呼吸与危重症医学科护理教学查房

呼吸与危重症医学科3月护理查房主查人：

XXX

指

导：

XX时

间：2022年3月22日查房类型：此次护理查房为病例型护理教学查房，以N1级护士为主查人进行。教学目的：1、通过此次查房使低层级人员及规培护士掌握查房的基本流程。2、使护理人员掌握使用护理查房的查房工具——人形图，以人形图形式提出以患者为主的个体化护理计划。3、通过此次查房，掌握我科常见疾病——肺部占位的相关护理问题及措施。4、掌握经皮肺穿刺活检术术后护理注意事项，及相关并发症的预防和处理。前言目录CONTANTS②床旁查体③PIO④讨论发言⑤提问⑥学习相关知识⑦主持人总结⑧效果评价①汇报病史汇报病史1基本资料入院生命体征：T：36.0℃脉搏：66次/分

呼吸：22次/分

血压147/99mmHg

入院时间：2022年03月14日主

诉：患者因咳嗽、咳痰1+月，发现肺部占位2天而入院治疗。处理措施：一级护理、低流量吸氧、心电监护、抗感染、止咳、祛痰等对症治疗。护理评估：跌倒/坠床评分1分，压力性损伤评分23分，疼痛评分0分，血栓评估为0分，

自理能力为无需依赖。姓名：XX年龄：57岁性别：男性

住院号：XX床号：XX床医保：城镇医疗保险学历：小学

职业：农民汇报病史入院基本情况现病史汇报病史现病史01高血压病史3+年，既往最高血压170+/-mmHg，目前规律服用“利血平片”。近期偶有小腹疼痛(性质不明)。有输血使。02患者无家族史。父亲、母亲已去世。育有1女。既往史、家族史入院前1+月，患者无明显诱因开始出反复阵发性咳嗽，夜间为甚，咳白色泡沫痰，偶拉丝，痰多不易咳出，无咯血、畏寒、发热、胸闷、胸痛等症状，院外自服药物后（具体不详）未见明显好转。来院后门诊以“肺部占位；肺部感染”收入我科。自患病以来，患者精神食欲、睡眠、精神稍差，大小便未诉异常。入院查体阳性体征1、CT示：双肺纹理增多、增粗，右肺中叶少许条索影。双肺可见多发结节影，

部份病灶空洞形成，考虑转移病变可能，其他？2、纵隔内可见小淋巴结显示。主动脉弓壁及冠状动脉行径局部可见钙化。3、血常规（加hs-CRP)：白细胞计数15.1(10-9/L)，中性粒细胞百分率

87.7(%)↑，淋巴细胞百分率8.5(%)↓，红细胞计数4.9(10-12/L)↓，超敏C反

应蛋白21.34(mg/L）↑。4、小便常规检查：白细胞＋+121(cell/ul)；细菌256个ul。汇报病史入院查体阳性体征5、门诊查新型冠状病毒核酸检测阴性（-)，6、血气分析：PH7.44，PaC02

44mmHg，Pa02129mmHg，HCO3-29.9

mol/L,BE

5.7mmol/L7、经皮肺穿刺取组织活检（左肺下叶，穿刺组织）：镜下呈中分化腺癌改变，

免疫组化结果：癌细胞CK（+）汇报病史入院查体入院诊断1.肺部占位2.肺部感染汇报病史修正诊断1.双肺多发占位待诊2.社区活动性肺炎3.原发性高血压4.尿路感染2022-03-12入院前2天，于荥经县人民医院就诊，完善胸部CT检查。03-1603-18患者今日穿刺处伤口辅料覆盖，无渗液，无疼痛。痰中带鲜红色血丝，持续予以心电监护、一级护理、低流量吸氧、止血，卧床休息等治疗。03-14入院予以增强CT，血常规等检查，CT提示双肺纹理增多，窦性心动过速缓，伴不齐。给予一级护理、持续心电监护，鼻导管吸氧，抗感染、止咳、祛痰等治疗。03-17于今日12：30行肺穿刺活检，明确诊断，治疗上继续当前抗感染、止咳、祛痰等治疗。13:20患者返回病房，生命体征平稳予以心电监护、一级护理、吸氧、止血，卧床休息，等治疗。03-19患者生命体征平稳偶痰中带鲜红色血丝，今日遵医嘱停心电监护，继续予以抗感染、止咳、止血、祛痰保肝，监控血压等治疗。汇报病史预拟今日行纤支镜检查，然12：00医护讨论后暂停纤支镜检查，拟明日行CT引导下行经皮肺穿刺活检术。病情及医疗诊疗情况03-25患者一般情况可，未再诉痰中带血，咳嗽、咳痰较前明显减轻。电话追踪患者病理活检结果示转移性肺癌可能性大，需进一步完善检查。03-26经皮肺穿刺取组织活检（左肺下叶，穿刺组织）：镜下呈中分化腺癌改变，免疫组化结果：癌细胞CK（+）。03-22患者生命体征平稳诉痰中带血，穿刺处伤口完整。今日加用云南白药止血。嘱继续卧床休息。遵医嘱停一级护理，继续当前治疗并追踪患者病理活检结果。汇报病史03-28患者今日一般情况可，睡眠一般，精神状态、大小便正常，生命体征平稳。无咯血，咳嗽、咳痰较前好转。家属对患者病情表示理解，并配合治疗。病情及医疗诊疗情况床旁查体2T:36.8℃P:75次/分R：19次/分BP:119/73mmHgSPO2：97%基本生命体征床旁查体患者神志清楚，生命体征平稳，咳嗽、咳痰较前稍减轻，无咯血，穿刺点伤口恢复好，未诉特殊不适。夜间睡眠一般，大小便正常，食欲尚可。继续给予吸氧，抗感染、止咳、祛痰对症等治疗。护理评估：跌倒/坠床评分1分，压力性损伤评分23分，疼痛评分0分，血栓评估为0分，自理能力为无需依赖。患者基本情况P：护理问题、I：措施、O：结果31243——与患者经皮肺穿刺术后，引起咯血活动力下降有关活动受限——担心身体、病情原因焦虑——缺乏病情相关知识知识缺乏——有大咯血窒息危险潜在并发症护理问题护理问题：活动受限

——与患者经皮肺穿刺术后，引起咯血活动力下降有关。护理目标：患者恢复正常活动，活动自如。护理措施：1、将患者常用药物放置便于拿取处。2、防止患者跌倒、摔伤、坠床等意外发生，指导患者及家属使用床栏的方法及注意事项。3、防止褥疮的发生，督促患者一定要勤翻身。4、定期检查病室座椅的牢固性，定期检查照明设施是否良好[1]。护理结果：3月28日，患者目前生命体征平稳，偶有阵发性咳嗽，咳痰减少，无咯血、胸痛不适，穿刺处伤口完好，日常活动不受影响。护理问题、措施、结果护理问题：知识缺乏——缺乏病情相关知识护理目标：患者基本掌握病情相关知识护理措施：1、指导患者术后卧床休息24小时，避免体力劳动，穿刺部位为左侧后背部，应避免左手过度活动。2、针对文化程度低的患者进行疾病健康教育时，医务人员应该尽量改进沟通方法，以增强健康教育效果。3、常用的沟通方法有[2]：使用通俗易懂的语言；尽量邀请家属参与；采用反馈的方式要求患者重复所学的知识；讲解时语速放慢；配合图、表的形式进行讲解；定期随访跟踪患者知识掌握程度；采用举例说明的方式等；结合发放健康教育手册等。护理结果：患者目前掌握咯血发生的原因，对咯血原因表示理解，了解关于肺部占位相关疾病知识。护理问题、措施、结果护理问题：焦虑

——与担心咯血反复、自身病情原因等有关护理目标：患者心情愉快，无焦虑等不良情绪，夜间睡眠良好，积极配合治疗。护理措施：1、鼓励患者表达自己的情绪，并耐心为患者解释，指导家属多陪伴患者。2、向患者宣教疾病相关知识，告知患者咯血引起的原因，与肺部穿刺活检术有关，是常见的并发症。3、针对性的运用心理护理干预措施[3]，运用通俗易懂的语言向患者解释治疗的目的及重要性，准确评估患者的心理状态，加强对患者的心理干预，对患者咯血反复等不良情绪进行疏导，主动向患者讲解咯血临床健康知识，加深患者对疾病的认知，并列举临床真实案例。护理结果：

3月19日复查肝功（直接胆红素由7.1umol/L）恢复为正常，增加患者信心。3月28日患者一般情况可，睡眠良好，无咯血，余未诉特殊不适，对治疗报有积极的态度。护理问题、措施、结果护理问题：

潜在并发症——有大咯血窒息的危险护理目标：患者无咯血，未发生大咳血窒息危险。护理措施：1、按时巡视病房，及时发现咯血、窒息及休克前兆，向患者家属讲解大咯血窒息前的相关指导，如：咽喉部发痒，胸部憋闷，口腔内有腥味等，出现上诉症状应及时通知医护人员。2、遵医嘱使用止血药，观察药物疗效，必要时准备好急救药品及物品。3、保持呼吸道通畅，建立静脉通道，氧气吸入[3]，改善患者血氧指标，观察患者脉氧、面色、口唇及甲床颜色，以及时调整氧流量。护理结果：3月22患者一般情况可，诉痰中带血，无咯鲜血，血常规中的白细胞计数由入院时的13.62/L下降为12.33/L，余未诉特殊不适。3月28日患者一般情况可，睡眠良好，无咯血，余未诉特殊不适，对治疗报有积极的态度。护理问题、措施、结果讨论发言4讨论发言规培护士:

N1级：N2级：N3级：护士长发言护士长发言:

提问5提问1、怎样对病人进行相关健康宣教，日常护理我们还应注意什么？2、对于肺部占位病人日常护理中还应注意什么？

回答回答:学习相关知识——CT下经皮肺穿刺活检术6概述概念：CT引导下经皮穿刺肺活检术，是放射科近十年来开展的一个比较成熟的技术。主要适用于肺部有病变的患者，如肿块、结节等。通过该检查，取得病变组织，通过病理学检测，明确病变性质。这种穿刺手段需用影像学定位，目前最精确的方法是患者一边做CT扫描，一边进行穿刺活检。因此，称为CT引导下的经皮穿刺肺活检。临床意义：在周围型肺癌诊断中，以低剂量CT引导下经皮肺穿刺活检术联合肿瘤标志物检测可获得较高的诊断准确率[3]。可显著减少对患者影响。穿刺步骤1.准备：患者穿病号服或较为宽松的衣服；2.体位：操作者根据病灶部位给患者选择合适的体位，或面部朝上或面部朝下，患者保持不动；3.定位：患者接受CT扫描，寻找病灶部位和最佳穿刺路径；确定位置后，操作者在患者身体上使用记号笔标记位置；并测量相关数据，决定穿刺针进入的深度和角度；4.消毒：对标记处予以消毒、铺巾；穿刺步骤5.麻醉：操作者进行局部麻醉，少许有些胀痛，但绝大多数患者可忍受。6.置入穿刺针管：根据3中测量数据，在定位点处置入穿刺针管；7.矫正深度和角度：穿刺针管置入后，在CT扫描下进一步矫正穿刺针管的位置和角度，确保穿刺方向和深度正确，有时需反复多次矫正。术后注意事项1.术后在留观室观察30分钟后方可回病房；2.术后卧床休息，必要时吸氧，至少24小时内避免剧烈运动或剧烈咳嗽，尽量少动；3.术后三天内避免锻炼身体，避免负重；4.术后如有咯血情况，应坐轮椅回病房或平板床送回病房，绝对卧床休息；5.术后穿刺点三天内保持干燥；6.术后若出现咯血、呼吸急促、面色苍白、发热、发冷、穿刺部位出现红肿、疼痛，需及时报告医生，并及时记录。术后相关并发症出血：痰中带血及少量咯血较为常见气胸：为常见并发症之一[4]。胸痛：

穿刺术后基本会出现。并发症处理—气胸01020304严密观察病情是气胸护理措施之一。治疗期间需观察患者呼吸频率及幅度。气胸为CT引导下经皮肺部穿刺术常见并发症，少量气胸通过休息可好转。合理搭配日常饮食，对患有气胸的人来说，饮食护理工作也是非常关键的。气胸病人保持大便通畅，尽量避免咳嗽，因为咳嗽可能会使气胸复发加重。并发症处理—出血01020304少量血胸不需特殊处理，大多时能自行吸收，咯血较大时，建议患者侧卧。术后及时巡视病房，防止咯血引起窒息。若有咯血发生，及时报告医生并处理。若出现大咯血伴呼吸困难时采取积极的抢救来畅通患者的气道，缓解症状。注意劳逸结合、运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度。并发症处理—胸痛01020304胸部疼痛时注意活动与休息，可通过调整注意，转移注意力等方法来缓解。可采取舒适的体位，如：半坐位，防止疼痛加重，减轻局部胸腔与肺的活量。可通过按摩手法帮助缓解，顺时针按摩胸部周围的穴位，达到减轻疼痛目的。胸痛：不太严重，如果胸痛症状比较明显，可以用止痛的药。主持人总结7主持人总结本次护理查房以“人形图”为查房工具，通过“以图绘话”的形式，为患者提出了个性化护理，针对患者就咯血原因及检查结果等待中的焦虑提出有效的护理措施，但是针对患者提出的对医保报销的问题没有给与相应的指导（列出医保报销政策并指派责任护士给予落实）。而针对该患者的病理活检报告，患者及家属皆表示理解，并愿意积极治疗。我们平时的护理过程中应注意应用心理护理干预措施[3]，运用通俗易懂的语言，解释患者病情，列举治疗效果明显的患者的成功案例，建立患者积极配合治疗的信心。护理查房过程中，大家积极踊跃参与，讨论积极，但是提出的护理问题主次分，应将患者目前的主要护