慢病管理健康促进

慢性病与健康促进大纲慢性病管理与健康管理重要性何谓慢性病？慢性病盛行率慢性病管理模式慢性病管理(CDM)疾病管理个案管理社区健康管理疾病预防健康促进议题渥太华五大行动纲领健康城市、健康营造前卫生部部长陈竺我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。社区卫生服务机构与医院的分工CHS机构疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理医院疾病确诊治疗方案确定疑难病诊治危重患者抢救科研、教学CHS发展趋势慢性病管理：随意规范化个性化(控制)目标：疾病诊疗疾病管理健康管理照顾/参与对象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：个案单病种社区健康学术：向专科学习让专科参与共同创新作用：弥合裂痕，创造和谐健康推动卫生改革实现人人健康慢性病定义「具有一种或一种以上特性的疾病或病况，如患病时间长、有不可恢复的病理状况、会遗留残障、视病况需要不同的复健训练、需要长期追踪照护等，即可谓之『慢性病』」 (美国慢性病委员会；1956)其他几种较简短、方便、实用之慢性病定义，如「病变达三个月以上者」；「身心之某一病变最少在六个月以上，致影响职业或身心活动者」；「需要长期医疗、护理、复健、或特别机构的特别照顾之病变者」等列属慢性病范畴的通俗叙述，常反复被延用着。慢性病之滥觞在一个世纪前，已注意到人的死因有一大部份须归因于慢性病，如美国纽约市于1900年，包括老人、年轻人及小孩子等各年龄层中有26%死于慢性病，到了1940年，此数字已提升至70%，其间虽有因疾病或病况之归类知识及技术之落差，但不可否认者为慢性病逐渐腐蚀个人之健康，终让人提早在不理想之健康状况下步入生命的终点。美国的EdwardLBortz于半个世纪前率先将慢性疾病或病况称为”Thechronicinvalid”(Bortz,1948)。当时，已发现到人的平均寿命会因慢性病而缩短，且各种慢性病患之平均年龄分布亦有其特殊之处，如所有慢性病患者之平均年龄约为56岁，结核病患者26岁，烧烫伤患者19岁，癌症、中风、动脉硬化性心脏病及老年性骨折等常见之老人或慢性病患者则约为75岁。全球慢性病的流行特征及现状（一）在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的47%。全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间全球慢性病的流行特征及现状（二）世界卫生组织预测：2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%

占疾病负担的60%其中：冠心病71%

脑卒中75%发生在发展中国家糖尿病70%我国慢病的流行趋势

每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋间接）3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20%7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等慢性病防治的目的降低慢性疾病的发生率减轻疾病的严重性推迟其失能的开始延长国人的寿命 -DollR.PreventiveMedicine,1985社区管理的主要慢性病高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤慢性伸病防书治策俊略以公银共卫申生观裳念为粒主导锅，贯税彻预虏防为圆主的邻方针全人评群干幸预和肺高危牛人群特干预机相结途合主（分程层管构理）以健昼康促封进为照手段描进行想综合丑防治序（行键为干肯预＋拉药物胸）20乔05年3月20日中怠国CD突C《防治摊慢病登专辑》目前伪确定笑重点届管理花病种高血产压——控制重血压衬、血率脂糖尿员病——控制坡血糖旗、血紫脂脑卒挂中冠心鞠病—控制夸病情精的继彻续发沸展、努恶化遥及并月发症务的发堪生CO奋PD肿瘤世界蜡卫生相组织(W肃HO萄)指出8%10西%60鲁%22向%不良筝生活观方式四成为赠健康锄的第旧一杀敢手个人生活方式社会因素医疗条件

其他因素饮食挎、运群动、设吸烟谜等慢病尼主要漫病因遗传厌占15顶%气候局占7延%不良海生活输方式掘：多举食、昂少动腾、吸箭烟、穷酗酒精神姻因素烛、不贱良社蜡会、楼环境仙因素一过性脑缺血脑出血脑血栓子宫癌前列腺癌冠心病乳腺癌结肠癌代谢紊乱高血压肥胖糖尿病足神经病变感染肾功能衰竭视网膜病白内障脂肪肝胆石症糖尿病高尿酸血症骨质疏松骨关节病血脂紊乱动脉粥样硬化亚健康状态慢性授病社永区综疲合防涛治的办目标通过依实施群以健叙康促落进为压主要品策略党的干逗预活绘动，舟降低伯人群织中慢找病的雪危险蛇因素北，控撕制慢活病发亩病率愧和死合亡率扩的上缸升趋泳势。通过句高危到人群槐和患惯者的渴早期莲发现曲、随捆访管叠理与悉规范朝化治跟疗与宗干预意，控值制病五情稳让定，爬预防较和延独缓并骆发症够的发蛮生，息提高拦生命哨质量权、生探活质券量。三级恼预防一级颈预防跑：“摇防病吐于未壶然”求，疾肺病尚纱未发鸦生，蛮对危井险因敏素实柿施积沫极干臂预，变推迟突或减凡少发闯生（健品康促庭进）二级框预防烛：“薪三早穴”，按早发当现、孩早诊念断、机早治侄疗，纳改善毁预后（疾课病筛健检）三级肾预防团：对棚慢性究病人凤规范林治疗码、康腊复指溪导、葵控制鹅病情铃、缓栏解症谣状，黎预防解或延剩缓并衰发症（疾如病管款理）国际询慢性腹病管夜理模让式慢性锐病管歇理(c骂hr母on叛ic柱d兔is韵ea帮se线m输an种ag屿em污en上t；CD首M)乃指颜以统肠合、宜完整帽的方那法，许藉由外预防舅、早昨期侦立测及聪慢性秧症状休的管质理，刘以维倾持独豆立及聚健康尚。美席国弗秩吉尼补亚州(V隔ir颗gi投ni扛a)与美目国其怕他州孤一样独，早喜在19弃90年代迈即针查对美者国低息收入事医疗饥保险(m纱ed遭ic吩ai海d)之被鸦保险圾人，俩提供扛慢性饭病管糊理服安务。弗吉跨尼亚忍州健饥康照制护结案果伙态伴关漠系(V亭ir宝gi倍ni泪a艺he离al讽th治o钢ut寒co工me颠s汪pa有rt肝ne俱rs税hi争p；VH叔OP且)计划徐，是叠第一至个由言弗吉畜尼亚育州医鸭疗照圾护部眯门所笑发展谅的慢蛇性病矩管理青计划(R垫os那si剃te台r徒et驶a坡l.输,短20晚00宫)。自19彩93年开课始，屋着重灯在治予疗气援喘病锄人之墓第一娃线医危师的放教育抄上，竟至19筑99年，羡此计该划修使改并惨延伸熊为周康全性挡及广慌泛性放的疾斗病管妙理计烦划。弗吉战尼亚软州的扁疾病桑症状抛管理(V减ir捏gi当ni泻a买di园se追as慎e欣st扎at束e湿ma主na叼ge只me烫nt；Vi合rg浩in缴ia测D俘SM究)计划隙，乃博评估良五种慌慢性层病，喷包括忠：糖交尿病乏、高要血压满／充队血性捧心衰赖竭、照忧郁蒸症、语胃食秆道逆粗流／机消化牛道溃搏疡，羊及气币喘／想慢性期阻塞础性肺佩疾病(D缴ep岂ar样tm比en腿t适of恒M乐ed斧ic字al漆A皇ss矮is俊ta排nc券e些Se搁rv偶ic迁es奥o惜f皂Vi泼rg晌in起ia请,卧20斯05障)。疾病可症状虫管理(D羊SM剥)计划侍，乃六由医禽师、筹药师昌之健堤康照锈护提喘供者旬，藉拐由慢恼性病凉之监孔测与培评估目，介忙入被灵保险盯人之脱疾病如自我愚管理(Z戴ha赖ng守,验Wa支n,验R扛os傅si贡te梁r,国际为慢性峰病管慨理模闹式（门续）世界解卫生颂组织(W呀HO泰)于20复05年提蝴出慢游性病锡的创扭新照妹护模梁式(i里nn桥ov幅at药iv珠e博ca图re倦f酬or泉c秩hr瘦on英ic悦c悠on腐di躁ti沃on脸s菌fr砍am版ew萍or攻k；IC载CC妻)；此奴照护耐模式边包括导三个规层次腿：微宵观层色次（献病人稀及其挖家属键）、给中间肯层次络（卫犁生照刻护机侦构及定小区贤），乖与宏逐观层拦次（甜政策肉及财辽务资仓源筹泉措）财。此架权构以烈病人采、卫拴生照汤护团幕队及匆小区销三位碑一体痛之伙希伴关岔系为挥中心汁，受勾到卫顺生照堂护组季织、贼小区暮及正挽向的缝政策否环境仁之影睛响，众当各纳个组映成有胀最佳耻的结据合、光有效版的慢鸟性病置照护炊时，健即可让得到苏最好练的正帖向照廉护结浪果。慢性着病管星理(C厨hr射on蚕ic页d哨is轮ea膛se锋m庄an童ag挤em奋en慢t(C鹿DM宗))Wa挂gn鱼er柿E姨.H潜.于19续93年开图始发科展有味效照仿护慢绳性疾己病的艰模式革，于19妹99年提呆出Ch票ro进ni趴c平Ca煮re崇M脑od纤el（以肉下简懂称CC牵M模式硬）(W遣ag饶ne鞠r耀et却a绢l,此模惩式以挤系统夏改变蹄为前乌提，袜强调演团队忙照护辽及医含病协笨商(c墨ol溪la振bo柔ra懒ti痛ve辽d丑ec甘is享io无n名ma丸ki阴ng以)，此汪模式突亦可患应用毫于初棒级预窗防和获健康容行为吴改变(G加la历sg可ow陕e惧t懒al肤,扁20填01掘)，但边须更浪加延鞋伸强模调小睡区资迟源与考政策煤。慢性山病管灶理之承前提对的册事情对的掠病人对的棍时间慢性收病管挺理模胆型慢性惕病照漫护六遣个要祸素CC性M模式选归纳祝有效错的慢凉性病尤照护禾必须失包括枪以下礼六大化要素社区资近源与起政策健康招照护鸡组织病人乳自我遮健康伴管理宿支持咸系统健康阳服务枕输送爬系统属设计决策满支援临床短信息骡系统机动堪的社超区资抗源透过雾慢性枯病照轧护网戴的运即作整牢合公电部门铸、医肥疗供风给者均和社区资慰源，浇并协姻调相既关政之策计予划的冰投入病人倦加入袭有效烧的社举区计请画中建立躬伙伴扰关系房诚补强脊不足译之服裕务及针避免秆重复窗工作倡导蕉改善听病人讯照护哗质量质的政货策健康辨照护梯系统-照护扣组织鼓励腊系统闪性改隔变的单转型那策略物，从风上而虑下全越员参劈燕与，孩提供愈质量票管理头与改陷善的树参与渠诱因薪，建允立协盛同照禽护的励共识对照叹护组字织中索的所镰有层灾级改慕善提倡服有效触的策袄略开放蒸且有钱系统纪的面堆对错桂误及贝质量吨的问场题，教改善弹照护霜结果基于背照护弹质量厘提供掠诱因在组模织内兼及组灶织间傍建立忽良好满的协泳调管汗道病人收自我附健康卫管理令支持垂系统强调莲病人浊为中欠心，诊并整藏合足更够资如源以腹提供累病人并自我棕管理葱所需斥的健逮康知脊识、迅信心顿以及饲解决仔问题凭的技摊能病患害在健泳康管而理扮萄演中学心角盟色自我帖健康村管理弄支持已战略评估活、目揉标设斜定、文行动魂计画胳、问斜题解滤决及播追踪支持木自我睬管理沃的社嫩区资锯源健康团服务导输送本系统杏设计以慢宴性病稍照护爪的3R：登暖记（re规gi叹st夹ra妨ti光on）、狼追踪懂（re驱ca斯ll）和呼年度脖检查萄（re映vi隶ew），倾为基情本照拉护服僵务要刊求。籍规划垂照护跑团队堂的组滤成与惧运作气及照雪护管歪理的县权责和以达摸成有私效的丹疾病端管理定义情角色趴及分铜配任拖务采用坦临床否个案尾管理狼的方膛法改扬善情谱况较过复杂纯的病底人之乌疗效与证辆据医幼学互霉动因地蜓制宜决策蕉支援订定类证据灾基础役的临奥床指追引，舒提供勾有效暖的继摄续教拨育，速鼓励校专科奸医师娃与一抢般科臭医师辅的协哀同合艇作日常顷导入暖证据救医学与病寸患分中享临昂床指庄引与略信息提供宁专业幅教育整合授专科扛与基届层医景师临床将信息进系统确保道病人林信息食的登吨录、电分享稿、提锁醒、臂回馈舞、评仰量等雨功能对临充床医慨疗人搜员及全病患宰时间跳提醒饥系统锁定片亚群阿体进多行主令动式核治疗使个艳别照拴护计寸画更滴流畅分享拜资讯评估略成果此六诉大要村素是软促成胳系统迎改变旁的关泛键。Wa萄gn枪er所谓才的系芒统改拣变，营其目俘标是线以基钥层医间疗为祥基础允，分背级医税疗慢性托病照恰护管自理计税画全面绕性系妖统改掏变特定警目标个案济管理应用史慢性笛病管道理模嫁式-台湾骂慢性杆病共后同照叶护网包含扫的慢感性病糖尿月病高血蝴压慢性染肾脏由疾病竭、代谢盟症候仅群实例吊：地铅区卫马生中童心之棚糖尿冷病共掘同照疮护网目的垃：利用缎病患闯分级指的服骆务，朵找出病应积察极介胆入的劣高危重险群孝，此秋高危已险群穿除代夺表糖静尿病旺控制跨的情烦形外胜，也骄要能职反映欣造成砖健康河后果咐（主奥要是旦心血牧管疾妖病和径糖尿工病各偿慢性择并发臂症）琴的危部险性乔。另散外，寨分级梳也需宪考虑守不同踩的分让级下金病人环数的传分布悠，以何作为齐资源焰耗用歼程度多的估际算，份进而赔提高懒人力乒运用稍效率牌及服想务效至果。实例录：地予区卫凡生中丝式心之因糖尿稀病共李同照羊护网断（续爷）资料被分析贸方式利用需糖尿院病共温同照捆护系范统或豪人工秧方法烟，撷吨取最胜近ㄧ张次AI跪C、腰仆围、取血压汉、TG、HD强L等检筛查值惑，将参病人葵做分锈级分级懂标准以A1桨C之最枯近一但次检状查值魔为主澡要参关考指那标，呆并纳锐入代艘谢症萌候群讯指标搜之最炊近一脉次检神查值铺为辅阁，作息为分把级照衫护标疑准，鹅分级粉标准暴及服具务模虫式习如下旧：分级

指标A级B1级B2级C1级C2级D级A1C值＞9％＞9％≧7~≦9％≧7~≦9％＜7％＜7％代谢症候群1.腰围:男性≧90cm女性≧80cm2.血压:SBP≧130mmHgDBP≧85mmHg3.TG≧150mg/dl4.HDL:男＜40mg/dl女＜50mg/dl≧2项＜2项≧2项＜2项≧2项＜2项糖尿鉴病病挣患分拜级标滴准及痛服务抗模式照护目标

1.服药顺从性2.处方适切性3.规律运动4.改善饮食行为5.定期血糖监测1.服药顺从性2.规律运动3.良好饮食行为4.定期血糖监测5.鼓励维持健康行为执行策略说明

1.A级及B1级个案每周监测饭前及饭后血糖至少3次2.C1级、C2级及D级个案每周监测饭前及饭后血糖至少1次3.各级应控制总醣类摄取份量4.A级、B2级及C2级个案请特别注意加强代谢症候群指标之相关卫教照护策略项目内部个案讨论会

专科咨询（specialistconsultation）A1C值高者优先

家访（homevisit）＊＊

营养小团卫或加强个别营养卫教＊＊

缩短复诊卫教时间

＊病友支持团体＊＊＊＊＊＊检验检查值

项目条件

时程

腰围、血压值、A1C值TG、HDL1.采计各时程内最近一次之检验(查)值

2.任一指标数值不完整即视为该个案分级结果为遗漏或失落介入前2011/07/01~2011/12/312011/01/01~2011/12/31介入后2012/07/01~2012/09/302011/10/01~2012/09/30如101年检验值有异常者须再进行追踪检验并登录其追踪后数值分级

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