糖皮质激素治疗肾脏病的专家识

糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的重要方法。糖皮质激素的应用有严格适应证，使用不当会造成严重的副作用，因此有必要规范糖皮质激素的使用。一、糖皮质激素的定义糖皮质激素（Glucocorticoid，GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg，由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制，具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。二、糖皮质激素的作用机理主要包括四个方面，不同剂量和用法时，作用机制和途径不完全相同。小剂量时，糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达，起效较慢。大剂量使用时，则可通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥作用，起效快三、糖皮质激素的作用

糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用。四、糖皮质激素的种类和临床选择糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氢化可的松；中效：生物半衰期12～36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙；长效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。抗炎强度等效剂量糖皮质激素作用盐皮质激素作用

血浆半衰期（min）对HPA轴抑制作用对HPA轴抑制时间（d）氢化可的松120119011.25-1.50泼尼松4540.86041.25-1.50泼尼松龙

4540.820041.25-1.50甲泼尼龙

5450.518051.25-1.50氟羟泼尼松龙5452.25倍他米松

250.7520-300100-300503.25地塞米松

250.7520-30o100-300502.75五、糖皮质激素应用的注意事项

有以下情况一般不使用糖皮质激素，包括活动性消化性溃疡、肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血、新近接受胃肠吻合术。有以下情况时使用糖皮质激素应严格掌握指征，用药过程中密切随访，及时防治副作用，包括严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等)，严重的骨质疏松，严重糖尿病，严重高血压，精神病，青光眼，病毒性肝炎。

六、糖皮质激素的应用方法

1.口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA轴的抑制作用。逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服。

2.静脉用药：严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药。病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d×3天，必要时重复1-2个疗程。

七、激素治疗反应的判断

在肾病综合征时，根据应用激素后患者蛋白尿量的变化判断治疗反应。●激素敏感：足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内连续三天尿蛋白<0.3g/24h。局灶节段性肾小球硬化患者对糖皮质激素的治疗反应较慢，判断激素疗效的时间可延长到16周。●激素依赖：激素治疗有效，激素减量过程中或停药后2周内复发，连续2次以上。●激素抵抗：使用足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d

8周无效，局灶节段性肾小球硬化的判断时间应延长为16周。

八、糖皮质激素的副作用

糖皮质激素的副作用取决于剂量和时间。一般大剂量或长期应用易出现副作用。主要副作用包括：1.肾上腺：肾上腺萎缩，库欣综合征；2.心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成；3.中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变；4.胃肠道系统：胃肠道出血，胰腺炎，消化性溃疡；5.免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；6.皮肤：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的痤疮、紫纹和毛细血管扩张等；7.骨骼肌肉系统：骨坏死，肌萎缩，骨质疏松症，长骨生长延缓；8.眼：白内障，青光眼；9.肾：水钠潴留，低钾血症；10.内分泌系统：对内源性垂体－下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病

11.生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变。九、糖皮质激素在常见肾脏疾病中的应用

一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素，选择合适的种类、剂量、使用方法和时间。需密切评估疗效、不良反应，根据病情及时调整治疗方案。

适应证

1.肾小球疾病

①原发性肾小球疾病

■微小病变肾病(MCD)

■局灶节段性肾小球硬化(FSGS)■膜性肾病(MN)

■膜增生性肾小球肾炎(MPGN)

■IgA肾病和系膜增殖性肾炎(MsPGN)

■新月体肾炎

②继发性肾小球疾病狼疮性肾炎(LN)系统性血管炎(SV)：如MPA，WG

其它：干燥综合征、类风湿性关节炎、紫癜性肾炎等

2.肾小管-间质疾病

包括特发性间质性肾炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征等所致小管间质性肾炎、药物引起的小管间质肾炎。3.肾移地植排躁异反萝应的无防治1.肾小羽球疾吼病（1）原鸣发性织肾小寺球疾火病①微小蔑病变伐肾病齿糖裙皮质趴激素披对微杀小病策变肾鞋病治烈疗效冶果较耐好。付但随繁着患旗者年边龄增第加，帮糖皮劲质激牢素的挎有效搂率有毫下降律趋势革。对儿秋童MC毫D-甘NS，推等荐泼注尼松完（龙克）口写服60济mg搞/m闻2/弯d(不超拥过80麻m灰g/值d)或甲英泼尼趟龙48辟m摸g/药m2达/d，治中疗4-庙6周后夜（90衣%的患掏者尿喂蛋白驾可以塘转阴搞），轿改为截隔日歪泼尼仆松（武龙）40何mg哑/m鼓2，或柔甲泼毕尼龙32召m杏g/私m2，标已准疗出程是8周，纲但停担药后启复发活率高哲，可厅延长柳维持游治疗觉用药蹦时间不。隔抢日疗炸法治渐疗4周后播，每拍月减魄少隔交日治起疗剂婚量的25蒸%，总括疗程6个月变以上丑，可跨减少爱复发惩率。成人欢近25英%的肾阿病综目合征纸患者钓为MC称D，糖陪皮质念激素敏疗效之较儿透童略忠差，枯常需术要更胆长时击间的狱糖皮单质激方素治摊疗。屑治疗颗起始颈剂量跳以泼巾尼松淋（龙械）1m事g/赛kg章/d（最旅大剂林量不离超过80寄mg络/d）或字甲泼修尼龙0.疤8m固g/煌kg眯/d。约60％成晋人患方者于夹足量吃激素拾治疗8周获则得缓痒解，吧尚有15％－20％患透者于曲治疗此后12携-1尾6周获像得缓乱解。茂故如剂足量胳激素附治疗8周未辆获得是完全嫂缓解化时，形排除句可逆真因素吗和合法并症革后，顿可适馅当延孔长足呢量激筛素治添疗至12栗-1处6周，寒但需唇注意舱防治铅副作瓜用。浇完全昂缓解2周后阵开始练减量玩，每2周减潜去原疫剂量技的5％～10％。剧并以之每日困或隔湖日5～10糟mg或甲姐泼尼吉龙4-忆8m狠g，维向持相收当长产时间旗后再喂停药朗，根姐据病驼情选沈择疗估程，辛一般辈总疗勤程不昨短于4-哲6个月抽。②局捕灶节蜘段性欲肾小牛球硬名化对于幕表现达为肾毛病综雀合征买的局榜灶节径段性截肾小业球硬府化患渔者，白糖皮肿质激辉素治阻疗方梁案可孔参照逐微小虎病变枯肾病久，但他维持铁治疗摧时间两需酌互情延雾长。轮单纯翠激素垃治疗蜜疗效板常有脏限，匹且起汁效较凤慢，洪部分壳和完差全缓寺解率掌仅15％－40％，场成人普中位涌完全偶缓解棵时间碧为3-贩4个月由。对符于激伤素依煤赖或吧反复临复发慨的患男者，饭需加芬用免貌疫抑经制剂沸治疗公。③膜性课肾病特发庸性MN约占份成人NS的30％，制其掘中40企%-拔50％病调变呈扇良性筐进展绍，25％有币自愈寄倾向榆，约25％进芽展至携终末甘期肾敲病。堵单用时糖皮毛质激晕素治掌疗常揉常无雷效或苦疗效智非常幕有限种，应躬联合内使用风免疫钟抑制丙剂。洲一般码主张似表现纠为严搂重肾厅病综尿合征沉、肾瞒功能恭减退色时使姜用糖泄皮质葵激素材。糖恋皮质拒激素少剂量孙为泼蛙尼松移（龙身）0.软5-谱1m伶g/愚kg宣/d或甲帅泼尼息龙0.移4-蛛0.特8m耳g/决kg位/d，如浸治疗段获得青完全链或部午分缓患解，攀则激集素酌周情减茂量并薄维持均，总另疗程醒至少6-令12月。④膜恭增生诵性肾坑小球赵肾炎膜增寇生性剪肾小咽球肾烧炎，逢也称染为系羞膜毛老细血宇管性古肾小葱球肾窃炎，斗糖皮读质激例素和迷免疫厨抑制炎剂治祖疗原腰发性匠膜增掌生性抓肾小菊球肾否炎(M蝴PG送N)的疗形效不泉肯定斥，目惊前也寻无较绘为统毛一的想治疗查方案洞。糖抹皮质筑激素惰治疗拳可能钥对改稳善I型MP嗓GN患者坐的肾庆功能被有效敌，尤子其对理儿童饮。⑤Ig秃A肾病原发闻性Ig势A肾病渔的临闪床和除病理涉表现荒多样根，应澡根据兽肾脏推病理劳和临婆床情餐况选锈择适愁当治别疗方转法，鹅强调销糖皮叔质激孙素联诸合其宏它药惩物（号免疫宁及非朋免疫魔药物汪）的沙综合使治疗敏。（5）Ig陪A肾病●尿蛋女白定陪量小逮于1.束0g遗/2闭4h赛r的患捉者，尸尚无第足够达证据欲表明咸糖皮辈质激阔素治送疗有禾效。●24惜h尿蛋表白定岔量介浅于1.椅0g蹈-3勒.5假g，如逐肾功妈能正室常时枕，可热应用紧糖皮吸质激横素；系如肾渗功能盈减退钟，肾联活检施病理需为活鹅动性居的、狮增殖葱性病纽奉变为盯主，宗可以站考虑补糖皮犬质激款素治率疗或垦联合召应用渠免疫凯抑制议剂。显糖皮包质激叠素用鱼法为合：泼佩尼松(龙)磁0.未5-衫1.菜0m输g/场kg膨/d或甲狂泼尼伟龙0.聚4-趁0.五8m旁g/锡kg雪/d，持炭续给严药6－8周后驾逐渐淘减量宽，减谈量至浆每日码或隔罢日5～10侄mg时维舒持。绢总疗敌程为6个月飞或更兆长时辫间。●尿蛋活白定普量≥3.潮5g旦/2冰4h，临疤床为宿肾病铲综合址征、拨病理因表现繁轻微膀者，悦治疗讨同MC骨D。若硬病理蛋提示枝严重聋的肾武小球浩硬化甲及间纲质纤权维化压，则舞糖皮碍质激酒素疗筋效常斗较差诉，如驻用药凶后尿框蛋白肝无明融显减台少，提则根写据病漏情及征时减杰量并寒停药拘。●临床询表现俗为急倾进性蹲肾炎械，肾床脏病泳理提掌示为Ig缝A肾病-新月呈体肾气炎类童型的农，治窄疗同由急进洗性肾追炎，赤需用宪甲泼拔尼龙液冲击庸治疗敌。甲勉泼尼错龙0.糖5～1g斑/d冲击3天，孙根据互病情唤可重众复l～2个疗部程，鼓然后紫予泼绍尼松产（龙燥）0.斥6-蔽1.袋0m跃g/蛙kg或甲爽泼尼耕龙0.毙5-乎0.幸8m唇g/烘kg口服巡寿治疗重，疗丙程同霜上。●临床流表现株为单牲纯性抗镜下索血尿译，不身主张历用激状素治急疗。●肾功虾能检匀查明柏显减袍退，平病理跑表现登为重捧度慢公性硬异化性朗病变削，不工建议辉激素猜治疗⑥新月菜体肾剖炎：梅必须云根据包肾活滥检分楼型治拉疗。根据口免疫省病理终分为旗三型稿，各被型有寨不同漂的病形因。●I型：鸦抗GB迹M型。电足量垫糖皮服质激简素（探泼尼口松（豆龙）扎每日1m时g/盗kg或甲肤泼尼统龙每颈日0.括8m怠g/芹kg），蓝或先啊给予雹甲泼愧尼龙1.扰0g陕/d搭(或每掀日30备mg愚/k丸g)常3天，池可根按据病沾情重挥复使联用甲多泼尼河龙冲袋击，吸继之罩足量出糖皮屡质激硬素治拘疗，伟联合阴其它纠免疫蛾抑制束剂。丘根据采病情概决定励维持锅治疗胞时间邻。同削时可普进行及血浆糟置换亚或免逃疫吸侦附治码疗。●II型：循免疫财复合化物型历。可剑见于建原发幼性肾爬炎，饺如Ig爽A肾病安、链完球菌证感染候后肾浙炎等迅，或酿继发躲性性逗肾炎构，如灰狼疮搁性肾罚炎、甩过敏洋性紫小癜性乘肾炎坐、冷凝球蛋炭白血陪症性扣肾炎待等。丹少部笋分原岔因不误明，雨即特书发性策。建在议糖狭皮质旬激素杨联合市免疫最抑制凳剂治通疗，减具体脖用法丛参见I型新展月体齿肾炎申。●II直I型：崇参照券系统悉性血仁管炎⑦其它寄：急性论链球浴菌感菠染后恰肾炎(除病哄理表盯现为II型新均月体忙肾炎设外)一般嘴不用轻激素浮治疗诱。⑵继猫发性速肾小摇球疾率病①狼剧疮性姥肾炎提倡纺个体婶化的膝治疗斑方案里。以遣肾病喊理活锅检为立主要得的治细疗依扯据。未需要弱定期朵评价砌治疗竞效果捆，单育一激语素口映服治巴疗可捐能效肿果并谱不完切全满许意，哨必要柜时应巩糖皮今质激泡素冲脸击治拔疗或绢加用品其他跳免疫置抑制样剂。I型、II型：象对于饱尿液国检查航正常构或改桃变极截轻微绒者，塔不需指针对吓狼疮其性肾等炎给抖予特预殊治甲疗。围若有题肾外闭症状喝可据举其严捏重程盲度决怀定糖匙皮质乘激素钉应用暮剂量立及是酱否需配联合盆应用烂其它勉免疫族抑制芝剂。II渐I型和IV型：翻糖皮奖质激鲜素为估基本五治疗赢药物抬，可扰根据爹病情艇联合压使用柏其它助免疫垫抑制膀剂。播治疗能分为样诱导候治疗领和维披持治耐疗。跪前者织主要吐处理溜狼疮视活动丙引起蔬的严嘉重情霸况，体应用盛较大压剂量盈的糖倡皮质仅激素悲和免偶疫抑肥制剂炕；后柜者为绸一种熄长期医治疗常，主丧要是据维持仆缓解还、预壁防复丧发、舌保护面肾功查能，炸小剂病量糖俗皮质边激素扩联合捎免疫估抑制佣剂，移需避舒免治睡疗的逮不良奶反应鼠。轻至前中度II闹I型LN：病格理表屈现为劳轻至宵中度分的局巩灶节奸段性李系膜赴增生伸，累狗及的鱼肾小雹球少否，没扑有明诵显的臂袢坏滤死、泻新月遮体形瞧成等验活动匠性病窄变。元可给注予泼趁尼松鲁（龙策）1m质g/希kg互/d或甲否泼尼飞龙每透日0.颜8m晌g/忘kg蹲/d口服挂，共4-戒8周。允如反炕应良李好，惩可于6个月鸦内缓管慢减翻量至受每日洗或隔宏日泼迷尼松悦（龙荣）5-邪10萍mg或甲存泼尼睛龙4-土8m鲁g维持双。如湾对糖转皮质饰激素别抵抗迅，可星加用摆免疫著抑制恋剂。重度II倍I型LN：有铺严重览的节铺段性义病变破，有液袢坏担死及炼新月艺体形币成，偏治疗布同IV型LN。IV型LN：可陈给予屑泼尼仅松（喘龙）1m挣g/课kg嗽/d或甲政泼尼丹龙0.冶8m留g/者kg狐/d，需陪要联酿合使辫用免吩疫抑项制剂谨。有慌以下熟情况童者适也合甲闭泼尼域龙静罗脉冲蜻击治要疗。石（a）临茫床表笋现为毕快速略进展未性肾椅炎综丸合征足；（b）肾诵活检米显示吊肾小存球有勿大量售细胞保浸润萌及免捏疫复阳合物远沉积腊、伴字细胞章性新店月体滑、袢国坏死饭；（c）严耀重血兼细胞气减少勿（系启统性勒红斑前狼疮悬所致嘱）、番心肌己炎、蒙心包殖炎、猴狼疮蕉性肺构炎、若肺出趋血（袄需排伤除感氏染）汗、狼泉疮性蚕脑病鹿、狼案疮危祖象及颈严重红皮损翅。具瓶体用估法为骗甲泼草尼龙0.桐5-疼1.雕0g此/d静脉腰滴注挨，连贿续3天为忌一疗厅程，显必要向时重文复。棋冲击桨治疗概后予恳泼尼孔松（第龙）0.锯5-治1m牵g/肆kg聋/d或甲添泼尼榜龙0.变4-兴0.最8m阔g/台kg争/d。4-随8周后和逐渐茶减量螺至每焰日或惕隔日树泼尼怨松（映龙）5-事10传mg或甲弱泼尼呈龙4-液8m叙g维持读。V型LN：单益纯V型LN给予影每日慌泼尼剖松（死龙）1m侄g/所kg或甲窄泼尼止龙0.龟8m愉g/富kg，共8周。佳有反桌应者3-政4月内须缓慢裤减量俗至每萌日或飞隔日张泼尼慨松（培龙）5-她10鸣mg或甲浇泼尼珠龙4-节8m逮g。疗往效不蕉佳时练应加斤用免傍疫抑燥制剂外。此附型一炭般不碑主张漏大剂凡量甲瓣泼尼枪龙冲事击治申疗。VI型LN：肾待小球沃硬化渐型。有一般句不使丈用激娘素治弟疗。技如有LN以外替的SL纳E活动抚可用服糖皮耀质激块素或呈联合桂免疫象抑制染剂治防疗。②系统土性血屠管炎魂：绝资大多匙数成杠人寡达免疫豆复合哭物性你系统叛性小比血管鬼炎与AN皂CA相关恼，累忧及肾粘脏，球表现炒为II美I型即氧寡免恳疫复用合物次的新抽月体你肾炎荒。足量券糖皮挨质激纱素（珠如泼计尼松饥（龙毫）每叔日1m赞g/译kg，或艰甲泼刺尼龙迁每日0.膝8m粱g/过kg）治磁疗4-扫8周后姜逐渐惰减量腹，一健般于6个月侦后减担量至详每日蓝或隔俭日泼肝尼松顶（龙业）5-表15取mg或甲甜泼尼请龙4-躬12改mg维持牙治疗铃，同剖时合悉用免诉疫抑纸制剂奏，总巴疗程辫一般享不短荡于12个月赵，必远要时电可延饶长维棕持治辫疗时物间。趣对重汽症患穿者可堆给予语甲泼批尼龙痛冲击(5嘴00本mg唱/权d，连塑续应饼用3-例5天)治疗完，并斧血浆乖置换尝或免蛾疫吸尤附。2.肾小林管-间质秋疾病根据肾不同冰病因静和病话情严弹重程赏度给纵予相械应的贸治疗速。（1）特螺发性并急性谊间质把性肾稼炎可给越予泼胡尼松(龙)1理mg连/k筑g/容d或甲驱泼尼恩龙0.单8m容g/烘kg瓦/d，2-株4周病瓶情好视转后征逐渐错减量懒和维社持治肥疗，辆部分述患者游治疗4-霸6周可搅以停垮药，邀一些询继发本于系翠统疾铜病者渠需根扰据病谈情决窄定维很持治喘疗时期间。炕如单者纯激格素治晋疗反跌应不刘佳，训可考党虑联致合免枕疫抑传制剂参治疗溪。（2）药邻物所菊致急净性小忘管间副质肾朋炎首先祥应停过用可跳疑药冈物，怖对于露出现乒明显桌肾功凉能损哲伤者撒，伴概肾间咐质明奋显炎厕症细钢胞浸悉润时她，可秧给予亏泼尼讨松(龙)0编.5轰-1若mg商/k长g/阻d或甲侨泼尼针龙0.鄙4-巨0.隐8m忘g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