北京三甲医院病例

北京三甲医院病例代补医院证明开信dkyyzm8科室dkyyzm8_床号48床住院号380175记录时间201年6月12日姓名杨品艳：男、女J年龄：24岁职业:上由民族汉文化程度高中婚姻状况：未婚5、已婚、离异、丧偶宗教信仰：无J有医疗费用：公/自J/统筹入院时间：2014-6-1212:08PM入院方式：步行j扶行、轮椅、平车、担架、背入发病节气:上种入院诊断：乳核病肝气郁结证西医右乳肿物性质待杳过敏史：无/、有入院原因（主诉+简要病史）：主诉：因检查发现左乳肿物9月余，医院病假条・+V—信【dkyyzm8】■病历证明是指病人的出、入院证、出入院记录、特殊检杳报告比如8超、CT等），有这些基本上就能证明你的病情,如果你医院有朋友可以给你写个假病历。四诊T36.1℃/5次/分、R20次/分、BP127/78mmHg、体重24KG（一）望诊1、神志：有神J倦怠时清时昧烦躁嗜睡谵妄昏迷2、形态：自如^肢体瘫痪（左上、左下、右上、右下）障碍（步履艰难、不得平卧）3、皮肤：正常J黄染苍白红斑紫绀褥疮潮红溃烂其他4、舌象：（1）舌质：淡红J淡白红降紫暗其它（2）舌苔：薄白J薄黄黄厚滑燥燥裂腐腻其它（二）闻诊1、语言：清楚J声音低微失语2、呼吸：如常J气促呼吸缓慢3、咳嗽：无，有：无痰J有痰色（白黄红铁锈色）量（多中少）质（清稀粘稠）4、嗅气味：无异味J酸臭腐臭其它 （三）问诊1、嗜好:无特殊J吸烟饮酒酸甜辣肥甘其它2、饮食:正常J纳呆多食易饥饥不择食留置胃管恶心呕吐禁食其它3、口渴：口不渴J口渴欲饮渴不欲饮4、睡眠：正常，难寝易醒彻夜不眠多眠多梦早醒5、大便:如常J便秘干结便溏泄泻完谷不化便血里急后重失禁造瘘口其它6、小便:如常J频数癃闭尿少失禁留置尿管造瘘血尿浑浊其它—尿急—（四）切诊1、脉象：和缓有力缓数弦涩细J弱J结代浮沉2、脘腹：正常J胀满腹痛喜按腹痛拒按二。辨证：1、病因：外感六淫（风寒暑湿燥火）内伤七情（喜怒忧J思悲恐惊）饮食（不节不洁）劳倦外伤其他 2、病位：心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络皮毛筋骨其他J乳房

3、病性：风寒暑湿燥火气滞J血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚其他三、心理社会方面1、情志:平和J开朗易怒忧郁焦虑恐惧2、社交:健谈J孤僻其他 2、家庭关系：和睦，一般差其他4、对疾病的认识：认识一般认识J不认识主管护士/值班护士张丽 护士长/上级护师审阅日期一年一月—日代补医院证明开dkyyzm8信一般患者护理记录单姓名杨品艳性别女年龄24岁科别乳腺外科区一床号48床住院380175日期时间记录内容签名2014-6-1212：301P:心情不舒，胸闷不适（与肝气郁结、情志内伤有关）1I:①劝导患者避免不必要的郁怒、保持乐观情绪，精神愉快，告知情志与疾病发生的关联。多与家属沟通，以求配合做好患者思想工作。②按医嘱予耳穴压豆及中药疏肝方沐足治疗，以疏肝化痰，理气散结。③多关心。体贴患者，尽量创造一个舒适。安静、安全的病室环境。14：001O:患者心情舒畅，无胸闷。15:002P：恐惧（与担心手术有关）2I：①了解患者产生恐惧的原因并对此表示理解。②经常巡视病房，及时了解患者需要。③耐心向患者家属详细阐明手术的目的、过程，术前术后有关注意事项，消除病人对手术的恐惧和心理压力。18:002O：患者恐惧情绪减轻。2014-6-1215:30患者在本科小手术室行B超定位下麦默通左乳肿物切除术。16:00患者安返病房，术后予弹力绷带加压包扎及补液治疗17:003P：伤口疼痛（与手术后脉络受损、气滞血瘀，不通则痛）31：①密切观察病人疼痛部位、性质、程度、伴随症状。②教会患者自我放松和减轻疼痛的方法，如听音乐，深呼吸等非药物性方法分散其注意力。③疼痛不能缓解时，遵医嘱应用耳针止痛及使用镇痛药物止痛。20:0030：患者疼痛可忍受。

2014-6-1209:004P：有感染的危险（与伤口创伤、邪毒入侵有关4I:①伤口定期消毒及更换敷料，注意无菌操作②换药前宜排净大便、以温水或中药坐浴后换药，并观察伤口情况。③鼓励患者多饮水，按医嘱合理应用抗生素等药物。代补医院证明开dkyyzm8微信一般患者护理记录单姓名杨品艳性别女年龄24岁科别乳腺外科.病区—床号48床住院380175日期,/X时间记录内容签名④指导患者注意保暖，注意个人卫生，内裤勤换洗，布质宜柔软，有污渍及时更换。⑤定期测量生命体征，体温超过38.5℃伴有伤口红肿痛或有脓性分泌物流出，应考虑伤口感染，报告医生采取措施。2014-6-132:004O：患者切口敷料外观干洁，体温正常。13:001O：患者情绪稳定，熟识病房环境，能积极配合治疗及护理。15:005P:缺乏食疗知识（与缺乏疏肝解郁、理气散结食疗知识有关）5I:①向患者及家属宣传饮食调理的重要性。②术后饮食宜清淡、易消化、富营养，疏肝化痰，理气散结之食品，平时可多进食陈皮泡茶，佛手瓜煲汤，忌食一切辛辣刺激动火生痰之物，如大椒、虾蟹，烟酒及肥肉，油炸粘糕之助湿生痰之物。③常用食疗方可用：佛手瓜瘦肉汤（佛手瓜、陈皮，瘦肉等）。17:005O:患者理解并掌握该病食疗知识。18:002O：患者恐惧情绪减轻。19:003O：患者疼痛可忍受，伤口无活动性出血。4O：患者伤口无红肿，无活动性出血，切口敷料外观干洁，体温正常。2014-6-1511：00患者神志清，伤口无疼痛，二便调。按医嘱予办理出院。已指导

其出院后宜清淡饮食，忌辛辣、煎炸之品，多吃疏肝养肝之品，注意保持创口周围皮肤清洁，患侧肢体一个月内避免剧烈运动。月经干净后3-7天门诊复查，不适门诊随诊。代补医院证明开dkyyzm8信健康教育单科室：乳腺外科床号：48床姓名：杨品艳性别：女住院号：380175项目宣教日期对象宣教护士签名评F 价串者家属宣教护士长/主管护士签名日期有无入院须知2014-6-12VV病区环境2014-6-12VV医护人员环境2014-6-12VV所患疾病的病因及诱发因素2014-6-12VV各种检查的目的标本采集注意事项2014-6-12VV所有药物的作用和副作用及注意事项2014-6-12VV2014-6-12VV手术患者的术前准备术中配合术后注意事项2014-6-12VV2014-6-12V2014-6-12VV

代补医院证明开dkyyzm8信出院评估表科室：—乳腺外科姓名:杨品艳床号:48床住院号：380175入院日期_2014-6-12 手术日期___2014-6-13 手术名称麦默通左乳肿物切除术 出院日期2014-6-15—出院诊断：中医：乳核病（肝气郁结）出院诊断：中医：乳核病（肝气郁结）疾病转归：痊愈 稳定J好转一、出院评估（一）心理状态：稳定J 焦虑（二）自理能力：自理。协助（三）对宣教理解程度：完全理解西医：1左乳乳腺增生症恶化自动出院死亡压抑其它依赖部分理解V不理解二、健康指导：根据三因制宜的原则，提出健康指导内容（一）生活起居：慎起居，避风寒，注意防寒保暖。 （二）情志调节：保持心情舒畅，勿焦虑。 （三）饮食调理：饮食宜清淡易消化，富营养，勿进