第四章酸碱平衡失常的诊治

第四章酸碱平衡失常的诊治

DiagnosisandTreatmentofAcid-BaseDisorders兰州大学第二医院外科ICU董晨明2013.09.04前言酸碱平衡是人体维持正常代谢和生理功能所必需。在代谢过程中不断产生的酸性物质等需要经过体内酸碱平衡缓冲系统及肺、肾等来调节，使之保持在正常范围酸碱平衡失常临床非常多见围术期、重症监护、心肺脑复苏等过程中酸碱平衡的诊治尤为重要第一节酸碱平衡的基本概念

一、酸碱的概念Bronsted-Lowry酸碱定义：可释放氢离子（H+）的物质是酸可结合氢离子的物质是碱体液酸碱平衡实际上就是体液[H+]的平衡酸碱总是同时存在的成对存在的酸碱第一节酸碱平衡的基本概念

二、酸碱平衡呼吸酸（肺）：H2CO3

CO2

+H2O代谢酸（肾脏）：一般来自氨基酸、脂肪和碳水化合物的中间代谢产物。第一节酸碱平衡的基本概念

三、酸碱平衡理论Henderson-Hassebalch方程式：pH=pk+log[H2CO3

]/α﹒pCO2

换算后：

[HCO3-]/[H2CO3

]=20/1

[HCO3-]：代谢分量（肾脏）

pCO2：呼吸分量（肺脏）酸碱平衡指标：符号名称单位[H+]氢离子浓度nmol/LpH氢离子浓度负对数无单位PCO2二氧化碳酸氢盐mmHgAB实际碳酸氢盐Mmol/LSB标准碳酸氢盐Mmol/LBB缓冲碱Mmol/LBBp血浆缓冲碱Mmol/LBBb全血缓冲碱Mmol/LBEp血浆碱超Mmol/LBE全血碱超Mmol/LBE5细胞外液碱剩余（SBE、即标准BE）Mmol/LBD碱缺（即一BE）Mmol/L血液酸碱分析的参数及临床意义pH：正常值7.35~7.45判断酸碱失常时取7.40PCO2：正常值35~45mmHg是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标动脉血PCO2肺泡气PCO2[HCO3-]：以SB和AB表示，正常值24(22~27mmol/L),正常时SB=AB呼吸性酸中毒SB<AB呼吸性碱中毒SB>AB受呼吸和代谢双重影响血液酸碱分析的参数及临床意义TCO2：正常值28mmol/L(24~32mmol/L)①受呼吸和代谢两种因素的影响，主要是代谢因素。②TCO2：CO2潴留或HCO3-③TCO2：CO2减少或HCO3-④呼酸伴代酸时，pH，但TCO2正常BB(缓冲碱)：正常值41mmol/L主要为[HCO3-]和血浆蛋白[Pr-]，是酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础血液酸碱分析的参数及临床意义BE(碱剩余)：正常值3mmol/L①代酸、代碱②是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标

AG:正常值12mmol/L(8~16mmol/L)①AG(mmol/L)=Na+-(Cl-+HCO3-)②是代谢性酸碱失调的重要指标第一节酸碱平衡的基本概念

四、酸碱平衡的调节（一）体内缓冲系统1、碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3细胞外液最重要的缓冲对NaHCO3+强酸→H2CO3→CO2→肺H2CO3+强碱→HCO3-→肾2、血红蛋白系统及血浆蛋白系统：循环血液经组织HHbO2供氧→缓冲H2CO3能力强的HHb/BHb3、磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4存在于细胞内4、不可挥发性酸缓冲（二）肺对酸碱平衡的调节PCO2↑或pH↓→呼吸深快→CO2排出↑PCO2↓或pH↑→呼吸浅慢→CO2排出↓（三）肾脏对酸碱平衡的调节1、肾小管分泌H+和重吸收HCO3-2、肾小管制造NH3并排泄NH43、调节尿中磷酸盐UNAE=UNH4V+UTAV-UHCO3-V（四）离子交换的酸碱平衡调节第一节酸碱平衡的基本概念

四、酸碱平衡的调节第二节酸碱失衡的诊断

一、分类和命名分类名称代谢性参数BE、[HCO3]）呼吸性参数（PaCO2）pH单纯型

代谢性酸中毒（代酸）下降下降（代偿）下降或正常偏酸代谢性酸中毒（代碱）上升上升（代偿）上升或正常偏碱呼吸性酸中毒（呼碱）下降（代偿）下降下降或正常偏碱呼吸性酸中毒（呼酸）上升（代偿）上升上升或正常偏酸复合型

双重型

代酸合并呼酸下降上升下降代酸合并呼碱下降下降下降、上升或正常代碱合并呼碱上升下降上升代碱合并呼酸上升上升上升、下降或正常代酸合并代碱上升（RA增加）下降、上升或正常下降、上升或正常三重型

代酸+代酸+呼酸上升（RA增加）上升下降、上升或正常代酸+代酸+呼碱上升（RA增加）下降下降、上升或正常第二节酸碱失衡的诊断

二、各种酸碱失衡的特点（一臣）单易纯性蜘酸碱缸失衡1、代谢本性酸塘中毒代谢货性酸选中毒吐可发仍生在H+产生律增多猎和(或)排出样受阻昌并积纪聚时美。前浩者主锋要发亿生在瓦组织禾血流孟减少(如休逢克)、缺伙氧以他及代世谢障迎碍时核，后亮者则猎见于辛肾功往能不调全或均衰竭宏。代谢耳性酸知中毒垃亦可傍发生必在HC铁O3–丢失肠过多牢时，干例如杯肠瘘畜、肠效液丢浓失过胸多以装及急调性腹险泻时。作为巴代偿遵，病躺人呼延吸兴卡奋，败通气哄量增果加，春导致Pa示CO2下降秒，从窃而可如减轻pH下降柳的幅腹度。就因此兽，这异种病勿人的AB、SB均下偿降，朽但AB誉<S碧B。2、代谢江性碱袄中毒代谢怠性碱坡中毒但可发滴生在H+丢失非过多榆时，笋例如板呕吐她。代谢字性碱五中毒脾亦可左见于HC产O3–增多猪时，组例如形口服肥或输姑入碳纷酸氢依钠过铅多，兴或大舟量输荡入AC弱D血液话后枸询橼酸堂经肝据脏代寇谢产勇生HC临O3–等。此时庸作为猴代偿异，由趴于呼它吸浅稿慢，六导致PC胸O2升高寺，但红是由护于肺崖的这跨种代阅偿作触用较钢弱，夏因此罚发生很代谢肺性碱妈中毒肚时，pH通常页随着[H朽CO3–]增加竟而升饿高。桂这种揪病人携的AB、SB增加叼，但惊是AB仍大唇于SB。3、呼吸探性酸喝中毒呼吸辨性酸掘中毒挪的主虾要原垮因是篮肺泡疫有效爱通气挣量不兴足。AB升高僚，SB及BE无明辅显改房诚变，西而AB诉>S作B。作为负代偿瞧，当Pa礼CO2升高谁时，胞通过潮肾脏H+被排震出，HC荒O3–则被遇再吸援收，岔因此匙体内[H夸CO3–]增加呈，但涛这一科作用剩的完践成需算要时紧间，织此时SB升高逮，BE增加欣，但AB仍大盈于SB。4、呼吸秤性碱每中毒呼吸喉性碱翁中毒及起因汪于过仙度通针气，秆此时殿体内CO2排出任增多莲，Pa界CO2下降蜻。因此差体内HC孤O3–减少(A论B)，因虑此AB下降际，AB忽<S煮B。由石于临短床上欧慢性洒呼碱外是很教少见怨的，冻因此蛾肾的凳代偿康作用坐常不扶明显茂，所抵以pH常随Pa枯CO2的下爽降而奸上升慌。当[H型CO3–]无改漠变时摸，Pa矩CO2每下扯降10翻mm旗Hg，pH大致网升高0．08单位拌。（二秒）复育合型徒酸碱协失衡二重叹酸碱练失衡齿：1、代谢财性酸纵中毒金合并流呼吸家性酸宴中毒2、代谢线性碱厕中毒合并瓣呼吸稼性碱袭中毒3、代谢展性酸臂中毒冬合并虚呼吸林性碱杏中毒4、代谢所性碱破中毒忧合并作呼吸影性酸亿中毒5、代谢朋性酸详中毒械合并熔代谢娇性碱劣中毒三重嗓酸碱驳失衡捡：代谢没性酸不中毒荐和代停谢性交碱中朗毒可逃以同蛙时存连在，梳在此汇基础弓上加渐上呼葱吸性闲酸碱例失衡，就脉构成枪了三廉重酸坦碱失饭衡。第二节饿酸危碱失衡的诊断三、念诊断周和分忧析方脂法（一帽）酸碱赌失衡疏的诊扰断对酸亮碱平房诚衡失亿常的窝诊断芹应了疾解病孝因、脾病程性（时诉间及筛治疗鞭情况紧），挥并对鄙实验课室指稳标包伤括电灭解质士等）湿进行彼综合侦分析肿。一是个正鸭确而胶全面毕的诊印断就骗是这添三者完的综衣合。率最重句要的菜是三脏项，借即p富H、厨Pa厉CO2和B吨E，攻被称葱为酸翻碱平臂衡三茧要素胀，对苍这三弄项指市标的顶分析跳在诊大断中婚具有辫重要给地位详。诊断宣标准酸血刃症p拨H＜杠7.猫35爆;碱青血症剥pH肠＞7曲.4块5代谢妈性酸捆中毒邪BE戒＜-牲3m么mo竟l/睡L或握SB慢＜2锋1m呀mo葬l/住L代谢偶性碱填中毒稿BE踪蝶＞3门mm辛ol宪/L耽或S牺B＞辜27顶mm兼ol你/L呼吸小性酸孕中毒秆P垦aC祖O2＞4窗5m裙mH肺g呼呼毒性碱幻玉中毒结Pa痛CO2＜诸35吸mm仰Hg（二雨）酸碱培失衡济的分嗽析方喉法1、根据批pH虎数值事确定析有无腐酸血机症或沙碱血细症。变量冰方向摆总是蛮与原顾发分枣量相换一致蹦，代嫂偿不躁会过皱度，扒即代歌偿分薪量改拘变不捏会超厚过原友发分丹量改弄变。池P嚼H↑朵（H听CO3↑原贿发/神Pa铃Co2↑继相发）PH浴↑（草Hc堆O3↓继需发/奸Pa投Co2↓原晌发）限P武H↓碑（H莲CO3↓原享发/牌Pa盆Co2↓继尿发）PH缓↓（漆Hc喊O3↑继智发/尤Pa慌Co2↑原盘发）抱P刚H改识变，沙与H窝CO3及P屠aC装o2密切句相关夺。P孝H方糊向变滋化总唯是与辞原发暖分量宏相一予致。划继发麦分量蛮改变雪不会届超过留前者半。2、黎根据乒Pa辨Co2与H金CO3的变幼量关咬系确腰定有植无复堆合型棚酸碱环失衡：当P购ac内o2与H院CO3呈反彼向变蓬量时智应诊轰断为牛复合指型酸谜碱失倍衡。诞（烘HC浓O3↑/柿Pa扰Co2↓）斥代碱驱合并靠呼碱字（际HC桥O3↓/固Pa匀Co2↑）旗代酸害合并饮呼酸当呈冶同向皱变量别，即巩同时才增加聪或减缠少时摩，有帜下列翅几种旱情况清：（1奋）单纯纯性饮酸碱雹失衡曾：二阳者之落间的太关系萍是属摧于原纤发性忆改变行与继最发性块改变狸的关涂系。箩如表棕示代澡酸呼搁吸代傅偿或移称呼伟吸分轰量代说偿代葡谢分解量。（2系）复嘱合型浊酸碱本失衡荡：决搭定代泊偿出鼻现的玻时间叨和限跪度，盲该高书的不罪高，俩该低邪的不虏低，予超过戴“正符常”鼻升高火，超馒过“君正常妇”降齐低。3、授代偿攻的时俊间体内托代偿散的方槐式有部两种卸，即让代谢鹊分量眼代偿记呼吸端分量亏（肾由代偿薄肺）饰和呼易吸分届量代筹偿代石谢分吊量（鸡肺代匠偿肾阶）。钻肺快旨肾慢夜是其跌特点拿。肺代毙偿起凭始于财代谢描分量含发生捞变化埋后3幻玉0~急60辆mi魄n，抽24症h达雪高峰供。如图同一笛个代摩酸患愉者，搞通过律呼吸猎代偿用，p瘦H在风6h委内正答常应甩诊断滤为代塞酸合贝并呼质碱。渔同一稼患者追若4错8h数后p原H仍怜小于苍7.耍35您提示存代酸壳合并盯呼酸版。肾脏暗的代寨偿则嫂开始勤于呼胞吸分邻量发泊生变息化后12右~4拔8小时，5迅~7暴天方山能达欣到高陡峰。便慢性抽呼酸艇如果驾三天乌内P售H就鼻正常芳了，猪说明健有代圈碱复滩合。崇反之故若大判于两阵周，仪PH值仍不占正常环提示筹有代扩酸复阔合。代偿掘的消盈退仍园遵循共肺快客肾慢征的原撒则。观一旦宾代谢酷性酸衫酸失东衡被贱纠正仇后，昌肺代曾偿不孝久即但中止僵。而夫呼吸夏性酸较碱失却衡被致纠正弊后，恒肾脏宜的代市偿还螺会持胃续1跪~2智天方散能逐哨渐消饥退。4、直代偿递的限糊度这是懂判断仁复合穷型酸丈碱失盆衡的防主要据依据角。代单偿是家有限扮度的祸。H冲CO3-≥4谱0m药mo太l/说L或单≤1羡5m纳mo讨l/舌L就疗是肾神脏代富偿的忽极限音。慢椅性呼寺酸最隆大代应偿应捎小于互40民mm驱ol衫/L族若大蛛于4寄0m情mo跨l/厨L，粪提示蛇呼酸洞合并练代碱正。慢区性呼猛碱肾触脏代藏偿H势CO3不应骡低于饰15营mm罢ol连/L陪，如云果H降CO3低于胆15还mm己ol顶/L煮，说芳明已供超过孔了肾舍脏的闪代偿固限度健，应洽诊断冶为呼括碱合婆并代罚酸。川代酸哲肺代籍偿的末最大携限度织为P凡ac驻o2不低诊于1先5m氧mH蔑g，隔代碱燥肺代熊偿最筒大限发度为涨Pa述co2不高凳于5藏5m租mH惰g。复如果赢一个砌代碱巴患者魔Pa伏co2大于险55紧mm预Hg馒，应啦诊为鸡代碱方合并杀呼酸耍。一稿个代涌酸患慎者P选ac撇o2如果疾小于洁15少mm谎Hg瓦，这着提示犬代酸划合并嫌呼碱情。5、据根据忍阴阳刮离子余平衡翅原则5、尿根据慨阴阳奏离子焦平衡饿原则（1别）据裙阴阳推离子转平衡译原则六，当跃低钠发血症态时阴阁离子油中的炼HC拆O3增也应坛相应倡下降舍，从告而产钥生低痕钠性干酸中卵毒。小反之进高钠刻，H绕CO穗3也敢应相任应升忍高，视产生百高钠正性碱江中毒叨。（2阔）当季血氯论升高烦时，剧要保趋持阴茶离子庆总数柱不变茧，H训CO炮3相迈应下扁降，育升高辆多少餐下降阶多少遮，产絮生高赖氯酸让中毒忆，同敲理，希低氯哪碱中涛毒。6、害确定泰有无练AG清增高象，判断庄有否醋复合倾型酸驱碱失百衡当A死G升模高时培，H军CO向3相盗应下堂降，乞产生绍高A健G代缩慧酸。田当H艰CO起3下智降是临由C彩l和梯AG苗两种吉原因延升高疤引起牙者为膨高氯址合并悼高A艇G代贸酸。光在A乘G中逮，若吹有两缎种以贪上引响起的忽代酸挖成为五高A景G加保高A钳G复换合代斯酸。裁A议G=活Na选-C阀l-矿HC桐O3线正常烤值1雁6m麦mo波l/债L（签临床跃上大邀於1怪6m摘mo许l/概L诊艇断A赖G升梅高）村根今据A仗G与该HC元O3辅-二煤者综焰合分怨析判档断有淋否复估合型雾酸碱球失衡伸。例1pH点=7界.3奸1Pa较CO2=7雕0m颜mH腿gBE哥=+锈8m迎mo端l/汽L先看pH佳:酸中蹈毒、机呼吸生性酸胞中毒担和代虽谢性胆碱中殖毒BE和PC裹O2的变倒量关与系:同向(单纯听或复志合)pH的倾速向性:代偿厚的速押率和环幅度:例2pH赖=7滥.4塌0取p仔H=萄7.个40Pa箱CO2=5驴1m喝mH帽g筛P鱼aC炼O2=3腹1m宏mH窗gBE它=+章6.创2m瓦mo港l/万L两B宇E=硬-4洗.7颈mm伞ol医/L先看pH涨:呼酸遣合并黎代碱(L丢)、呼衫碱合辞并代冰酸(R财)BE和PC折O2的变观量关迅系:同向(单纯忘或复裳合)pH的倾颈向性:?代偿碑的速袖率和午幅度第三薯节双酸碱风失衡荒的治窜疗酸碱触失衡递的诊叮疗原火则：必须晕系统朽监测必须桌综合遥分析治本芹为主趟，治嘉标为会本急病践急治废，慢增病慢逃治呼吸处问题福靠呼胖吸解盲决，研代谢贸问题初靠代宝谢解诵决治一扔步，核看一棒看与其元偏碱扮，不哗如偏沫酸一、叮代谢垫性酸严中毒病因哄治疗碱性喘药物紧急位使用每：5%碳酸锋氢钠2~术4m号l/千kg、11葱.2标%乳酸份钠1~蒙4m怪l/设kg或3.驻6%乖TH甚AM株2~纵3m披l/姨kg碳酸剧氢钠坑的补欠充量：补络碱量(m览mo由l)中=(27-HC朴O3-实测值)体重（k称g）0.2c.注意蛙：缓发慢、鱼观察恋呼吸倍和循棍环；闹参考酷化验璃结果缠进一涝步确猪定药吼物的单用量补钾二、快代谢至性碱井中毒病因房诚治疗对氯帖敏感证者：寇轻度题者补询充生饭理盐紧水+氯化奥钾，粱特别项注意轧电解序质，捉重症械者可者补充冠酸性登溶液HC骆l喘0.欠1~静0.余2N对氯要不敏栋感者枣：补别充钾秃盐及腥治疗屠原发校疾病斩为主欣，控闯制血自压三、升呼吸遣性酸涨中毒病因骆治疗帜和改效善通岗气重视供电解孟质失纺衡的护纠正慢性控者主睁要是押治疗纺肺部莲疾患饥，改苦善肺观的通养气功事能为了舅支持味机体会的调伞节功盾能，御必须筐适当丙补充追C1-和K+切忌绪盲目揪补碱四、谨呼吸备性碱伏中毒病因脖治疗，治疗页原发榆病含5%二氧叉化碳扛的氧狭气吸通入对症健治疗镇静涨剂肌肉凶松弛京剂当P桌aC啦O2下降态的同调时伴扛有P物aO2下降虹时，孟提示股有换境气功棍能障培碍，泥应警诸惕A房诚RD浮S的只发生洽