围手术期营养治疗

围手术期营养治疗赵立超

围手术期营养治疗1.围手术期的定义围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。围手术期营养治疗2.围手术期营养的重要性围手术期营养支持可降低重度营养不良或术后长期不能进食患者的术后并发症，对于重度营养不良患者、中度营养不良而需要接受大手术的患者，尤其是重大、复杂手术后严重应激状态的危重患者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养治疗。围手术期营养治疗3.围手术期机体的代谢特点一、术前1.能量需求增加体温正常患者，若仅在床边活动，能量供给增加基础代谢的10％左右；对进行室外活动的患者，应增加基础代谢的20％～25％。对发热患者．按体温每升高1℃增加基础代谢13％计算。2.蛋白质消耗增加由于疾病因素，使机体处于应激状态，蛋白质消耗增加，需要量也相应地增加。3.维生素与矿物质的丢失和消耗增加。围手术期营养治疗3.围手术期机体的代谢特点二、术后1.糖代谢手术创伤应激状态下机体糖代谢特征是血糖升高、糖耐量下降，术后血糖浓度的升高通常与创伤的严重程度相一致，被称为“创伤后胰岛素抵抗”。2.蛋白质代谢手术创伤后机体蛋白质代谢改变最明显的特征是蛋白质分解增加、负氮平衡，其程度和持续时间与应激程度、创伤前营养状况、患者年龄及应激后营养摄人有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约。围手术期营养治疗3.围手术期机体的代谢特点二、术后3.脂肪代谢体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征，创伤应激时脂肪分解成为体内主要的能量来源，且不受外源性葡萄糖摄人的抑制。围手术期营养治疗术前营养治疗1.术前营养评价NRS2002评分进行营养风险筛查2.术前营养治疗的适应证① 重度营养不良患者② 中度营养不良而需要接受创伤大、复杂手术的患者。③ 预计围手术期禁食时间大于7d或预计10d以上，经口摄人量无法达到推荐摄入量的60％以上。④ 对于有营养支持指征的患者，由肠内途径无法满足能量需要(<60％的热量需要)时，可考虑联合应用肠外营养。围手术期营养治疗术前营养治疗3.术前营养治疗的原则（1）能量：术前患者能量摄入不宜过多，以免产生肥胖，对手术和术后恢复产生不利影响。（2）产能营养素：碳水化合物供给量应占总能量的65%，高糖膳食可供给充足能量，促进肝糖原合成和储备，防止细胞受到麻醉药物损害；脂肪占全天总能量的15%～20%；蛋白质必须供应充足，应占每日总能量的15%～20%，或按1.5～2.0g/（kg·d）计算，高蛋白膳食可纠正病程长所致的蛋白质过度消耗，并减少术后并发症。（3）高维生素：维生素C可降低毛细血管通透性，减少出血，促进组织再生及伤口愈合；维生素K参与凝血过程；B族维生互参与糖类代谢；维生素A促进组织新生，加速伤口愈合。围手术期营养治疗术前营养治疗4.治疗合并症

5.术前营养治疗的时间：一般为7～10天，更短时间的营养支持难以达到预期效果，中度营养不良需接受较大手术患者，即使因为术前营养支持而推迟手术，依旧会获得益处。6.术前营养治疗的方法首选肠内营养（1）肠内营养：经口营养和管饲营养（2）肠外营养：不能经肠内营养或供给不足时围手术期营养治疗术后营养治疗1.术后营养治疗的适应证（1）术前营养治疗患者，术后继续营养治疗。（2）严重营养不良而术前未进行营养治疗患者，术后应进行营养治疗。（3）术后估计超过一周不能进食的患者应进行营养治疗。（4）术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，应进行营养治疗。

围手术期营养治疗术后营养治疗2.术后营养治疗原则手术后患者的营养补充要依病情而定，但原则上是通过各种途径供给高能量、高蛋白、高维生素膳食。

3.术后营养治疗的时机在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行。围手术期营养治疗术后营养治疗4.术后营养方式的选择按序贯营养的原则治疗，序贯营养治疗即先以PN为主，逐渐向EN、经口进食过渡。围手术期营养治疗术后营养治疗5.术后营养治疗的注意事项（1）严格把握营养液的输注速度和时间：肠外营养采用持续输注法，每日14～24小时持续均匀输注。肠内营养也应采用连续重力滴注法滴入，每