ANCA相关小血管炎的研究和治疗的几个问题

血管炎的含义血管壁的炎症和纤维素样坏死目前一页\总数四十四页\编于十点ANCA相关小血管炎我国发病率不清80年代认识不足90年代后期逐年增加XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62.WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405认识水平提高方法学的改进目前二页\总数四十四页\编于十点我国ANCA相关小血管炎的特点误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6（3-1460）天中位数60天23.2%为30天内确诊11.0%确诊需要1年肾、肺最常受累XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

目前三页\总数四十四页\编于十点小血管炎的范畴？ANCA是诊断ANCA相关小血管炎的标准？ANCA阳性是否一定为原发性小血管炎？如何判断小血管炎病情活动和复发？免疫抑制治疗的选择？免疫抑制治疗的时间？复发的治疗？目前四页\总数四十四页\编于十点系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192目前五页\总数四十四页\编于十点如何处理重叠？只要有小血管受累，一律按小血管炎命名合并中等血管受累的小血管炎易发生ARF肾小球既可表现为局灶坏死和新月体，也可表现为缺血及时治疗恢复快Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192Zhaoetal.RenalFailure

2003;25(6):989-995

目前六页\总数四十四页\编于十点小血管炎的范畴？ANCA是诊断ANCA相关小血管炎的标准？ANCA阳性是否一定为原发性小血管炎？如何判断小血管炎病情活动和复发？免疫抑制治疗的选择？免疫抑制治疗的时间？复发的治疗？目前七页\总数四十四页\编于十点ANCA及其靶抗原蛋白酶3（PR3)：韦格纳肉芽肿病髓过氧化物酶（MPO)：显微镜下型多血管炎ANCA阳性才能诊断小血管炎？目前八页\总数四十四页\编于十点美国1990年WG分类诊断标准鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症

有2项阳性，即可诊断为WG

目前九页\总数四十四页\编于十点1990年美国PAN及MPA诊断标准体重下降≥4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）目前十页\总数四十四页\编于十点变应性肉芽肿性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒细胞增高＞10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断目前十一页\总数四十四页\编于十点如何诊断ANCA相关小血管炎？临床表现非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合分类诊断标准？病理学证据：金标准ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%目前十二页\总数四十四页\编于十点ANCA阴性的小血管炎韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）显微镜下型多血管炎（MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192血管壁炎症和纤维素样坏死为金标准并非100%为ANCA阳性目前十三页\总数四十四页\编于十点小血管炎的范畴？ANCA是诊断ANCA相关小血管炎的标准？ANCA阳性是否一定为原发性小血管炎？如何判断小血管炎病情活动和复发？免疫抑制治疗的选择？免疫抑制治疗的时间？复发的治疗？目前十四页\总数四十四页\编于十点已知的ANCA靶抗原嗜天青颗粒特异性颗粒胞浆弹力蛋白酶（HLE）组蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青杀素（AZU）髓过氧化物酶（MPO）杀菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳铁蛋白（LF）溶菌酶烯醇酶目前十五页\总数四十四页\编于十点其它ANCA阳性疾病SLE慢性肺部炎症性疾病炎症性肠病自身免疫性肝炎药物引起的ANCA阳性小血管炎目前十六页\总数四十四页\编于十点SLE-ANCA（北大医院）21/95（22%）为单纯IIF-ANCA阳性抗原特异性ELISA法59/95（62.1%）抗组蛋白酶G抗体阳性8/95（8.4%）抗乳铁蛋白抗体阳性仅1例抗BPI抗体阳性无1例识别MPO、PR3和弹力蛋白酶SLE患者不仅有ANA，也有ANCA，而且其ANCA靶抗原不同于原发性小血管炎Zhaoetal.NephrolDialTransplant1998;13:2821-2824.赵明辉等中华内科杂志1998；37：829-832罗婷等中华皮肤科杂志1999；32：20-21

目前十七页\总数四十四页\编于十点慢性肺部炎症性疾病BPI（杀菌/通透性增高蛋白）-ANCA阳性囊性纤维化（cysticfibrosis）BPI-ANCA滴度与肺功能进展关系密切支气管扩张症（bronchiectasis）弥漫性全小支气管炎（diffusepanbronchiolitis,DPB合并长期慢性绿脓杆菌感染者阳性率及抗体滴度高Zhaoetal.QJMed1996;89:259-265Mahadevaetal.Chest1997;112:1699-1701Mahadevaetal.ClinExpImmunol1999;117:561-567孙奇志等中国实用内科学2001；21（9）：529-530目前十八页\总数四十四页\编于十点炎症性肠病ANCA多为P-ANCA阳性者黏膜血管炎发生率高（78.95%vs37.04%）采用5种已知ANCA靶抗原检测，均非主要Westernblot:48.28%血清识别不同的未知的蛋白条带,其中识别47kD者居多新抗原分离纯化色谱层析，免疫生化，氨基酸测序47kD蛋白---烯醇酶（-enolase）57kD蛋白—催化酶（catalase）

RoozendaalCetal.ClinExpImmunol1998;112:10-16刘新光等

中华内科杂志1999；38（7）：451-454目前十九页\总数四十四页\编于十点药物诱发的ANCA阳性小血管炎丙基硫氧嘧啶肼苯哒嗪目前二十页\总数四十四页\编于十点何xx，F/20，甲亢2年余，应用PTU治疗，6个月前发现贫血Hb9.9g/L,5个月前心慌、突眼加重，PTU加量至300mg/d，后出现关节痛、皮疹。2个月前发烧，咳嗽、咯血，血尿和蛋白尿，Hb最低为3.5g/L，不能走动。后出现“眼红”，耳堵、听力下降。发病以来体重下降4kg2002-12-12入院2002-12-8目前二十一页\总数四十四页\编于十点2002-12-11，入院前1天目前二十二页\总数四十四页\编于十点肾活检：局灶坏死性新月体肾炎目前二十三页\总数四十四页\编于十点2002-12-13，入院后1天2002-12-16，入院后4天2002-12-8，入院前4天治疗前后胸片的变化目前二十四页\总数四十四页\编于十点李x，F/76，PTU引起的ANCA阳性血管炎，肺间质纤维化。治疗前后CT的变化目前二十五页\总数四十四页\编于十点PTU-诱发的ANCA阳性血管炎甲亢：ANCA（-）MMI不诱发ANCAPTU可诱发ANCA发生率达到22.6%27.3%出现血管炎分组NoIIF-ANCA(%)未治疗组341（2.9%）PTU6214（22.6%）MMI770PTU+MMI437（16.2%）Total21622（10.2%）GaoY,etal.

EndocrRes

2004;30:205-213目前二十六页\总数四十四页\编于十点PTU-ANCA患者的治疗原则血管炎：不同于原发性小血管炎首选停药不需要维持缓解？甲亢MMI、放射性碘、手术目前二十七页\总数四十四页\编于十点如何诊断原发性ANCA相关小血管炎？临床表现非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合分类诊断标准？病理学证据：金标准ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%ANCA阳性而不识别MPO或PR3者，既可是小血管炎，也可是其他疾病目前二十八页\总数四十四页\编于十点小血管炎的范畴？ANCA是诊断ANCA相关小血管炎的标准？ANCA阳性是否一定为原发性小血管炎？如何判断小血管炎病情活动和复发？免疫抑制治疗的选择？免疫抑制治疗的时间？复发的治疗？目前二十九页\总数四十四页\编于十点判断病情活动情况临床病理表现BVAS积分注意局限性WG高滴度的ANCA其它指标ESR，CRP（+）目前三十页\总数四十四页\编于十点BVAS积分系统分为9大类或系统（～63）全身非特异性表现（～3）皮肤（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃肠道（～9）肾脏（～12）神经系统（～9）耳鼻喉无 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻窦炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新发听力下降/耳聋 6声嘶/喉炎 2声门下受累 6目前三十一页\总数四十四页\编于十点判断复发？缓解期再次出现症状症状与首次发病一致：70%ANCA重新阳性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chenetal.JRheumatolRevised目前三十二页\总数四十四页\编于十点小血管炎的范畴？ANCA是诊断ANCA相关小血管炎的标准？ANCA阳性是否一定为原发性小血管炎？如何判断小血管炎病情活动和复发？免疫抑制治疗的选择？免疫抑制治疗的时间？复发的治疗？目前三十三页\总数四十四页\编于十点ANCA相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用目前三十四页\总数四十四页\编于十点诱导治疗：糖皮质激素和CTX强的松剂量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d维持CTX：治疗WG的里程碑口服：2-3mg/kg·d静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解monthstoonetotwoyearsUpToDate一线治疗方案目前三十五页\总数四十四页\编于十点诱导缓解治疗（初始治疗）维持缓解治疗目前三十六页\总数四十四页\编于十点诱导缓解治疗总结激素和CTX仍为一线方案不推荐单独使用激素静脉CTX可替代口服血浆置换有助于ARF患者脱离透析目前三十七页\总数四十四页\编于十点诱导缓解治疗（初始治疗）维持缓解治疗目前三十八页\总数四十四页\编于十点维持缓解治疗总结激素：小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA2年以上不合并使用别嘌呤醇MMF交替应用细胞毒药物？重症、不能达到完全缓解者目前三十九页\总数四十四页\编于十点小血管炎的范畴？ANCA是诊断ANCA相关小血管炎的标准？ANCA阳性是否一定为原发性小血管炎？如何判断小血管炎病情活动和复发？免疫抑制治疗的选择？免疫抑制治疗的时间？复发的治疗？目前四十页\总数四十四页\编于十点诱导缓解：3月---1-2年维持缓解：2-4年？能否完全停药？临床完全缓解多长时间？先停用那种？密切随访