腔积液、气胸；肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚。局部隆起心脏肿大、心包积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤、肋骨骨折等。脊柱畸形脊柱严重前凸、后凸或侧凸。脊柱结核等。（3）乳房breast正常形态：儿童及男性女性检查要点：①正确的程序；②乳房＋淋巴结；③坐位或仰卧位；④暴露、照明；⑤先视诊，再触诊；

乳房(breast)

主要方法：

视诊

对称、表观、乳头、分泌物、皮肤回缩、注意腋窝和锁骨上窝触诊硬度弹性、压痛、包块

部位、外形、大小、数目、质地、活动度、压痛、边界、粘连[chestphysicalexamination]主要病变

炎症红、肿、热、痛、硬结包块肿瘤

恶性：粘连包块、桔皮样良性：活动、界清的包块

[chestphysicalexamination][breastexamination]1．正常:男性、儿童

—腹式呼吸为主

女性

—胸式呼吸为主异常：正常呼吸运动发生改变胸式呼吸、腹式呼吸、三凹征、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、胸腹矛盾呼吸[chestphysicalexamination]（4）呼吸运动

2、呼吸频率(frequency)、幅度(amplitude)

正常

成人：16-20次/min;

（R：P=1：4）

新生儿：44次/min

[chestphysicalexamination][inspectionofLung&pleura]2、呼吸频率(frequency)、幅度(amplitude)

异常

①呼吸过速（tachypnea）

>24次/min(发热……)②呼吸过缓（bradypnea）

<12次/min(麻醉过量……)

[chestphysicalexamination][inspectionofLung&pleura]2、呼吸频率(frequency)、深度(depth)

异常

③浅快：呼吸肌麻痹…

④深快：剧烈运动…

⑤深慢：Kussmaul’s呼吸

[chestphysicalexamination][inspectionofLung&pleura]3、呼吸节律(rhythm)：

正常均匀

异常

①潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：

周期30sec–2min

暂停5sec–30sec

中枢神经病变、尿毒症、DM酮症、药物中毒、心衰

[chestphysicalexamination][inspectionofLung&pleura]3、呼吸节律(rhythm)：

正常均匀

异常②间停呼吸（Biots呼吸，呼吸暂停）

中枢病变；OSAHS。

③抑制性呼吸：疼痛时④叹息样呼吸（sighing）：

神经衰弱,精神紧张、抑郁等

[chestphysicalexamination][inspectionofLung&pleura]小测验（二）②正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？（答：12－20次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰。③什么是陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸？见于什么情况？（1分）

答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤、心衰。（浅慢—深快—浅慢）（二）触诊palpation1．胸廓扩张度（thoracicexpansion）

手法深呼吸对比

单侧减弱：肺弹性降低、胸膜病变限制、肋骨、膈肌麻痹、胸壁软组织病变等。

双侧减弱：肺部广泛病变、中枢/周围神经、呼吸肌肉[chestphysicalexamination]2、语音(触觉）震颤vocal（tactile)fremitus语音(触觉）震颤

发音传导手感

手法、对称、交叉对比

正常传导环节对音感影响

发音、密度、邻近器官、胸壁

[chestphysicalexamination]

[palpationofLung&pleura]

增强：巨大空洞、实变、压迫性肺不张

减弱：肺泡含气量增多、支气管阻塞、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚粘连、胸壁皮下气肿水肿、过度肥胖

3．胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）原理：胸膜病变时相互摩擦容易部位：前下胸侧部、腋中线第5、6肋间常见疾病：1：胸膜炎症

2：胸膜肿瘤

3：胸膜高度干燥如严重脱水

4：肺部病变累及胸膜肺炎等

5：其他：糖尿病、尿毒症等[palpationofLung&pleura]

叩诊方法：

间接叩诊法：一手中指的第1、2指节叩诊板，另一手中指叩诊锤

直接叩诊法：右手2-4指并拢，指腹对胸壁直接排击

要点：肋骨平行、力量均匀、轻重适宜、第2指节前端、2～3下/次、腕关节；

顺序：前胸、侧胸、后胸；（左右、上下、内外对比）影响叩诊音的因素：胸壁厚度、胸腔积液量、肺含气量

（三）叩诊percussion清音(resonance)清音正常胸部叩诊音：叩诊音分类：类型强度音调时限性质鼓音空响过清音回响清音鼓响样浊音重击声实音极钝肺气肿气胸、肺大泡肺炎、肺脓肿、纤维化、肺水肿、肺梗死、胸腔积液、胸膜肥厚肺界的叩诊肺上界：正常5cmKronig峡右侧窄狭窄浊音肺结核变宽过清音肺气肿肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。心浊音界缩小肺气肿增大心脏扩大心包积液主动脉瘤淋巴结肺下界：平静呼吸锁骨中线6腋中线8肩胛线10

下移肺气肿腹腔脏器下垂上升肺不张鼓肠腹水气腹腹腔肿瘤肝脾肿大膈麻痹肺下界的移动度操作方法：

最低点最高点正常值：6～8cm

肩胛线（常用）锁骨中线、腋中线（最大）肺下界移动度减弱：

肺组织弹性差

肺气肿肺组织萎缩肺不张肺纤维化肺炎肺水肿

胸膜粘连胸水、气胸膈神经麻痹肺、胸膜、膈肌或胸壁病变，可使正常清音区出现以下改变：浊音或实音：肺炎肺不张肺结核；肺

肿瘤；胸腔积液胸膜厚鼓音：气胸、近壁空洞过清音：肺气肿浊鼓音：肺膨胀不全

肺炎充血期消散期肺水肿

胸部异常叩诊音

盲区：深部、直径小于3cm范围的病灶及少量胸腔积液清音清音

异常叩诊音：

实音(flatness)过清音hyperresonance)(

胸水)(肺气肿

)

清音

resonanc

浊音(dullness)鼓音(tympany)(大叶肺炎)(气胸)

浊鼓音

(肺水肿)[chestphysicalexamination][percussionofLung&pleura]体位：坐位、半卧位、卧位顺序：从上到下，从内到外，两侧对比（1-2个呼吸周期）前胸、侧胸、背部内容：正常呼吸音：异常呼吸音：罗音：语音传导：胸膜摩擦音：（四）听诊Ausculation

听诊部位，所属肺叶？

[chestphysicalexamination]正常呼吸音正常呼吸音（normalbreathsound）分类性质（吸:呼）听诊区域

气管呼吸音粗糙（1:1）胸外气管

支气管呼吸音管样（1:3）“ha”胸骨柄、颈6-7、胸1-2

支气管肺泡呼吸音沙沙声（1:1）胸骨两侧1～2肋间；肩胛间区、肺尖

肺泡呼吸音轻柔沙沙声（3:1）“fu”大部分肺野（乳房下部，肩胛下部及腋下）

异常呼吸音（abnormalbreathsound）异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音（管性呼吸音）异常支气管肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音减弱：肺泡流量减少、流速减慢、传道减弱受限胸廓、呼吸肌、支气管、胸膜、肺、腹部疾病增强：肺泡流量增大、流速加快需氧量增加缺氧酸中毒一侧代偿性呼气延长：下气道部分阻塞肺弹性减弱断续：气流不均匀肺炎、支气管狭窄、紧张粗糙：炎症早期支气管壁不光滑异常支气管呼吸音（管性呼吸音）肺组织实变肺炎实变期

肺内大空腔空腔并实变肺脓肿、空洞型结核

压迫性肺不张积液压迫异常支气管肺泡呼吸音肺实变区域较小＋正常组织混杂病变较深＋正常组织覆盖

1.支气管肺炎

2.肺结核

3.大叶性肺炎初期

4.胸腔积液上方肺膨胀不全

啰音（crackles/rales）

定义：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改变，正常情况不存在。按照性质分类：湿罗音干罗音湿罗音（moistrale）定义：吸气时气体通过气道分泌物导致水泡破裂形成的声音，又称水泡音（bubblesound)；或分泌物而陷闭的小气道突然开放形成的爆裂音（crackle)。特点：间断、短暂，多个，吸气相明显，部位、性质较恒定，中、小湿罗音可同时存在，咳嗽后可以减轻或消失。（性质）分类：

粗：气管、主支气管、空洞吸气早期

痰鸣、支扩、肺水肿、空洞型疾病中：中等支气管；支气管炎、支气管肺炎

细：小支气管；细支气管炎、支气管肺炎

Velcro啰音：深吸气末高调

弥漫性肺间质纤维化捻发音：高音调、高频率、爆裂音

肺淤血、肺炎早期、长期卧床响度分类：响和非响

部位分类：局限性和弥漫性

时相分类：吸气早期，吸气晚期湿罗音（moistrale）干啰音（dryrales/rhonchi)由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生喘流所产生的声音持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率：300-500Hz持续时间长，吸呼时均可以闻及，呼气相最明显干罗音的强度、性质易改变

高调：哨笛音“zhi”

细小支气管低调：鼾音气管、主支气管哮鸣音：双肺广泛

哮喘、慢支、心源性哮喘局限性干罗音：固定、可变？

支气管内膜结核、肿瘤、异物干罗音分类语音共振（vocalresonance）定义：产生方式与语音震颤基本相同。由听诊器听及。正常情况下共振言词不响亮和清晰，音节含糊难辩。减弱：支气管堵塞、肺气肿、胸腔积液增强：肺实变等支气管语音强度和清晰度增加肺实变胸语音强度增加、言词清晰、近耳大范围肺实变羊鸣音强度增加、性质变（鼻音、羊叫声：yia）积液上被压的肺组织耳语音患者用耳语调发音肺实变定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，可随呼吸运动产生两层摩擦的声音，称胸膜摩擦音。好象两手背互相摩擦时所产生的声音，呼气吸气均可听到，屏气时消失；深呼吸时声音可加强。部位：一般在前下侧胸部最易听到。病变：多见于结核性胸膜炎、胸膜肿瘤等。

胸膜摩擦音（pleuralfrictionrub）

2023/5/1761胸部常见疾病体征

Mainsymptomsandsigns

incommonrespiratorydiseases小结1、胸部体表标志是临床描述病变位置和范围的重要参照依据，最常用