心力衰竭合并室性心律失常的治疗

心力衰竭合并室性心律失常的治疗

主讲人：万静心衰的流行病学国外：美国约有490万心衰患者，每年新增40-70万；人群中心衰患病率约为1.5%-2.0%；国内：我国约有585万心衰患者，成人患病率约为0.9%；心衰的预后严重心衰患者（CHF）1年死亡率高达50%，其中，50%～60%是为心脏猝死(SCD)。而SCD是由严重室性心律失常(VA)引起，故设想控制vA，有可能进一步降低死亡率附：心功能与猝死NYHAⅢ1猝死

2其他

3CHFNYHAⅡNYHAⅣ猝死率64%59%33%

注：心功能2-3级患者猝死发生率明显高于心功能4级患者是因心功能较好患者往往由于室性心律失常死亡，而晚期心衰患者往往死于心泵衰竭。心衰合并室性心律失常的病因CHF产生VA的原因包括：基础心脏病对心肌损害的程度及广泛性；电解质失衡(特别是低钾、低镁)；酸碱失衡;血液动力学异常(如左室功能降低、前后负荷增加心室容量与压力负荷增加、心室扩张、心肌牵拉等);活动性心肌缺血;神经内分泌改变(肾素一血管紧张索系统、交感神经系统等);治疗CHF的药物影响(如地高辛、利尿剂).心衰合并室性心律失常的治疗

治疗原则：

一、基础治疗二、药物治疗三、非药物治疗一、基础治疗1、一般治疗：控制钠盐摄入

（2012ESC指南关于限制钠水的观念更新）限钠：稳定期限制钠盐摄入不一定获益，正常饮食可改善预后；

心功能2-3级患者有益；心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，要限制钠盐摄入<2g/d.

限水：严重低钠血症（血钠<130mmol/L,液体摄入量应<2L/d.）轻中度患者常规限制液体可能没有益处。2、诱因治疗：2.1治疗包括对基础心脏病的治疗、纠正血流动力学障碍，改善心肌供血、纠正电解质与酸碱平衡的紊乱等等

2.2低血钾与低血镁（心衰患者多存在电解质紊乱，应尤其注意钾镁丢失）（1）原因：排出增加：利尿剂的大量应用；体内RAAS系统的激活，醛固酮活性增加；吸收减少：胃肠道的淤血；洋地黄类药物的应用抑制了肾小管对镁离子的重吸收。

2、2低血钾与低血镁

（2）不良后果：

低血钾：心电图改变：Q-T间期延长，出现U波；T波降低、低平或倒置；ST段下移；心律失常：以快速性心律失常为主低血镁：心肌收缩力降低；诱发心律失常；诱发洋地黄中毒心衰合并室性心律失常的治疗

治疗原则：一、基础治疗

二、药物治疗三、非药物治疗二、药物治疗1、常见的抗心衰药物2012ECS指南关于慢性心力衰竭药物治疗新进展·利尿剂

适应症：所有心衰患者有液体潴留证据或有过液体潴留患者均应给与利尿剂

·

新型利尿剂即血管加压素受体拮抗剂；适应症：常规利尿剂治疗效果不佳，有低钠血症者；

·

ACEI/β受体阻抗剂

除禁忌症及不能耐受外，所有慢性收缩性心衰患者都必须终身服用·ARB类适用于不能耐受ACEI类药物；也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻抗剂治疗后效果不满意患者；·醛固酮受体拮抗剂

适应症：收缩性心衰患者NYHA2-4级使用ACEI及β受体阻滞剂仍有症状；

注：当出现高钾血症（血钾>5.0mmol/L）、肾功能不全者(肌酐>221umol/L)禁用·洋地黄类药物适应症：已使用利尿剂、ACEI(或ARB类)、β受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂仍持续出现症状者；

注：伴有快速心室率的房颤患者为最佳适应症；

2、抗心衰药物对VA的影响·血管扩张剂：如肼苯达嗪、哌唑嗪等对PVC

频率与SCD无影响。

·磷酸二酯酶抑制剂：如氮力农可增加PVC频率。

·拟交感神经药物：包括毗丁醇、舒喘灵均可增

加PVC频率。

·强心甙：毒毛花苷与地高辛，试验表明对PVC频

率无影响。

·ACEI：ACEI应用可以改善CHF与VA。ACEI可减少SCD的发生二、药物治疗

二、药物治疗3、抗心律失常药物的应用目前对于无症状或轻微症状性室性心律失常的治疗争议较大，大多数学者认为不宜使用抗心律失常药物抗心律失常药物使用范围：出现症状性室性心律失常包括：频发室早；持续性室性心动过速，室性颤动；曾经猝死复苏或室上性心动过速或出现血流动力学障碍者。抗心矮律失照常药慎物应芬用现土状·Ⅰa类：已淡耻出临拿床；·Ⅰb困类：利多浅卡因万为Ⅱ衣b级锹推荐系用药胳；·Ⅰc睡类：普罗痒帕酮可应用短更加屋严格雄；·Ⅱ类住：β受择体阻蹦断剂纤，唯升一降北低远搏期死究亡率·Ⅲ类涂：胺碘虹酮，多畏非利猫特，座阿奇戒利特涝等；·Ⅳ类脆：CC锈B,编多用鞋于终像止阵犬发性树室上经性心长动过速臂，及烤控制恭房颤缺房扑券时心裤室率CH扒F患暑者使促用抗昌心律集失常脸药物坚特点咐：→疗效蜘差，肆易发叮毒性告反应框；→药物友的负厨性肌桐力作恨用会言诱发殊和恶奶化CH桶F;→致心粗律失蹦常作肥用。（参考构表一离、表链二、仙表三）表格椒一：何RA轿VI氏D报口告六虹种抗哑心律逮失常增药物驾对偏C脊HF籍诱发市率/江恶化君率药物例数每日剂量（mg）诱发CHF例数（%）有CHF史例数有CHF史恶化利数（%）氟卡尼144200-4001（0.7）631（1.6）恩卡尼15370-2004（2.6）704（5.7）莫雷西嗪125600-12003（2.4）623（4.8）普罗帕酮108450-9005（4.6）434（9.3）美西律352300-12003（0.9）1463（2.0）室安卡因251600-24004（1.6）1074（3.7）合计113320（1.8）49119（3.9）表格撕二：健Po方ri田d对的各种毁心律仆失常疯药的附致心被律失圆常发拍生旷率研雹究药物例数恶化例数%奎尼丁1802015普鲁卡因胺5559美西律350237室安卡因180148恩卡尼1021515氟卡尼26312普罗帕酮124108合计12871179表格涝三：Su档mm肌ar烈y成of祖o报ut直co桑me弦s暑in罪m鬼aj劝or振c优li石ni矮ca从l堪tr般ia扰lsin进vo识lv局in益g派an闭ti躺ar薯rh娘yt鱼hm更ic陵d徐ru喂gs附u舱sa环ge矛w会it科h贝he互ar免t之fa悟il挂ur劝e.trialstudiedagentenrollmentcriteriatrialsizefollowupresultsclinicalmplicationcaveatsCAST(1987)Flecainide,encainidesvs.placeboPostMI(6days–2year)>5PVCs/hNOEFoutof1,727pts10monthsIncreaseinmortality7.7%vs.3.0%RecogitionofproarrhythmiasSWORD(1996)D-sotalolLVEF<40%RecentMI(6–42days)/HFwithremoteNYHAⅡⅢ93%3,121pts148daystTerminatedprematurelyduetoincreaseinmortality5%vs3.1%Empiricd-sotalolincreasesmortalityinICMCAMIAT(1997)Amiodaronevs.placeboRecentMI(6–45days)>10PVCsorNSVT1,202pts1.8years38%

decreasein

SCD18%decreaseintotalmotality(NS)Amiodaronemay↓SCDandmortalityinrescentMIwithectopiesHigh

discontinuation

rates36.4%vs25.5%下接鞋续↓上接葛续↑trialstudiedagentenrollmentcriteriatrialsizefollowupresultsclinicalmplicationcaveatsDIAMOND-HF(1999)Dofetilidevs.placeboEF<35%Recenthospit-alization,NYH-AⅡⅢ90%,qtc<40ms;cre-atinineclear-eance>20CC/mL1,518pts(67%ICM)Nomortalitydiff-erence41%,HFadmi

ssionsdec-reased;30%vs38%;TdP↓wi-th↓indose2.9%(75%infirst3daysDofetilideissafe

inHFMaydecreaseadmissionsbypreventingAFOnly10%onBB;Highover-all

mortal-ity;Dosingprotocolalter-edduringstudy

ALIVE(2004)Azimilidevs.placeboRecentMI(5–21days)EF15–35%(mean:29%)NYHAI48%3,717pts1yearNomortalitydifference12%;AFdecreas-edby50%;0.5vs.1.2%;<1%TdPandneutropeniaAzimilideissafeinICMandmay↓incidenceofAF

现今俗研究膜认为：√Ⅰ类心抗心蜂律失些常药毛物：有明拜显抑英制心邮肌收废缩力费、促丹心律匙失常掠作用跃，并迹会增商加心阻衰患输者死岩亡率色；疗效差、副作用大，不能改善预后，一般不宜选用√Ⅱ类β受始体阻滞息剂：优点：→控制姜CH移F时表儿茶称酚胺由水平写增加度诱发的V庄A；→可使煮衰竭竟心肌刺的β受体歪免遭恰高浓岔度儿茶冷酚胺辣的长吊期刺乓激，挎逆转陶心肌腿重塑，秀改善夜心肌盘缺血血，有饰利于礼心肌仪功能的皂恢复柏；→降低到心衰羽患者企猝死妖并使壁总死擦亡率俊降低用法扔注意削：应葬小剂绒量开扁始，执逐渐模增量记、米密切观缘瑞察亚。

是唯一证实能改善预后的抗心律失常药物√Ⅲ类筹钾通答道阻俗滞剂推：胺芹碘酮优点哥：→仅有是轻微题的负萌性肌虹力笔作态用融；→不碑增加轰猝死佩的危幸险性宫；→致心退律失稼常作丛用小性，震个别郑可发糊生A莫V洞阻滞远与扭讨转性V随T，闯但多丝式数可欺以预莫测和烤预防载；→具有淹非竞特争性转拮抗β受体锦、辆钙拮烫抗作匪用与ɑ受体青抑制作鬼用，味可扩醒张外遮圈血照管，哑降低东后负吴荷，浇改善尤心功能盯。副作泛用：浴心外射严重况副作培用为被肺毒飞性损木害所息致肺云泡和语间质象纤维化主，裳但发墨生率姐甚低觉，蛋激素况可以陆逆顺转到。

目前认为胺碘酮是CHF患者能耐受的少数抗心律常药物之一心衰木合并耀室性博心律圈失常财的治药疗治疗绣原则懂：一、竟基础幻玉治疗二、貌药物芦治疗三、辣非药膨物治纯疗三、谱非药隔物治载疗·心衰胁患者电猝死士率较捏高，阀约占狭60沟%，煮而预防猝念死最闷有效绞手段净是植度入心油脏复悟率除蓝颤器（I偷CD秤）;·此外驰，对时于心踪蝶衰合晶并心晴室不炮同步袋的患劝者，仿可实酬施心浆脏再僵同步蒸化治点（C搂RT劈燕），露安置屡三腔察心掩脏盈起搏被器使桃左右涨心室鞋恢复筋同步厅收缩得，短纱期内题即粒可征改善抽症状·IC惑D的茅应用→IC守D对具猝死撒的二竖级预惊防→IC围D挤对猝界死的温一级胆预防推荐锦使用抱IC惭D适边应症碌:二级同预防兽：对器可引多起血衔流动刊力学缠不稳访的室只性心兰律失常，果并能乎以良系好的乐功能逝状态会预期倦生存嫌大于1年造的患卖者；一级犹预防部：对衡经优陷化药膛物治战疗≥3稿个月岭仍有改症状淘性心僻衰(N烘YH逢AⅡ-黄Ⅲ级)且拳EF饿<3跟5%驱,能集以良奋好功彩能状态凶预期制生存袍大于嗓1年兵的患数者；·CR钉T的裂应用窦性妹心律休的心剥力衰刻竭患鞭者，晓左室猾射血新分数≤3倦5%梅，心危功能Ⅲ-