社区获得性肺炎

社区获得性肺炎的经验治疗（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)四川大学华西医院呼吸内科李为民2004、1、262004、1、28所有的CAP病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断许多诊断检查的结果都需要一定时间经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。肺炎的影响美国最常见致死性感染性疾病之一－83，727死亡（1996）第六位主要死亡原因：13/100，000人平均死亡率－14％510万/年120万住院Community-acquiredpneumonia(CAP)-每年总费用：84亿$2001年我国居民死亡原因顺位(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20)

城市 农村顺位原因死亡率（％/10万）顺位原因死亡率（％/10万）1恶性肿瘤135.59/10万 1呼吸系病 133.42/10万2脑血管病111.01/10万 2脑血管病112.60/10万3心脏病95.77/10万 3恶性肿瘤105.36/10万

4 呼吸系病72.64/10万

4心脏病77.72/10万5损伤和中毒31.92/10万 5损伤和中毒63.69/10万肺部感染是指声门以下的气道感染急性气管-支气管炎慢性支气管炎合并感染支气管扩张症合并感染肺炎肺部感染肺炎的分类解剖部位分类病因分类临床分类解剖部位分类大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）病因分类感染性肺炎非感染性肺炎化学性肺炎放射性肺炎过敏性肺炎病原学分类细菌性肺炎

G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌G-：

肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等支原体肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫临床分类德国Code分类

社区获得性肺炎院内获得性肺炎有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎临床分类美国Maofarlane分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎吸入性肺炎免疫缺陷性肺炎复发性肺炎社区获得性肺炎(CAP)什么是社区获得性肺炎?医院外获得的感染性肺实质的炎症。CAP临床诊断依据新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛发热肺实变或湿罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X线：片状、斑片状阴影，或间质改变标准：1/1-4＋5，并排除其他疾病CAP的诊断不难，但之后的问题：

危险程度多大？

应该在哪治疗？怎么治疗？一、CA餐P病原亭学社区湖获得拒性肺自炎(CA阿P)常见厨致病钞原体数据夸来自10个国砖家26项前洗瞻性还研究(5德96泪1例今成人绝患者)Wo朴od塞he透adMA牧,卵19赤98德国Co洋lo泳gn篇e行政妹区19于99韵年2腾月—推—2汗00梁0年住2月，坊前瞻循性CA隶P：葡37泳8例血，诱痰，BA属L—然—6盼3％朱，2随8％话，1名6％肺链40％流感嘴嗜血刷杆菌20％其他11％不明进原因29％（20辅00年40th捉I蔽CA撕AC埋)（L.虫M.复Du疏nb迅ar失,美国茶，新队奥尔控良）肺链32荒.7％流感赔嗜血贡杆菌10申.6％肺炎们衣原病体10适.1％嗜肺庄军团怒菌8.饺3％无病略原体23孕.0％单一紫“典挤型”伪：病与原体33维.6％单一遍：“全非典虎型”益病原饲体14可.8％多种曾：“县典型旨”病扮原体4.搂6％多种伞：“数非典缩慧型”绍病原花体24床.0％美国搅路易健安娜4年CA两P前瞻研究（1粒84例）无病地原学孟诊断46％化脓盟性细徐菌23炎.4％肺链21肝.2％流感1.侮6％非典键型病注原体21零.2％肺炎钳支原霸体13趴%肺炎绿衣原旱体5%军团迷菌1%病毒13要.6要%Me希di斯ci面ne乔2霜00领1:森80乡丰(2叛):粥75伸-8赚7最近10夏3例CA桨P病原际体调拔查结传果(北京)肺链细流感态嗜血翼杆定克往雷白池肺炎俗支原缴体辜肺挎炎衣坚原体母嗜肺来军团还菌阳性戏率11猎.7斧%芹8.使7%玻6.泰8%田2滚1.他4%禾2.惧9%脉2.耕9%可疑龄阳性步率3.惊9%注：幕支原具体、立衣原物体、砌嗜肺孙军团渐菌的穗诊断工以双巾份血蓝清Ig甜G抗体4倍增腾高或晕减低驱来确插定；讯可疑缎阳性紫是指稿痰或穷咽拭彩子支乓原体PC局R阳性枪，而私血清脾抗体确未达贼到4倍的遍变化饼。我国秃现状细菌陡：肺绕链流感卡他环莫拉浸菌（参苟养板菌的厦分离扮率低吹）非典甜型病狱原体救：检洁测少逝（血愿清学融诊断项）缺乏洽具体纪、可阿信的宪流调清结果社区魄获得祥性肺浇炎的趋势-多种催病原侦体的农混合允感染Ba刮rt章le柔tt桨J行G.Ma于nn拳ag重em缺en枯tof设R砌es霜pi愤ra羊to阿ry照T核ra衔ct临I香nf搜ec俩ti优on貌s止19葬97反:1污-1纲17流感与嗜血秩杆菌10赢%肺炎羡链球汗菌46葡%金黄御色葡幅萄球幼菌5%肺炎炒衣原庆体14简%肺炎烛支原沸体25蝴%社区壤获得延性肺阳炎二、所细菌库的耐岩药现赞状国家粗青霉蹲素I+胖R红霉这素r法国%R裳92想(弹n=倡16管9)仪7子.7城2磨5.数4%R本0狠1敏(n涂=1消65便)35仍.8杏*锈5悉6.层4灭*德国%R毁92教(株n=银10迁4)迅0戒1%R桐0贯1累(n扛=1简47巷)魄2.狐4港7.供7意大规利%R控92驴(锡n=卵70帽)鼠24棉.9细1模.4%R每0衣1穴(n淋=1雕03集)项30吵.235锤.9她*英国%R分92董(叠n=倦16登6)粘5兽.6见2文.4%R雕0格1厅(n既=8减7)20军.7把*宜11乔.5删*美国%R央92倘(蛮n=劲12葛5)续5尺.6组6杰.4%R久0知1戚(n简=8合7)20暂.7镜*穿28碑.8烛*19默92弃～2旬00炭1年青出霉素录、脱红霉虎素耐指药的斤肺炎娇链球匆菌的钥发展滚趋势:Al炊ex瓣an习de刘r监测42孙th戴I肌CA客AC温,吧20无02邮,邻9.孤27堵,恰Sa信n歇Di怒eg那o20明02寇年5地区圆肺链勾对青沿霉素胖的耐芒药性％20铁02再年5地区挑肺链呼对阿岂奇霉寺素的田耐药认性％地区旁肺炎学球菌捷流感秆嗜血光卡它流莫拉总数Pe停n惰R/扎I%总数经酶%总数颗酶%北京葡协和81卵8笔.6楚/鸦18晒.5包5亮5傻10连.9竹1勺2闪83喜.3浙医岸附一68闪2钥2.遮1/钉44暂.1部6枯3肯7.俩9肠28长9池2.屿9中国菠医大眨附二65洒1隆3.知8/哪21算.5回4秘2森0滩16柴1誉00上海挖中山72见3盘1.半9/回20艰.8叶5谦0厅18画1篮0晒80武汉袭同济瓶附一61院2山7.郑9/乞26扭.2蚊2相0稳0质0广州货中山殊附一4棚25休.0赶/碰0歉5萄0号0她0北京电幼儿茅园63末3炒4.望9/程12冬.7塔6妨1乓9.垂8简61转8码3.瞧6合计41幕4重22扇.7猎/篮2设3.甩7顷27熔8采9.犬4芽12贴7估87忆.420此02续-2广00只3年全扮国监滤测结喷果呼吸裤道感碗染致逮病菌志的耐为药现把象常见谢呼吸筐道致工病菌浊的耐颤药性诞逐渐龙增加奴，造讯成治畏疗困孟难甚报至治授疗失腰败常见勒致病孔菌的黑耐药返率已乖达50％；以每专年5％的界速度叉增长迁；细菌眼耐药强扩散令的速播度已睬远远柱超过羡抗生皱素的虑研制铁速度见。Ba.疫P,穴e时t讲al粉.肢JA勇C,肾2悲00赤2,健4器9:蜓3箱1-伐40耐药荡性产站生的料原因抗生性素的趋不合出理使灶用是拔耐药劲性产俘生的煌最主甲要原庄因抗生燥素使券用过支于广恐泛使用潜不敏物感的晌抗生蔬素中途周停药小结社区熊获得吹性呼宅吸道柏病的停耐药并率在克不同旱国家娃或地偷区存递在很抗大差玻异。耐药毕菌株废的克掠隆传负播危丢害性梨极大豆，可午引起卷国际壁传播贿。除PN厨SP外，顿对大达环内芦酯类灰耐药尊肺炎遣链球殿菌和妖正在伤出现龟的对害呼吸FQ壳s耐药己问题莲值得冤关注屯。三、CA员P病原帅学诊惜断痰细菌充性检浅查标漂本采集络：抗萝菌治戚疗前班，指稼导或处辅助伤病人限深咳帜嗽,留取允脓性欧痰或叙粘液立性痰送检裂：<2h,或保制留4℃悄，<左24h，关（肺炎套链球扣菌不碎可保蒙留）实验师室处绝理：巷镜检糟筛选故合格芝标本痕：SE鸟C<趁10搅/L妥PF晓,或WB翻C>而25闸/L启PF接种初两种登培养臭基：苹血琼达脂、招巧克煮力半廉定量图培养检测滚结果攀（细街菌、昨非典沙型病巾原体蛮）判均定确定颈：血或扁胸液晨培养铺到病嫁原菌纤支甘镜或翠人工肆气道他吸引洞标本滥：细菌>1吼05cf冈u/炭ml腾(承2+倍)BA裳LF寺:细菌>菠104cf子u/m思l（忠1－册2＋新）PS叔B、衰PB找AL盈F：细菌>绒105cf抬u/m假l（晋1＋郑）肺炎破衣原使体抗椒体滴踢度升解高>4倍军团朝菌直接求荧光厌抗体许阳性牲＋抗扭体滴龄度升撕高检测杏结果旧判定有意淹义：合格险痰标累本培道养细事菌>3＋细菌护少量菜生长短，但进与镜列检结桥果一灵致（秃肺球躺、流杏感、律卡他方莫拉靠菌）入院3天内翼多次愉培养绸到相粮同细盐菌血清熊肺炎溪衣原若体抗披体升朽高>1脸：3栋2军团殃菌抗体在升高>1量：3丹20炼（EL尸IS窜A)定,或间戏接荧冬光抗型体>1冰：5凑12检测宽结果欲判定贤：无意芦义痰培立养到饶上呼仓吸道极正常乳菌（昆草链减、表覆葡、省非致爬病奈剪瑟菌废、类原白喉鹿杆菌住等）多种科病原梯菌少当量生风长不符被上述范“确坊定”芬和“纯有意责义”恨条款成人CA浮P病原赛学典郊型病弄原体肺炎冶链球惕菌流感办嗜血膀杆菌卡他榨莫拉愉菌金葡除菌革兰塞阴性数杆菌厌氧浩菌成人CA贱P考虑朽典型管病原匙体的覆线索急性赛起病有CO育PD基础栏疾病咳脓垮痰畏寒位或寒向战发热X－奇ra挡y示叶般浸润成人CA小P病原端学非射典型奥病原秀体肺炎芽衣原桨体（TW引AR汁)肺炎私支原邮体嗜肺营军团社菌病毒成人CA湿P考虑甘非典膏型病更原体垃的线晓索肺炎叼支原域体:起病桐隐匿衣，罗裤音或意喘鸣灶音，踩头痛垮，能咽喉帝疼痛猾，肌拼疼痛捕，干户咳，援家庭肺成员>4人肺炎赠衣原萄体:2错－4周潜谁伏期杜，咽蕉喉疼摄痛，性声音逢嘶哑毙，剧葵咳，钥低热军团纵菌:急性码起病犯，发嘴热T>已39锋℃，乏力碰，头赔痛，沙腹泻版，寒尘颤，衡干咳贡等。关于悲病原渡体及苹诊断乐检查1、肺产球是月最常类见病裕原体聚，即刮使常截规方善法未怪能发详现病钟原体阔者2、尽紧管DR跃P在增倘加，问但其汉对病番死率时的不赚利影臂响在MI拳C≥乡丰4m啊g/旋L才见商到，牧低耐键的意加义尚对不肯湖定。关于榜病原衔体及己诊断拴检查冷（续丘）3、所芽有CA债P均有赖可能场感染叛“非康典型蜓病原组体”指。或夺单独卸感染永，或悼作为矮混合尘感染驱病原抬体之旅一，哗因此捷治疗伏均需设考虑禁到这室种可拌能性暗。4、入荷住IC椅U的CA贤P患者衬其主译要病渠原体包为肺甲球，削非典踪蝶型病照原体独（特踢别是技军团声菌）沈和肠渔道GN错B。铜绿欧假单陶胞菌住在某封些重友症CA忍P被发侮现，纳但仅滚在有采明确点性危沾险因顶素时训才考残虑它骨的临良床意昌义关于鲜病原色体及飘诊断染检查料（续僵）5、所深有病民人都买应该四进行X线检种查6、所折有门流诊病锣人都宰应该锋认真答评价光病情该严重连性，酸而痰给培养榨和Gr脖am染色浑是不饭需要役的。7、所娘有住雨院病得人都闸应该全评价瓜气体围交换狠，常裙规血怕液生聋化检艘查和统血培酸养（兰两个饼部位袍采血中）关于战病原病体及听诊断顶检查滥（续捎）8、倘蜓若怀差疑耐傲药菌众或存失在经炎验性惯治疗汗未覆胞盖的短细菌逢，则组应进波行痰谷培养必，Gr品am语s’窜s染色硬镜检率不能异指导学最初您经验懂性治终疗，秩但当建考虑鸣应用猫通常毯经验会性治钩疗以反外的物广谱洗抗生跪素治供疗方钳案时子可以显参考修痰涂颂片。9、不览推荐雀常规渣血清粥学检受测，芳但在桑重症CA爹P应该腹测尿复军团往菌抗臭原，着尽力耍明确推病原草学诊范断，筒包括挽在选溪择性虎患者某收集置纤维冈支气恩管镜颤标本厉。四、CA定P的分妹级AT糟S对CA泼P诊断饮的分丹层（20晃01）组别判定因素Ⅰ门诊患者，无心肺疾病，无修正因子Ⅱ门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和/或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）Ⅲ住院未入ICU，伴下列情况：a.有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院）b.无心肺疾病和/或其他修正因子ⅣICU患者，伴下列情况a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素我国凳对CA租P诊断掠的分船层Ⅰ组恐青蛛壮年葡、无殿基础避疾病躺患者Ⅱ组蜘老区年人老或有脸基础吃疾病兆患者Ⅲ组谣需馅要住送院患痰者Ⅳ组袋重销症患仆者（中饮华医守学会狐呼吸司病学零分会.中华丧结核蜻和呼克吸杂逐志.1责99乳9,患2抬2:梯1杂99）重症CA掩P的诊断烫标准主要液标准胸次要互标准1、需索要机仪械通据气1、R≥循30次/mi闷n2、烦48致h内肺庭部浸徒润2、Pa神O2/F1O2<2蔬50增加>5亡0%3、急性嫂肾衰3、双嫁侧或雅多叶忽肺炎尿量<8浊0ml朽/4难h或非校慢4、收款缩压≤9物0mm剥Hg性肾怜功能辜不全出患者5、舒史张压≤6贪0mm今Hg血清剥肌酐>2mg稀/d浅l诊断板：2条次凶要标秤准或1条主掀要标醒准五、CA纯P初始费经验域性抗钉菌治怎疗建询议青壮详年、虎无基岗础疾样病1、常瓶见病丽原体绞：肺球乐、肺运支、副肺衣划、流明感杆惕菌等2、抗建菌治统疗选朗择：大环匠内酯映类一代闷头孢