FD的诊断与治疗进展1

主要内容FD的流行病学调查FD的定义与发病机制FD的诊断FD的治疗目前一页\总数七十六页\编于十三点一、FD的流行病学调查

目前二页\总数七十六页\编于十三点功能性消化不良

临床上十分常见，几乎每个人一生中都有过消化不良症状，只是持续时间的长短、影响生活的程度不同，但要在人群中确定FD的发病率是难以做到的。目前尚无准确的数据。流行病学调查显示FD占消化内科门诊的30-40%。其主要症状包括上腹胀，餐后饱胀、嗳气、早饱、腹痛、厌食、恶心、呕吐等。目前三页\总数七十六页\编于十三点

器质性消化不良消化系统的良恶性疾病均可引起消化不良，其中以消化性溃疡和胃食管反流病（GERD）最为多见，消化系统恶性病变引起的消化不良在我国也不少见

。消化系统以外的疾病也可引起消化不良，如糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进症以及硬皮病等。某些药物如NSAID、选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂、茶碱、口服抗生素及补钾剂等均可引起消化不良症状

目前四页\总数七十六页\编于十三点

西方消化不良流行病学消化不良影响约1/4人口（发达国家）每年新发病例约10%，约15%症状严重就医7%患者因消化不良就医Slesinger,etal2002

目前五页\总数七十六页\编于十三点

我国消化不良流调资料广东地区城镇居民（N=3234）18.9%1天津部分人群（N=3348）23.3%1黑龙江省部分人群（N=6352）35.2%2严重影响生活质量1、陈旻湖2003年2、王爱民中华现代内科学2005年第二卷第9期

目前六页\总数七十六页\编于十三点

老年人消化不良发病率是普通人群的两倍王爱民中华现代内科学2005年第二卷第9期

目前七页\总数七十六页\编于十三点

70%消化不良患者存在胃肠动力障碍

目前八页\总数七十六页\编于十三点恶心呕吐烧心上腹痛腹胀早饱减重

胃节律紊乱的FD患者各症状出现百分率(n=135)

CheyWY1996050100(%)90807070100100100目前九页\总数七十六页\编于十三点FDandGERD

Thediseasesofthe21stcentury1900Peptic

ulcerFDGERD2000Gastric

Cancer

Dyspepsiainthe21stCentury目前十页\总数七十六页\编于十三点男408例，女757例，占消化专科门诊患者的16.2%钟英强,等目前十一页\总数七十六页\编于十三点FD与其他FGID重叠的机制遗传易感性内脏高敏性CNS-ENS功能异常精神心理因素感染与炎症目前十二页\总数七十六页\编于十三点FD重叠症的解读

消化道同一部位的感觉可受多个部位神经元调控，而一个神经节又可参与消化道多部位的神经调控。近年来研究指出，内脹感觉通路与大脑边缘系统重叠的共同通路学说可部分解释这种现象。目前不同组合的重叠原因尚不很清楚，可能与个体的不同胃肠道局部或神经系统存在容易引起异常动力或感觉紊乱的因素有关。目前十三页\总数七十六页\编于十三点二、FD的病因与发病机制

目前十四页\总数七十六页\编于十三点上消化道动力障碍

胃酸与激素慢性胃炎与HP感染内脏感觉异常抑郁和焦虑食物其他药物因素FD病因与发病机制目前十五页\总数七十六页\编于十三点功能性消化不良研究的新概念以往研究的焦点：胃排空的延迟、胃受容扩张能力的下降内脏的敏感性增强等近年研究发现：感染因素、精神心理因素、遗传易感性胃肠激素目前十六页\总数七十六页\编于十三点上消化道动力异常胃底受容性舒张胃排空迟缓胃、十二指肠协调障碍（肠胃抑制反射减弱）MMC异常目前十七页\总数七十六页\编于十三点

功能性消化不良1、运动功能障碍

FD患者近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降，致使餐后胃内食物分布异常，引起餐后饱胀、早饱等。FD患者还存在MMCⅢ期出现次数减少、Ⅱ期动力减弱及胃十二指肠反流等。研究表明，运动功能障碍是FD的主要发病基础，约有40%的FD患者存在胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关目前十八页\总数七十六页\编于十三点

功能性消化不良2.

内脏高敏感性：

FD患者对胃扩张刺激产生不适感的严重程度明显高于健康对照者,表明FD患者存在内脏高敏感。内脏高敏感可解释患者餐后出现的上腹饱胀或疼痛、早饱、体重下降等症状。3.

胃酸分泌：虽然FD患者基础胃酸分泌在正常范围，但刺激引起的酸分泌增加，临床上患者的酸相关症状如空腹时上腹部不适或疼痛、进食后减轻，以及抑酸治疗有效均提示其症状与胃酸的关系。目前十九页\总数七十六页\编于十三点

功能性消化不良4.

幽门螺杆菌（Hp）感染：对Hp感染是否为FD的发病因素尚存在争议，国内学者的共识意见为Hp感染是慢性活动性胃炎的主要病因，有消化不良症状的Hp感染者可归属FD的范畴。5.

精神心理因素：

约半数以上FD患者存在精神心理障碍，FD症状的严重程度与抑郁、焦虑及恐惧等有关，因此，精神心理社会因素是FD发病的重要因素之一。目前二十页\总数七十六页\编于十三点与胃肠动力协调性的相关基本概念胃肠平滑肌电活动控制协调运动静息电位慢波电位动作电位目前二十一页\总数七十六页\编于十三点胃肠平滑肌的电位收缩曲线收缩曲线静息电位（-55mV）慢波电位（10-15mV）动作电位（60-70mV）0-55400400mV目前二十二页\总数七十六页\编于十三点正常胃电节律胃电3次/min胃动过速(>4次/min)胃动过缓(<2次/min)胃节律紊乱胃电节律紊乱表现:胃收缩无力，胃运动及协调性消失，固体排空延缓

(标准2-4cpm)目前二十三页\总数七十六页\编于十三点健康人与功能性消化不良(FD)患者胃电图运行功率谱

EGG通过富里叶频谱分析，提供准确的频率和主功率健康人FD患者餐前餐后餐前餐后频率(CPM)频率(CPM)间隔2min正常慢波，主频3cpm，餐后主功率不正常慢波，>70%节律紊乱目前二十四页\总数七十六页\编于十三点体表胃电与远端胃收缩的对应关系

GuCM,etal.1998体内胃运动体表胃电目前二十五页\总数七十六页\编于十三点空腹胃是否运动？

人和哺乳动物的空腹胃肠运动模式为消化间期移行性复合运动，称为MMC(MigratingMotorComplex)

MMC运动的特征①时相性②周期性③协调性（移行性）目前二十六页\总数七十六页\编于十三点MMC运动的作用消化间期排空，靠MMCⅢ期把消化期留下大块食物由胃排入十二指肠促进胃-幽门-十二指肠-胆道运动的协调性促进胃酸-胆汁-胰液分泌协调性MMCⅢ期是饥饿信号，驱使个体寻找食物目前二十七页\总数七十六页\编于十三点根据MMC出现的静息期和运动收缩期的变化可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个时相。Ⅰ相为静止舒张期，无收缩波Ⅱ相有间断收缩Ⅲ相为强烈高振幅收缩期Ⅳ相为恢复期

MMC运动的作用是多方面的，其中最重要的作用是促进胃十二指肠运动及分泌的协调性。第一协调胃窦和幽门的协调运动。第二协调性是胃窦与十二指肠协调运动。目前二十八页\总数七十六页\编于十三点胃-胆囊-Oddi括约肌协调运动空腹（胃内为MMCⅠ期）空腹（胃内为MMCⅡ期）空腹（胃内为MMCⅢ期）松弛收缩收缩松弛松弛0.1ml/min1ml/min3ml/min收缩目前二十九页\总数七十六页\编于十三点胃-幽门-十二指肠-胆道的协调运动胃窦幽门协调运动胃窦十二指肠协调运动胃-胆囊-Oddi括约肌协调运动目前三十页\总数七十六页\编于十三点胃窦II相III相IV相I相近端十二指肠远端十二指肠空肠Hg100mmHg100mmHg100mmHg100mm1min人胃肠消化间期移行性复合运动（MMC）

(MMCIII相依次从胃空肠协调)

进餐后MMC被打断，转入消化期运动模式目前三十一页\总数七十六页\编于十三点胃窦MMCIII

幽门(开放90%)流量

MMC

Ⅲ期的“清道夫”排空功能是胃窦收缩与幽门开放协调作用的结果

51030100cmHgcmHgcmHg10s目前三十二页\总数七十六页\编于十三点胃窦胃窦幽门十二指肠80400804008040080400胃窦幽门协调运动目前三十三页\总数七十六页\编于十三点MMCIII

相与胆汁分泌高峰同步胆汁分泌（ml)1007550250060120180收缩频率（cpm)1260胆汁目前三十四页\总数七十六页\编于十三点2.51.50.58040025015050150100500胰液量（ml）HCO（mol）-3蛋白酶次/15minMMCIII相与胰液分泌高峰同步胰液分泌MMC时间(间隔15min)目前三十五页\总数七十六页\编于十三点健康人MMC糖尿病患者MMC

胃肠动力低下，缺少MMCIII相胃窦十二指肠近端空肠胃窦十二指肠近端空肠75mmHg5min目前三十六页\总数七十六页\编于十三点胃肠肽类激素与胃肠动力1胆囊收缩素2胃泌素3生长抑素4胰高血糖素5促胰液素6血管活性肠肽7阿片肽8胃动素9胰多肽10神经降压素目前三十七页\总数七十六页\编于十三点30%～50%的FD患者无运动异常的证据目前对动力障碍与临床症状的关系有不一致的表现

不是所有FD患者对促动力药物都有效运动异常

——解释FD发病机理中的不足

目前三十八页\总数七十六页\编于十三点

低阈值刺激即可引起反应或不适正常人不被感知的生理刺激，在疾病情况下被感知，引起腹胀不适、早饱等对伤害性刺激反应强烈剧烈疼痛

——FD的内脏感觉过敏主要指前两者内脏感觉过敏目前三十九页\总数七十六页\编于十三点内脏感觉过敏

对机械刺激的敏感性增加，尤其近端胃对机械扩张的敏感性增加

对化学刺激的敏感性增加目前四十页\总数七十六页\编于十三点内脏感觉异常反射性感觉障碍：脊髓后根感觉神经原的功能障碍信号感知障碍：内脏阈值减低对物理或化学性刺激产生高敏反应肥大细胞活化而分泌炎性介质起着关键作用目前四十一页\总数七十六页\编于十三点内脏高敏性表现腹痛或腹部不适腹胀饱胀打嗝体重减轻目前四十二页\总数七十六页\编于十三点内脏感觉过敏（化学刺激）1FD及正常人胃内灌酸后，发现53.8%的FD存在对胃酸的高敏感性2FD空腹时的胃内及十二指肠内的pH值较正常对照无差异，但在十二指肠内灌酸后，FD中有恶心的患者明显多于正常对照组，说明FD对酸刺激的感觉阈值降低目前四十三页\总数七十六页\编于十三点1.783.557.359.754.136良茹,侯晓华.中华消化杂志2003;23:76感知阈值不适阈值疼痛阈值压力(MDP基础上增加的压力,mmHg)正常人FDP<0.01P<0.01P<0.05controlsvs52FDFD患者压力感觉阈值

——电子恒压器法目前四十四页\总数七十六页\编于十三点P<0.05P<0.05FD患者容积感觉阈值

——饮水负荷试验李启祥,朱良茹,侯晓华中华内科杂志2004;43(6):436-438目前四十五页\总数七十六页\编于十三点

肠神经系统功能异常

内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应。FD与感觉异常的物质基础目前四十六页\总数七十六页\编于十三点FD与感觉异常的物质基础神经中枢功能异常半数FD正常的内脏传入信号在脊髓、脑的水平被放大，产生过强反应

FD的症状产生：①胃排空延迟者是通过机械感受器产生；②胃排空正常者，则由于中枢信号放大作用同样可以产生目前四十七页\总数七十六页\编于十三点MotilityInflammationHPSecrete感觉、动力、分泌和炎症的关系sensation目前四十八页\总数七十六页\编于十三点精神心理因素FD患者的焦虑与抑郁状态与内脏感觉过敏相关FD患者成人期的精神创伤与胃内脏高敏有关，而儿童期的创伤则与胃排空异常有关FD患者症状的加重与精神心理因素有关精神心理异常决定FD患者的特殊思维和就医行为Gastroenterology，2006，130（5）目前四十九页\总数七十六页\编于十三点

消化不良与心理因素、精神障碍有关，FD患者焦虑的发病率很高，心理因素尽管不能完全解释FD的发生，也不是诊断FD所必须，但被认为是FD患者疾病体验和疾病行为的重要调节因子，并可能最终影响预后。早期负性生活事件是FD患者生活质量不良的报警因素。目前五十页\总数七十六页\编于十三点占FD患者的59.2%，抑郁自评量表（SDS）

钟英强,等目前五十一页\总数七十六页\编于十三点感染因素与FD发病的关系目前尚无明确的证据肯定Hp感染就是FD的病因黏膜炎症至少在某种程度上是内脏高敏感性和内脏致敏的一个决定因素。目前五十二页\总数七十六页\编于十三点三、FD的诊断

目前五十三页\总数七十六页\编于十三点腹胀早饱胃纳差上腹痛FD的主要表现目前五十四页\总数七十六页\编于十三点FD的RomeⅢ诊断标准一、必须包括以下1条（？）或全部

1餐后饱胀不适

2早饱

3上腹痛

4上腹烧灼感二、排除可解释症状的其他器质性疾病 诊断之前至少6个月存在症状，且后3个月符合诊断标准目前五十五页\总数七十六页\编于十三点FD亚型的修订罗马Ⅱ：溃疡型、动力障碍型、和不定型罗马Ⅲ：餐后不适综合症(postprandialdistresssyndrome,PDS)上腹痛综合症(epigastricpainsyndrome,EPS)目前五十六页\总数七十六页\编于十三点FD的餐后不适综合征诊断标准一、必要标准

1发生在正常进食量后的餐后饱胀不适，且 每周发作数次

2早饱，阻止了正常进食，每周发作数次 诊断之前至少6个月存在症状，且后3个月符合诊断标准二、支持标准

1上腹部发紧或餐后恶心或打嗝

2可同时存在上腹痛目前五十七页\总数七十六页\编于十三点FD的上腹痛综合征诊断标准一、必要标准

1每周至少1次中等程度的上腹痛或烧灼感

2疼痛是间断的

3排便或排气后不能缓解

4不符合胆囊或Oddis肌疾病的诊断标准 诊断之前至少6个月存在症状，且后3个月符合诊断标准二、支持标准

1疼痛可为烧灼样，但不包括胸骨后

2疼痛可由进餐诱发或缓解，但可在禁食时发生

3可同时存在餐后不适综合征目前五十八页\总数七十六页\编于十三点胆囊及Oddis括约肌功能紊乱诊断标准局限于上腹和/或右上腹的疼痛发作并具备以下标准发作持续30分钟或以上在不同的时间间隔段症状复发疼痛维持在一个稳定的水平疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需要急诊排便后、改变体位和应用制酸药后疼痛不缓解排除可解释症状的其他疾病

目前五十九页\总数七十六页\编于十三点消化不良的诊断

罗马Ⅲ对消化不良的主要症状给予的定义如下，①餐后饱胀：食物长时间存留于胃内引起的不适感；②早饱感：指进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐；③上腹痛：位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域的疼痛；④上腹烧灼感：局部的灼热感，与烧心不同；烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适，是GERD的特征性症状。

目前六十页\总数七十六页\编于十三点消化不良的诊断询问病史时需了解：①消化不良症状及其程度和频度；②症状的发生与进餐的关系，有无夜间出现症状，以及症状与体位、排便的关系；③进食量有无改变，有无体重下降及营养状况；④患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量；⑤有无重叠症状，如烧心、反酸、腹泻或便秘等；⑥引起消化不良的可能病因，注意有无警报征象。目前六十一页\总数七十六页\编于十三点消化不良的诊断消化不良的警报征象包括消瘦、贫血、上腹包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄40岁以上的初发病者、有肿瘤家族史等。对有警报征象者建议及时行相关检查。对有精神心理障碍者，也建议及时进行检查，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利

目前六十二页\总数七十六页\编于十三点

消化不良的诊治流程目前六十三页\总数七十六页\编于十三点四、FD的治疗

目前六十四页\总数七十六页\编于十三点FD规范性治疗的策略按FD治疗指南结合经验性用药联合治疗的必要性综合治疗的重要性坚持个体化治疗抗焦虑抑郁药的治疗循证医学指导治疗目前六十五页\总数七十六页\编于十三点FD治疗的措施一般治疗：生活习惯、食物、药物促动力药物治疗（M）：多潘立酮、莫沙必利、伊托必利动力调节药（MT）：曲美布汀抗抑郁焦虑药物（SSRI、SSNI）：文拉法辛、黛力新、氟西汀、舍曲林等抑制胃酸的治疗：H2拮抗剂、PPI根除HP治疗：PPI+克拉霉素+甲硝唑二甲硅油制剂应用：复方泌特片剂中药目前六十六页\总数七十六页\编于十三点可改变胃肠动力和感觉功能的药物（一）（1）选择性血清素重吸收抑制剂（SSRI）可改变 胃肠动力，对内脏高敏性有较好治疗作用（2）5-HT受体类型制剂：5-HT3受体抑制剂、 5-HT4受体（莫沙必利）和部分受体激动剂 （泽马可）、（3）胃动素受体激动剂：红霉素（4）三种神经激肽受体-1、2、3：介导胃肠道内 P物质、神经激肽A、B的生物作用，可抑制 动力、敏感性、分泌和炎症Gastroenterology，2006，130（5）目前六十七页\总数七十六页\编于十三点可改变胃肠动力和感觉功能的药物（二）（5）-2肾上腺受体激动剂：可乐定可降低结肠张力以及膨胀时的痛觉（6）阿片受体、、配体：阿片受体激动剂已作为治疗FGID的高敏感性的一种药物来研究（7）胆囊收缩素：对胃肠道收缩和分泌起主要作用（8）大麻素（CB1）受体激动剂：通过抑制Ach释放而减慢了胃肠通过时间（9）内脏敏感调节药：生长抑素2受体激动剂和5-HT3受体抑制剂Gastroenterology，2006，130（5）目前六十八页\总数七十六页\编于十三点促动力药改善和消除功能性消化不良症状促进胃排空协调胃-幽门-十二指肠运动防止和消除十二指肠胃反流加强MMCⅢ期的运动目前六十九页\总数七十六页\编于十三点常用胃肠促动力药物胆碱能受体激动剂：新斯的明多巴胺受体阻断剂：胃复安、吗丁啉阿片受体抑制剂：纳洛酮胃动素受体激动剂：红霉素5－HT4受体激动剂：西沙必利、莫沙必利激素类：米索前列醇目前七十页\总数七十六页\编于十三点胃肠动力药的发展史1960s1970s1980s胃复安红霉素多潘立酮西