JT讲真武汤的内容

【真武汤】笔记（部分）﹝摘自『伤寒杂病论慢慢教』2008/07/12﹞真武汤可视为苓桂朮甘汤、五苓散的加强版从感冒的框架下来看，苓桂朮甘汤与五苓散用起来都有极限，要用更强的方，就是真武汤。故真武汤可视为苓桂朮甘汤、五苓散的加强版。太阳感冒也会遇到真武汤证感冒发汗后，往往会变成真武汤证，真武汤主治少阴，但以症状而论，太阳感冒也会遇到。为什么不放甘草？五、六味药以上的方子，如五苓散、真武汤、乌梅丸等都没有甘草。为什么？（《辅行诀》里的大真武汤也放甘草，故真武汤也不是一定不可以放甘草。）五苓散没有甘草，因为五苓散症是身体里面的水兜来兜去，故不需要以中焦为治疗的中心轴，各味药像接力赛一样各作各的事，药性衔接起来成为整个方剂的药性结构。乌梅丸主治阴阳离绝，没有中心点可为用药的基础，所以不放甘草。黄耆五物汤治疗血痹，手指脚趾发麻，这是容易中风的体质。将桂枝汤里面的甘草拿掉，生姜加倍再加黄耆。黄耆五物汤的走法跟桂枝汤很不一样。桂枝汤有甘草，桂枝行不到的地方，生姜将之从营分推到卫分，桂枝汤的姜枣可调营卫。但黄耆五物汤里面不放甘草，桂枝跟生姜连属的药性就不见了。加一味黄耆，黄耆就处在营卫之间，把桂枝、生姜的药性隔开，让桂枝留在血管里通血路，生姜留在血管外负责把多余的水分打掉。所以在经方的世界，放不放甘草是很严谨的。桂枝黄耆汤：治疗黄汗。方中有甘草，乍看下此方的药性走法跟黄耆五物汤类似，但其实很不一样。真武汤不放甘草，方剂组合的药理作用看起来乱乱的，看不出其中的端倪。对上太阳病7-55条的症状，更是不知所云：【7.55】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。发汗后又发起烧来，看起来是要转阳明病，要用调胃承气汤或白虎汤。所以要能认得出是真武汤证，真的不容易。如果是实热的调胃承气汤证或白虎汤证而用了真武汤，会把人烧坏。调胃承气汤证或白虎汤证的脉较平常有力。发汗后仍发热的真武汤证，脉特别微弱、特别细，但也可能跟平常没差别，有时是尺脉浮。真武汤主治水毒，但「水毒」是我跟着日本流派的中医说的，仲景称「水气」，后代中医称为「冷水」。苓桂朮甘汤处理脾胃区块无法运化的水，用茯苓、白朮帮助水运化，用桂枝、甘草补充心阳；而桂枝和茯苓帮助膀胱气化的功能，是经方的基本结构。苓朮类的药物主要帮助消化器官吸收水，五苓散不分寒症热症，主在打通水吸收、代谢的整个环节。真武汤则关系到肾阳虚衰，无法将水运送上来，命门没有能量把身体的冷水烧成热水，水的气化功能不行，用桂枝茯苓也作不了什么，五苓散的通路也跑不动。真武汤方茯苓三两、芍药三两、生姜三两（切）、白朮二两、附子一枚（炮去皮，破八片）右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。真武汤里的芍药要做什么？方中一味芍药，常被忽略。现在医师开真武汤常去芍药。因为真武汤是治疗阳虚的药，而芍药滋阴，火神派掌门人卢火神就将芍药换成淫羊霍之类补肝阳的药，三七生用真武汤治疗阳虚糖尿病，临床上很有效，就去芍药加乌梅和枸杞子等入肝的药。而仲景在少阴篇真武汤加减方提到，若下痢则去芍药。去芍药的思维是因为有些医师喜欢把治疗「心下满微闷、小便不利、后脑杓发僵」的「桂枝去桂加苓朮汤」改成「桂枝去芍加苓朮汤」。苓芍朮甘结构的作用是当身体要把水拉到下焦重新运化，若拉不下来，塞在胃里面，闷闷胀胀的，就要用到芍药。所以不必把芍药理解成调养肝阴肝血，在经方之中，芍药本身就有调水而利小便的效果。不过真武汤把芍药去掉换成补肝阳的药也还是行。仲景自己就说好了，若是少阴的烧的也就退了，用真武汤吃感冒的话，你可以三、四个钟头就吃一次。真武汤使用注意事项真武汤的药性很脆弱，日常生活必须要喝烫但可以入口的热水，同时水也要少喝，不渴则不喝，喝的话也要少少喝二、三口，如此才能勉强维持科学中药的药性，如果不喝冷水却吃生菜色拉一样是不行的，喝到体温程度的温水就会破功，会便秘。真武汤脉象和部分外症首先真武汤没有脉，因为真武汤证的脉可以是沈微细，也可以是浮大，但不会是弦滑，如果是浮紧根本是麻黄汤证，真武汤脉因为是阳虚的脉，阳气脱出可能是浮大，所以真武汤的脉象不好抓。真武汤在少阴篇会有包含小便不利，而我们通常是麻黄发汗之后让你阳虚，所以有的时候可以看到有形的辨证点，譬如说小便白茫茫的，大青龙汤或麻黄汤发了之后，你会觉得尿变得有点困难，这个时候你又发烧不退，就可以当真武汤证，就是小便不顺畅，加上没有特别脉象，莫名的发烧不退；或者是莫名的发烧不退，本人不觉得；或者是莫名的发烧不退，本人喜欢赖床，不想想事情（逃避现实的心理感），都是可以用真武汤。莫名的喜欢抖腿也算。现代人因为阳虚，发汗变成真武汤的例子还不少，有同学家里面的小朋友真武汤证的烧，吃真武汤退了之后，邪气往外推，开始发白虎汤的烧，会有这样的问题，所以真武汤发烧治好，如果再发烧仍然要重新辨证才行。少阴病如何用真武汤11-37【11-37】少阴病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利者，此有水气，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者、真武汤主之。少阴病二三天都还没有好，少阴病刚开始感冒张仲景也不是见得第一发是用真武汤的，少阴病刚开始比较代表性的方子是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，桂林古本还有一个附子细辛黄芩黄连汤，如果用了没有效后又过了二天，这个人肚子痛、尿不太出来、四肢沉重疼痛、下利什么的，如果有这一整串的症状，那的确是标准真武汤证，但往往得病却没有这一整串症状，所以必须重新学着抓症。先从认识少阴病特征条文开始：【11-1】少阴之为病，脉微细，但欲寐。足少阴肾经是比较靠里面的病，病在里面脉会往里去，不似太阳病靠表面脉比较鼓出，所以少阴病脉较没力、较细。足少阴是肾经，手少阴是心经，那心肾之经不够的时候，不似太阳膀胱经一样怕风、怕冷症状明显，往往症状出现在一个人意识的状态，像真武汤证发烧而自己不觉得在烧，特征在于自己不觉得，自己有病自己没有在感觉那个病这件事情，「自己没有在感觉」就是少阴病的特征，觉得自己特别的疲倦，或者是发烧你也没发现。但欲寐，少阴病不见得都喜欢睡觉，但是很明显地会一整天都想躺在床上，「我不想做事」、「我不想上班」，就是那种感觉会很清楚，就是非常清楚地觉得自己今天不想下床，那样的身体感是会有的。大概少阴病会有不同的类型：像朱鸟汤是烦躁到睡不着觉，吴茱萸汤是烦燥欲死，烦到想撞墙。但欲寐的调子也有「不想要面对生活」心境，本来你会愿意去做的事情，现在都懒得做，会留一手，就是「随他去死」这样子，几乎是变成这种调调，这个时候就是少阴症了，可能是真武汤证。【11-2】…小便色白者，下焦不能制水，故令色白也。小便色白就是完整的少阴病症型，因为下焦虚寒不能制水，所以小便会白白茫茫的，这也是很标准的真武汤证，如果去推阔，是不是很多肾脏的疾病小便是白白的，所以那些病都可以用真武汤治理，真武汤在治肾脏病算是很强，在介绍杂病时再来探讨。【11-3】…法当咽痛…。少阴病还有一个特征是扁朓腺发炎，如果是麻杏甘石汤、银翘散、桑菊饮的扁朓腺发炎，一把肺脉便是浮而有力。一感冒就喉咙先痛，如果是一点浮脉都没有甚至是沉沉的，这是少阴病的喉咙痛。人喉咙的生命能是三阴经在支撑的，尤其是扁朓腺是靠少阴经在撑，如果少阴受邪，能量不足，扁朓腺就会开始坏死，细菌就开始从这里乱长，这是阴症，不可以用消炎的东西，要靠附子剂把阳气通上来，才会好起来。如果少阴喉痛，一痛即吃麻黄附子细辛汤（以下简称麻附辛），便会有效，麻附辛的比例是：汤药：麻黄2两细辛2两附子1枚科中：麻黄1细辛1附子2（至少）这样的麻附辛才会有用，如果比例不对，药性颠倒，甚至会越吃越虚，所以最好自配，附子可以多，麻辛不可以多，还可用桂林古本前面有个附辛芩连汤方法，可加一点点黄芩、黄连去退火，老师用麻附辛加葛根芩连汤合吃，最好立刻痛立刻吃，像打点滴一样每一小时吃三克配热水，如果扁朓腺没有烂开，大概四个钟头内扁朓腺的痛会退下去，过了四个钟头未退，代表已经烂开了，用麻附辛剂就比较没用了。在少阴病未好之际，要治喉咙烂掉已经不好治，这时必须吃真武汤，吃到少阴病情整个主证框架都退掉了，再来医喉咙才好医，如果不先治本，一直治喉痛便会搞不完，因为少阴病会一直支撑着喉咙痛，可能喉咙痛还是要忍住，真武汤先吃，吃到烧都退了，那些什么身体痛的身体感都没了，这个时候再来医喉咙痛。【11-4】【11-5】【11-14】

主要在讲少阴病是不可以发汗的病。如果发汗病情会严重恶化，所以在辨证上要特别注意。甚至可说吃完大青龙汤为什么会变真武汤？那就是因为发汗发到阳虚，下焦虚寒。【11-37】少阴病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利者，此有水气，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者、真武汤主之。真武汤主证不好抓，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利、脉沈细等症状都不一定有，如果自己得了少阴病会更不好抓，因为感知变弱，但是还是有几件事情可察觉：1.发烧，却不知道自己在发烧。2.感冒，却不知道自己在感冒。不觉得自己在感冒，但觉得怎么这两天累得奇怪，人变得很消极。3.腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利四者俱全时。（四肢沉重疼痛可以做为真武汤的主证，但必须要和有四肢沉重疼痛的其它病做区别才行。例如：麻黄汤：发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，但脉象浮紧，故可排除。桂枝新加汤的：发汗后，身疼痛，脉沈迟，是水气不得输布于逊络，所以身体会气不通而痛，最常发生反而是运动后大量出汗的酸痛，新加汤的酸痛本人不会觉得发冷，真武汤酸痛不见得是四逆汤的手足厥逆，但是会想要抓棉被来盖，因为是阴寒症所以不会烦躁，烦是指心烦，躁是无意识的小动作。当归四逆汤的掣痛，不动不痛，动时会觉得身体在扯痛，真武汤则是动或不动，那个痛是闷闷地在那里，不会感觉尖锐，只是重重痛痛的。）此「有水气」代表水毒症，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者，就他可能有些兼症，那这些加减法我们在小青龙汤有遇过：若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两，这里是细辛干姜五味子结构，与小青龙汤不同之处在于，小青龙汤干姜细辛各有三两之多，因为真武汤之咳关键在于水毒，必先以代谢水的能力恢复为主，所以不是标准的小青龙汤证，所以真武汤的框架是以去水为主。小便不利者，加茯苓一两，强化膀胱、肾脏气化机能。（宋本是写若小便利者去茯苓，意思是一样的，我们也不用去茯苓，真武汤茯苓没什么好去的。）下利者，去芍药，加干姜二两，芍药会让肠胃更虚寒，像栀子、芍药都会恶化拉肚子，所以要拿掉，另外用干姜镇固中焦，而，下利，水气都到得了肠子，所以不用芍药把水拉下来。若呕者，去附子，加生姜足前成半斤，这个呕有点假设是这个人胃有一点热，所以才会去附子，不然的话也没有必要去附子，但是加生姜到八两之多是有意义的，像治疗尿毒症、蛋白尿的情况，往往生姜重用会有效，除了加到八两生姜外，再加50CC的生姜汁喝下去，那个人出一身汗都是尿的味道，但是肾机能又开始恢复了，生姜用到很重的时候，其排水毒的力道并不输附子的；讲到肾衰竭、肾坏死治法的时候，也不一定用生姜，而是用大黄的方法使病患拉，不拉会毒死，因为小便管道已失功能。真武汤脉象和部分外症首先真武汤没有脉，因为真武汤证的脉可以是沈微细，也可以是浮大，但不会是弦滑，如果是浮紧根本是麻黄汤证，真武汤脉因为是阳虚的脉，阳气脱出可能是浮大，所以真武汤的脉象不好抓。如果能认得出是少阴病，几乎就可以用真武汤了，譬如麻附辛证用真武汤也是可以的，也不能说是滥用，基本那一类证型，真武汤都满好用的，如果有更严重的手脚冰冷、戴阳、脱阳，还有别的药物用可。使用真武汤并不似太阳表证那么快就好，毕竟是阴症，大概三、四个钟头吃一些药，半天、一天会好转就不错了，刚得麻附辛证是很好打掉的，但是一旦蔓延开来要治好会慢一点。《辅行诀》小玄武汤：肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷，其实也是很标准的症状。如果拉肚子生姜去掉改加干姜、人参、甘草，就变大玄武汤，等于有附子理中汤在里面。杂病时的真武汤辨证水毒体质的人，体质易水肿，舌头肥肥，舌边有齿痕。水肥体质减肥吃真武汤，头二个月可能会暴肥，因为体内在把水气推出，所以会暴肥，继续吃便会开始瘦，肥胖的生长纹在吃真武汤的阶段会退很多，肥肉退掉后会成为比较有棱角的肌肉（小建中长的肌肉是较圆润的肌肉）。真武汤能把水气打上来，从另一角度而言，心肾不相交，栀子豆豉汤，时方世界有黄连肉桂组、远志菖蒲组。但是心要交肾易，肾要交心难，所以有些人的失眠归因在肾气不足，吃远志、茯苓…怕是效果都不足，如果是烦的失眠则可用栀子豆豉汤、朱鸟汤，但是有些是冷冷地失眠，没有心事好想就是睡不着，可能是肾不交心的失眠，主证是脸色白、情神恍惚、易喘、人无力、而不烦，其本上是阳虚的症状。水肿如果是体质的，或者是肝硬化，其过程是慢慢地水肿型的，就可以用真武汤把它压下来，肝硬化的部分可以用大黄蟅虫丸把它融解掉，真武汤也可以补强肾功能，在压的同时肾功能也会得救。真武汤在医肾脏病有些要注意的点：有瘀血的人，真武汤会变得不好用，真武汤本来的用途是要让水气从背后转上来，所以有些药不太能加，例如用黄耆会走到三焦去，可是退水肿没有关系，只要把水拉下来就好，走那里不要紧，退水肿要用的炮附子至少要二两起跳，然后黄耆可以再加二两，因为会退快一点，黄耆是那种三焦水道汇聚成胸中大气，这和膀胱气化很有关系，黄耆和糯米是一组，所以要加一小撮糯米，因为黄耆有一点燥，用了糯米会比较润。如果发现到一只脚水肿退了，可是别的脚水肿未消，这代表有瘀血，所以如果发现退水不均匀，那要再加三钱桃仁、三钱红花，红花用川红就可以了，边除瘀血这个水才可能拉得通，而且当你有瘀血，这个肾脏被附子剂干烧也不太好，基本上肾脏病、肾衰竭、肾坏死，不管三七二十一桃仁红花就加下去挂保险。如果水退下去了，还有其它地方有一小坨水没退掉，可以用知母一～二钱，加知母更要加黄耆不然人会凉坏，知母是水火勾留之水，那个地方刚有微微地发炎，把那一坨水包在那跑不掉，是知母的特长，别的地方都瘦，只有那个地方有一坨水，就用知母，所以痛风也用知母。如果病人是肾坏死，在吃真武汤过程没胃口，此时必加生大黄一钱半顶多二钱，你要让他一直处在拉的状态，因为里面暗含大黄附子汤的法，因为当一个肾在坏死，机能未恢复之前，他身体已经有很多毒素排不掉了，如果排尿不行，一定要让患者拉肚子，让毒素有出路，在很严重肾衰竭、肾坏死的时候，加大黄也是一种办法。真武汤可以治疗心脏病，但需要抓到此人为水毒体质。如果以台湾人而言，90%的高血压都是真武汤证，那心脏病用真武汤也是达70%以上，几乎是不管三七二十一都可以开的方子；高血压、心脏病不能用真武汤的情况是怎么样？是病患身体有实热，那时的脉是什么样的？脉会有四个特征夹在一起，脉是弦而有力，把下去觉得比较有抗力，那个滑脉的感觉会出来，跳得比较快，这是有实热的，可能是阴虚肝风内动的高血压、心脏病，那种要镇肝熄风的方法，如果有这组脉出现，没有把握不要用到真武汤。如果不在这组脉中，就算不治病，吃保养的机会都很多，我们心脏病挂保险也会再加一味丹参，因为丹参能在心的区块比较活血化瘀，不可以加多，还是要维持真武汤的药性。如果水肿是慢慢来的，用真武汤是很好的，可以强化人的体质，你医好身体便会好起来，不仅是治标的药。如果心脏病的话，就看有没有水毒症状，例如舌头（有牙痕）、脉象，就是找他有水毒的特征，千万不要以为心脏病、高血压是实热的病，因为当一个人水分没法代谢的时候，身体是被水压住的，所以不要随便说高血压是阳亢症，香港谭述渠便说高血压如果是肝风内动，为什么有肝火？而什么东西能浇熄肝火？就靠真武汤把水气运上来。人会干烧便是水上不来，在临床上谭述渠便把真武汤当做吴茱萸汤的调整方，吴茱萸汤治头风、偏头痛很有效的药，是一个很强的破阴实的方，会把病人烧干，所以必须在吴茱萸汤里面加上真武汤，这样子病人才不会干掉，便知真武汤水来救火的力道。真武汤和肾气丸的