颈动脉超声检查与病变诊断

颈动脉超声检查与病变诊断背景颈动脉病变在临床中属于常见病；多合并高血糖、高血脂、高血压等；如何一站式对颈动脉及其分支进行检查，明确病变的位置、性质及程度等，为临床下一步治疗提供帮助？颈部血管超声检查US需要特别注意颈内外动脉的鉴别：管径、位置及有无分支等

颈内动脉颈外动脉管径大小大小颅外分支无有位置/方向后外前内多普勒流速曲线低阻型高阻型短暂叩击同侧颞浅动脉无出现锯齿状波颈内动脉与颈外动脉的鉴别颈总动脉频谱颈内外动脉频谱椎动脉超声图像血管壁结构目前的研究已经证明：颈动脉粥样硬化斑块导致缺血性卒中风险的相关标志；脑缺血事件实际上源自易损性斑块评估方法有多种：超声、CT、磁共振及血管内超声等一、动脉粥样硬化斑块ASO：颈动脉斑块与脑卒中临床关注的问题是否存在斑块；是否为易损斑块；管腔是否存在狭窄，狭窄程度的判定；是否需要CEAorSTENT？1、斑块的定义Touboul于2004年提出颈动脉斑块的定义：内中膜厚度IMT>1.5mm或大于周围正常IMT至少0.5mm，或大于周围正常的IMT值得50%以上，且凸向管腔的局部结构改变为斑块；斑块图像2、易损斑块①活动性炎症；②薄纤维帽（厚度<65μm）伴大的脂核（脂质成分>40%）；③内皮细胞剥脱伴表面有血小板聚集；④有裂隙或受损伤的斑块；⑤严重狭窄>90%；次要标准：①表面钙化性结节；②黄色反光；③斑块内出血；④内皮细胞功能障碍；⑤扩张性（正性）重塑超声评价易损斑块斑块的回声；斑块的形态；斑块内有无新生血管；有无飘动的内膜片或血栓；斑块回声低回声斑块：脂质和巨噬细胞或斑块内的出血；等回声斑块：致密的纤维组织，并随胶原成分的增多回声增强；混合回声斑块：脂质、纤维及钙化强回声斑块：后伴有声影，含有钙化成分，脂质成分少斑块回声斑块回声斑块内脂核或者出血US表现为斑块内的极低回声或无回声，但无法区分脂核还是出血，需要MR进行定性。斑块的形态斑块的二维及其形态低回声区域认为以脂质沉积为主，斑块内不规则无回声区被看做是斑块内出血区，超声准确性较差；内膜表面不平整、局部凹陷，回声以低回声为主被视为溃疡区斑块内新生血管71岁男性，因脑梗住院行颈部血管检查；US可见低回声斑块，管腔约50%狭窄，斑块肩部可见新生血管显示；摘自中国超声医学杂志2014,12，勇强等；超微血管成像技术诊断颈动脉斑块新生血管的价值。斑块内新生血管特点斑块周边及近心端新生血管较多，主要与斑块周边炎症反应重，近心端血流应切力变化明显有关低回声或无回声斑块比强回声斑块新生血管多斑块内新生血管的密度与斑块的不稳定性呈正相关飘动的内膜片或血栓3、颈动脉狭窄颈动脉狭窄等级颈内动脉狭窄等级：正常（无狭窄）；＜50%的狭窄；50%~69%狭窄；≥70%的狭窄至接近闭塞；接近闭塞；完全闭塞。评估指标：颈内动脉收缩期峰值血流速度PSV、颈内动脉与颈总动脉的收缩期峰值血流速度比值、颈内动脉舒张末期血流速度等。颈动脉狭窄标准61岁男性，因头晕数天就诊；US提示颈内动脉起始部中度狭窄颈内动脉狭窄颈动脉狭窄程度判断注意事项一侧颈动脉闭塞，另一侧颈动脉流速会代偿性增快，容易高估其狭窄程度；心衰时，狭窄处流速会降低，容易低估狭窄程度；当二维狭窄程度与流速狭窄程度不一致时，依靠速度判断更为准确；椎动脉狭窄标准椎动脉狭窄判断注意事项椎动脉狭窄90%都出现起始部，所以椎动脉的检查必须要追踪到开口；椎动脉局部扭曲可以导致流速增快，注意与管腔狭窄的判断；椎动脉可出现一侧发育不良（内径小于对侧的一半），但不一定是狭窄；锁骨下动脉窃血综合征病因：由于锁骨下动脉或无名动脉近端狭窄或阻塞，使得锁骨下动脉远端管腔内压力下降，患侧血压低于椎基底动脉压力时，均可导致锁骨下动脉窃血综合征；临床症状主要以头晕、一侧肢体无力就诊多由动脉粥样硬化及多发性大动脉炎引起；RSCAORI65岁女性，因头晕就诊，双上肢脉压差增大，右侧桡动脉搏动减低锁骨下动脉窃血综合征锁骨下动脉窃血综合征多以头晕症状首诊，男多于女，多见于左侧；检查锁骨下动脉之前首先检查椎动脉；根据椎动脉内的血流方向分为两大类：部分性窃血及完全性窃血；直接征象锁骨下动脉狭窄或闭塞，椎动脉内血流方向改变；简接征象：患者上肢动脉流速减低，健侧椎动脉流速增快；椎动脉完全窃血椎动脉完全窃血椎动脉部分窃血椎动脉部分反向：收缩期反向，舒张期正向锁骨下动脉隐匿性窃血椎动脉血流方向正常，频谱成像卧兔征表现锁骨下动脉梗阻下列情况

可不合并椎动脉反向双侧颈总动脉重度狭窄或闭塞远端锁骨下动脉重度狭窄或闭塞椎动脉闭塞椎动脉变异，比如起自主动脉弓RCCARSCASpecialCase患者男性74岁，因双下肢跛行入院，平日经常头晕；查体发现：右上肢桡动脉搏动摸不到，血压较左侧明显减低72岁男性，因反复头晕就诊于神经内科，MR示颅内多发梗塞灶，双上肢血压差距约20mmHg；双侧锁骨下动脉均出现狭窄时，狭窄重的一侧椎动脉出现窃血，狭窄轻的一侧血流方向正常；4、CEA

orSTENTCEA：斑块有严重的钙化或者血管走行迂曲，以及不能耐受两种抗血小板药物的患者，首选CEA；STENT：病变位置较高或者合并严重的冠心病，有颈部放疗史，麻醉风险患者以及多发脑血管狭窄的患者，首选STENT；二、颈动脉血栓最常见的是易损斑块纤维帽破裂形成血栓，血栓脱落可导致颈内动脉及脑血管的栓塞；心源性原因：房颤、心肌梗死、粘液瘤或者转移性肿瘤；外伤导致颈动脉内膜损伤继发血栓形成医源性操作61岁男性，房颤病史，US提示左侧颈内动脉颅外段陈旧性血栓病闭塞一年后，因左上肢突发疼痛就诊，临床考虑上肢动脉栓塞，申请血管超声检查；23岁男性，因右侧颈部外伤导致颈动脉血栓就诊，临床申请超声检查；二、多发性大动脉炎TAKAYASU大动脉炎：梅毒性主动脉炎，TAKAYASU，巨细胞性动脉炎（颞动脉炎）；坏死性动脉炎：结节性多动脉炎，变态反应性肉芽肿性动脉炎，Wegener炎及狼疮动脉炎；血栓闭塞性脉管炎：中小动脉血栓，中青年男性，大量吸烟史，常伴静脉炎巨细胞颞动脉炎75岁男性，因头疼，颞下颌关节功能障碍就诊于神经内科病因自身的免疫因素：αγ蛋白及免疫球蛋白IgG升高，抗动脉抗体阳性遗传因素：HLA基因（白细胞抗原）性激素：好发青年女性，与男性比例1：3临床症状：全身不适、发热、多汗、肌肉关节痛、食欲下降、TIA发作病理早期：动脉周围炎和动脉外膜炎，逐渐向外膜和内膜发展，有不同程度浆细胞、淋巴细胞的浸润，弹性纤维断裂，肌层破坏，纤维结缔组织增生。内膜增生、水肿、滋养血管增生及肉芽肿形成；后期：血管壁全层弥漫性不规则增厚和纤维化，管腔变细，可形成血栓，以致血管闭塞，病程长者管壁可钙化。分型头臂型胸腹主动脉型肾动脉型混合型肺动脉型头臂型22岁女性，因反复头晕无力就诊，站立位明显，临床考虑颈部血管病变；鉴别诊断1：纤维肌发育不良动脉的发育异常，非炎症或退行性变；病理：动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增生；可表现为三种形式：内膜纤维组织增生，中膜发育不良，外膜纤维增生。主要是中膜的受累，占85%，其次是外膜或内膜；好发肾动脉的中远段及颈内动脉的中远段好发于年轻女性，颈动脉最好发位置位于颈内动脉中远段；管壁一系列的隆起型病变，回声增强，管腔狭窄和扩张交替出现，即串珠样改变；ColorDoppler：远段多发局限性血流增快，能量多普勒能很好显示由于位置所限，超声诊断该病价值不是很高，主要靠磁共振或CT诊断44岁女性，健康查体，颈部血管检查颈内动脉远段狭窄；鉴别诊断2：局灶性的颈动脉炎CarotitisorCarotidynia60岁女性，因颈部疼痛就诊，临床考虑颈部淋巴结肿大颈动脉痛Carotidynia多女性发病，单侧受累，局部压痛明显，软组织肿胀，部分合并血管性头疼；局部颈动脉炎声像图表现为颈动脉管壁偏心性增厚，以外膜和中膜的受累为主；临床治疗主要是非甾体抗炎药或糖皮质激素为主；鉴别诊断主要是多发性大动脉炎，争议声音一直都在，年轻患者下结论一定要谨慎，需要长期的随访才能结束这种争论；三、颈动脉夹层先天因素：先天性动脉囊性中层坏死，当内膜破裂时，在动脉压的作用下血流在中层形成血肿并向远端延伸形成夹层动脉瘤。感染引起血管内膜损伤颈部外伤性血管内膜损伤.医源性的夹层动脉瘤：血管造影过程和颈动脉穿刺大动脉炎合并夹层女性，44岁，因多发性大动脉炎就诊，US提示颈动脉多发性大动脉炎并夹层形成38岁女性，因与丈夫吵架突发中风就诊于省立医院神经内科患者一个月后复查，假腔血栓化患者三个月后复查，颈内动脉夹层基本痊愈颈动脉夹层颈动脉夹层是引起中青年缺血性脑卒中的重要原因，发病率占20%以上；常见病因：遗传结缔组织病、推拿按摩、高血压、外伤等典型表现：一侧头面颈部疼痛、不完全的Horner综合征（眼交感神经麻痹），数小时或数天后出现的脑缺血或视网膜缺血；只要出现上述三联征的任何两个时，高度怀疑夹层；颈动脉夹层鉴别诊断31岁女性，常规体检行颈动脉超声检查颈动脉嵴（蹼）CartoidBulbWeb颈动脉后壁突出，并延伸至管腔内的薄膜状物，通常位于颈内动脉起始部；颈动脉蹼病理：不典型内膜型肌纤维发育不良，镜下主要显示广泛内膜肌纤维增生伴纤维化和粘液样变性治疗：抗凝治疗或许有效，St