一例坠床不良事件案例报告医学课件

一例坠床不良事件案例报告病史介绍患者:招洁冰女86岁因反复腰背部疼痛10余年,再发5天。于-8-510:35平诊平车入院诊疗1·腰椎退行性病变2·骨质疏松3·高血压病（2级,极高危）4·2型糖尿病5·慢性胃炎6·胆囊结石7·脑梗死后遗症8·褥疮9·膝关节退行性病变疾病介绍:患者消瘦,神志清,听力减退,对答尙切题,睡眠欠佳。查体合作,右侧鼻唇沟较对称变浅,伸舌左偏,口角稍向右歪。双膝关节肿胀,四肢肢体肌力4级,肌张力较正常稍减弱。患者于8月8日凌晨1:00时许自解约束带后,不慎从病床上跌倒,左侧前额出现一大小约5.0×5.0×1.0CM包块,无皮肤裂伤出血,患者感前额疼痛,无恶心、呕吐。无神志丧失,查体:T36.5℃,P67次/分,R19次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,听力下降,对答切题 组织讨论参与人员:科护士长全科护士医生护工主管护工事件相关信息搜集:1.病人:病人为跌倒高风险对象,四肢肢体肌力4级,留置尿管。夜间睡眠欠佳,予服用舒乐安定1片,该药有嗜睡、头晕、乏力、部分患者发生兴奋、多语、睡眠障碍,甚至幻觉等不良反应。增加了跌倒风险。2.陪护:熟睡,睡前已上好床栏（全护栏）,约束好患者。3.当班护士:一人值班要照料35人,其中一级24级,病区有躁动病人2人。50分钟前才巡视过病人,病人平静休息,呼吸较平稳,没有提出任何需求和不适。4.白班护士:入院时已挂预防跌倒标识,患者白天精神可,呼吸平顺,以卧床为主。5.P班护士:当班患者精神状态可,情绪稳定,较平静休息。6.护士长:当班护士已从事护理工作4年,平时工作较主动,认真,对预防跌倒步骤指导欠熟悉。7.管床医生:该病人为慢性病,已患病10余年,有睡眠欠佳。约束带使用不妥人机法物陪护人人员不足,责任心不够远离病人熟睡护士护士对跌倒风险经验不足护士评定不到位,没有评定约束是否恬当护士观察不到位,依靠护工病人老年痴呆,听力下降,睡眠欠佳病人服用舒乐安定平衡及活动能力下降病床对跌倒高危人人群来讲病床过高,无法调整床栏

因为使用气垫床,使床栏高度变低,起不到防护作用。交接班对关键病人交接不具体健康教育健康宣传教育不到位没有使病人建立健康行为跌倒工作指导不熟悉统计欠专科内涵相关知识欠缺培训制订改善方法一、组织学习多种护理单:防跌倒护理单预防跌倒步骤指导ADL评定单约束护理单压疮护理单加强学习,提升专业内涵。提升安全风险意识,加强责任心病人安全风险评定是以病人为中心,从病人利益出发,站在病人角度,从人力资源系统、护理关键制度实施、不一样专科高危病人、药品、技术和步骤、危重病人转运、突发高危事件风险评定等方面进行考虑,分析评定是否存在病人安全风险及程度。安全风险分4个等级:(1)警讯事件（2）为良事件（3）未造成后事件（4）近似失误组织全科护士及护工学习约束带使用方法及观察关键沟通（1）做好医护、护士与护工之间沟通,提升医疗护理质量。（2）做好与患者及家眷沟通:评定患者住院期间可能出现风险时,立刻通知患者及家眷,签署相关知情同意书,取得了解及配合。（3)依据患者具体情况,立刻行健康宣传教育,并确保患者及家眷了解及掌握健康教育内容。建立预防跌倒有效巡视指导:1.巡视时机:交接班前,接班时,病人进食后,补液结束后;晚上9点至次日8点期间,对跌倒风险高病人做到每小时巡视一次,尤其是有尿频、尿急症病人。2.巡视内容:病人意识情况,活动情况,正在使用药品（点滴、口服、外贴等）,用药后作用与不良反应,有没有陪护,呼叫铃位置,病人常见物品（水杯、尿壶、拐杖、助行器等）位置,床栏,床高度,地面环境（光线、地面湿度,有没有障碍）,