细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则

细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则中山大学孙逸仙纪念医院检验科

李红玉

抗菌药物耐药-全球性的问题

MRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002所有-内酰胺类青霉素三代头孢菌素碳青霉烯类万古霉素

万古霉素和替考拉宁

万古霉素和替考拉宁出现

→扩散细菌耐药机制PBPPBPPBPgggplasmidABABIII通透性降低I抗菌药物钝化IV主动外排抗菌药物钝化酶II抗菌靶位变异

细菌耐药形成

１.耐药基因自发突变基因转移２.耐药亚群筛选抗生素选择性压力耐药出现新抗生素抗生素滥用使用怪圈抗生素循环应用与耐药罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌接触抗生素

xxxxxxxxxx抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings抗生素导致细菌耐药最主要：增加选择性压力次要：去阻遏突变不肯定（很少）：促进基因突变或耐药基因转移抗生素选择性压力

反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系美国每年抗生素处方1.6亿份，用量2.5万吨，50%为动物、农业和水产养殖业使用。在2.75亿人口中，平均每100人处方抗生素30份，用量达4.1公斤。大约有半数用药不合理。中国年产抗生素原料大约21万吨,除去出口,其余18万吨在国内所用(医疗和农业),人均消耗138克,是美国人的10倍(中国新闻周刊2009.3.30)。我国现状：抗菌药物使用率我国2002年调查：178所医院住院病人抗菌药物横断面使用率为56.93%国外发达国家医院的报道25%-40%意大利一医院抗菌药物横断面使用率为40.9%西班牙1990-1997年连续8年的调查结果显示抗菌药物横断面使用率为33.8%-36.8%

国际平均值约为30％（WHO调查结果）。

我国抗菌药物使用强度按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（defineddailydosesDDD）计算：◆我国121家医院2007年76DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药）◆欧洲15个国家2002年21DDD/100人天◆土耳其15个医院2003年52.64DDD/100人/天当前抗菌药物应用中的存在问题1．用不用？指征不严——“滥”：发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等不恰当的术前预防用药

“保险系数”?

金葡菌——青霉素G大肠埃希菌——哌拉西林老人——头孢唑啉幼儿——氟喹诺酮类青霉素+头孢唑啉三代头孢+左氧氟沙星

“越新越好”?

2．用什么？概念不清——“乱”：给药途径——不当剂量——偏大疗程——偏长

“朝令夕改”3．怎么用？用法不当——“粗”临床抗生素不合理使用不确当的预防性使用无指征的治疗性使用不必要的使用广谱抗生素和联合用药缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药缺少抗生素知识的不确当用药选择和给药方抗生素疗程过长合理用药的定义（WHO,内罗毕,1995）

病人接受的药物切合其临床需要，剂量确当，疗程足够，价格低廉。合理农用药烟：一愤般原铜则和刮个体之化◆个导体化的给药雨──刺每档一种典药物榨与每角一负位患养者间找的鹅“适沃配度瓜”◆5R原则贪：Ri种gh但t牵Dr谁ugto裕t乐heRi爽gh觉t笋Pa吴ti盟en拉tin幻玉t口heRi沈gh涝t僵Do侵seby幸t授heRi迅gh袭t亦Ro值ut迈eat离t他heRi抄gh描t由Ti坊me。（称按正裁确的其途醒径在谷恰当轻的时激间对缠适对当的忧病人仓按正稿确仓的剂暖量使迈用正松确的揭药物齐）抗生伸素合展理使呈用在有关明确碰指征顾下，馅选择郊适宜闯药物的，并俯采用希适触当的西给药佛途径妖、剂扒量和转疗程凭，最滔大限汁度携的发红挥药小物的尚治疗瓦和预尤防作兵用，坐以达凉到杀之灭锐病原均体和(或)控制岩感染饱的目学的，窗同时降采卵用哄各种醋相应窜措施欣防止范和减务少各殃种不银良反策应窗的发凶生。戴自始英:实用图抗菌怕药物系学，19羡92抗生洲素应裹用:合理or优化?合省理疤优谱化目胜消除非感染蜡尽可夹能优侵良的照疗效标担治愈英患者腊避弃免和付防止急耐药依趁防应止不渗良反钞应区降低安用飞费据MI链C沟P燥K/代PD人群深抗生容素使武用强具度与批选择网耐药淋影响止因素St佩ua乳rt娘L还ev谅y提出蔽选择柿耐药饱“倒阈值吐”理状论：个人去与整损个人丢群泡不同臭，不票同人远群之爽间也绍不同;抗生薪素品恋种与偶细菌缓耐药谋关系年不尽疏一致辞。Ch率un坛ha提出脖根据跌抗生查素发乖生耐眉药的碗可能捧性分闷为：–高耐匠药潜诵能（po益te溜nt捷ia洞l）药桨物：许氨苄负西林洋、庆舞大霉上素、室四环污素、台环丙商沙星侨、亚瘦胺培猾南、露头孢爹他啶–低耐移药潜己能药万物：拦呋喃愈坦啶唤、哌饥拉西母林、然阿米害卡星方、束多瞎西环师素、题米诺箱环素乓、头金孢吡练肟、睡美罗四培南结论算：抗生压素使爱用导药致耐合药的摩程度测很难相确定粘，不筑能根漠据状抗炸生素叉的应完用情缸况预粒测细感菌对搞特定明药物焰的耐趴药水衬平。An庄n巷In吧te烦rn遍M辰ed燥2堂00小1;幅1耍34徒:靠29留8抗Me定dCl疯inNo去rt般h健Am枪2来00惠1;沈8烘5:疑4勾3降低园肺炎纠链球川耐药泻的可防能措朽施合理学用药枝运动–芬兰膏：90年代童初发棋布减忆少门流诊应绝用MA促L，5年间菌处方弓量减译少42％，A组溶侨血性喉链球炒菌对MA蜂L耐药信率下凑降48％–冰岛烤：90年代忠起4年间亦用抗抛生素柏日应卵用倍数减间少9％，19芦93～19歇94年PN疤SP下降6％，番儿弱童携夸带PN潜SP减少25％–美国投：不须能评宜价在美均国合冒理用稼药运先动对鲜肺双脉耐药歉的影核响研究君者雷干预提时间毫地锁区队抗聋生素棵处方PN崖SP分离罢率减少(％)（%）Go妄mz吵al贼es等4mCo茎lo啦ra蹦do24不能这评价Fi肝nk独el柄st专ei旧n等1yMa黑ss阴ac再hu矿se骗tt12～16不能盛评价s,外Wa步sh炊in吐gt疗onBe迟lo任ng增ia等4mWi锦sc乏on间si叹n11～23无显逐著改得变He扫nn塘es叉sy等6m道(初次尿干预)终Al居as争ka22降低9％He晶nn桂es捧sy等6m闸(扩大国干预)类Al扩as嘉ka25无显组著改摊变Pe悉rz等1yTe牌nn凶es州se11无显抚著改艳变抗菌昆药物荐耐药家的基吊本规退律1.只要喷足够棋时间时和应古用足宏够多捷都会犹出现喷耐药2.耐药武呈进跌行性-低水趁平、顿中水姜平到父高水碗平3.耐一浮种抗响菌药视物的斗细菌夜容易诊对其档它药榜物耐瞒药4.一旦选出现如耐药鱼，则朋下降端和消胁失很悔慢Le情vy浊S沉B.卖NE秘JM悄,却19捐98抗菌艘药物份政策抗菌辜药物合控制伯（监该管）1.限制萝不合科理应胜用2.优化益抗菌铜药物原应用监管蝇目标1.临床忽最佳踩疗效2.防止从和减无少耐污药3.降低由费用抗菌扮药物责政策◆限雨制抗与菌药揉物使霞用降谱低耐或药目歌前尚碧无弄高级没别循很证医研学证抖据。映“佩希望裁抗菌贸药物逮政策映完全贫杜绝斗耐药山性的皇发展永是不闯现实膝的”(D袜av赌ey邀P局G)。◆但爱是没苦有证柿据并止非没生有效谜果，坐因此赤决不纠应该爸否定酷抗菌完药物逼政策内的制宰定和晒执行多。抗菌膜药物改监管宋导向浊的方脊法比故较策略群方恶法伯人员鞠优点勤缺点——团——宝——坚——绢——信——破——街——竞——清——坚——苗——教育避培安训帅全员增接受匀观点袖被滩动方集膜分级舞医生核直接偷控制经自犯主差评估扑调查巡寿药宾师夸个别斥教育烤遵漫从差干预坚病毛区业药研师宾有惯效么难阀度大电脑驳处方池整治合妻委铅员会衬管理犹投入悉大——址——刃——深——既——纺——挠——春——叙——责——肾——素——电子拳处方电子鉴处方赚系统患者蔬治疗入院垦患者感染哀者反馈临床隶情况荷（病缺史体申检）实验陷室检闭查细菌丢学检饲查特殊迟情况住院浮情况药物芝信息药物寻相互急作用药物疗供应众情况药物评政策药物咱耐药肿情况用药办指南WH凤O防控落细菌摔耐药圾行动悔计划20澡091.减少本抗生执素在被动物请中的辱应用浇；2.开展转耐药横监测顶；3.合理尚应用脚抗生娃素规筒范及慈其教曾育；4.研究占和发塌展新痕药；5.感染葱控制转。抗菌迹药物谜应用独基本始原则1.及时够确立栗感染宇及其降病原敌学诊金断，暗在获榆得病教原学纺确诊贷前及示时给呀与初厨始经脊验性吵治疗2.熟悉猛各种友抗菌解药物赤的抗寨菌谱芦、抗刺菌活两性、少药代烫动力毁学特杯点、殃不良编反应沫及适坛应症3.临床畅病情经严重湿程度统评价锦与判猴断4.注意棵患者陪生理泪、病使理及挡免疫狗状态5.制定那适当毙的给芦药方饼案租（PK讨/P平D）6.严格筋掌握酱抗菌棋药物康联合积应用货的指求征避美免过窄分依幅赖抗处菌药碌物7.适时嫁评估拜抗菌雪药物鼻疗效洽与调颠整药渔物调赵整8.合理应掌握积抗菌贝药物愤疗程重点舌讨论经验蓄性抗研菌治隔疗联合格治疗抗菌恒治疗给疗程MD缓R感染铁的治袭疗什么喝是经怖验性好治疗粥（em也pi届ri耻c培th拌er峡ap昆y）◆指在领尚未豪或未搭能获尿得病兽原学适诊断来情况渠下，碧参考趟下列逝信息骨和知嘴识而晕实施橡抗菌碑治疗篮。经垮验性若治疗巾的经吓验决立不是锹个人缴的狭肺溢经配验●根某类重（种衬）感走染病错原谱即及其刘流行拘病学耗分布炒规律例和而相关轿危险馒因素●膀临床澡病情泡；严缩慧重程厌度、抹免疫温状态锤、用垦药限坟制因逗素坝（肝伪、肾芹功能宾）。医。。●畅抗生很素知宽识●辩地区欺耐药狸情况●会指南偏和循鸣征医际学证艇据经验抵性治末疗虽迁属无精奈，闻但绝膏对是坊必须捞的1.临床购微生哑物诊床断技俭术的手障碍2.某些慢部位均的感烘染非次创伤稠性手忠段难结以获芝得无裤污染峡诊断有标本3.临床辱感染缸本身渴的复歪杂性予和某担些不趁确定款性4.为改稀善预扇后，抬任何柏感染顶特别打中、盈重症固感染突都必约须及滔早抗付菌治尖疗经验典性抗井菌治矿疗的芒不足1.抗生煮素选描择盲扬目性穴较大克，增咱加选固择性唤压力写，也便造成广资源堵浪费2.临床贞判断掌与决端策难禽度大纯，受衫个人痰因滩素影喝响3.给不油规范扇行为期留下念空隙经验蚂性治挡疗需属要改淋善1.经验汁性治事疗是盐将理壤论运膨用于花临床搁实践房诚的智进慧和询能力樱的综夜合体宝现，培较靶皱向治郊疗更习具挑伪战和箱难度盟。不睁应对括经验仁性治白疗之发表晕不负姑责任纯的责闪难。2.抗菌疼治疗侧不应至停留滚在经晶验性珍治疗惑的水铺平，巾需要垮改善竟，更即需要蒜向靶南向治畏疗转愈化。3.提倡仓经验肿性治笔疗与氏靶向慎治疗谁的结裳合和洪统折一。选核心桃是病雹原学定诊断心。经验月性治晌疗≠蹲“始大万架能”1.病原初谱及赞其分规布频岸率全覆碑盖or重点辛有限角覆盖芬？2.关键--楚-某类指（种既）病吉原体奖感染其危险稿因动素的言评估--问-将流垒行病傍学（买群体第）应成用于织临招床（怀个体破）严重拌脓毒震症/脓毒充症休先克的绳抗菌都治疗覆盖GN遗B：院辽内感煌染，粒减刊／免状疫抑扎制慢性蜂器官袄衰竭覆盖GP产C：MR两S高流储行（她医院劳或社及区）静脉莲导管纯感HA爪P/难VA蔬P真菌或粒减责伴发泳热抗菌狼无效覆的其药他免敌疫抑款制感抄染长期涝广谱舞抗生遣素治俭疗真菌嘴培养西阳性Se糖ps扑is挽h加an近d屯bo匪ok灶20型07察,楚p.轻12争3特定饥细菌弃感染辣风险稠的危毙险因畏素耐药正肺炎治：年龄>6礼5岁；利近3月内步接受β-内酰驴胺类字抗生饮素治南疗；促酗酒传；多眨种临劈燕床合脏并症炊；尘免疫逢抑制滚性疾速病（粗含使良用糖蓝皮质煮激素侍治身疗土）；撤接触贝日托狂中心设的儿春童肠道G-杆菌璃：居住溜在养谅老院;心、携肺基虚础病;多种夸临床旺合并罪症;近期紫应用水过抗贡生素龄治疗铜绿萄假单都胞菌蛛：结构誓性肺婶疾病(如:支气甘管扩彻张、棋肺囊玻肿、判弥酒漫性氏泛细松支气含管炎假等);应用述搪皮剥质激策素(泼尼渡松>1盆0帅mg忧/d趴);过去1个月摊中广齿谱荐抗生案素应奇用>7吵d现;营养酬不良;外周叮血中欧性粒隆细胞飞计数<1概x补1日09/L中华芽结核下和呼索吸杂战志，20骗06年10月第29卷第10期意大决利Ud慢in姥e教学厚医院旋：VA牛P经验诉性抗MR魄SA治疗入住IC券U>屈7d先期娱抗菌须治疗>6贩5岁金葡街携带涂片倒见G+球菌严重服脓毒喂症/脓毒绞症休拴克≥2项：疼加入颤抗MR宰SA经验祥性治狂疗重点塔讨论经验梯性抗克菌治啄疗联合贺治疗抗菌宽治疗亲疗程MD偿R感染印的治合疗联合拦抗生题素治炉疗的倍适应揭症1.增加勉覆盖盗的有哗效性显（面贯对耐排药增疮加）协同舅或相乏加作女用防止淡抗药埋性的狠产生骄（?)多种德細菌伙感染严重撞感染禽症的莲经验浊性疗中法2.联合渡抗生万素治迟疗可灿能的坟弊端增加痕抗药迅性增加裳毒性拮抗斧作用增加薄花費联合舞与单粥药治绍疗的宅随机卡试验病例赵数:7添40例疑估诊VA传P患者.方法:美罗叔培南1.鞠0q魂8h性+环丙0.葬4q种12令h瓜V稿s美罗你培南1.色0q来8h结果:摄d2老8病死份率RR坦1鼓.0坦5;疏9除5%持CI蓬0好.7桐8-信1.愁42社;P绘=0截.7棒4住IC彼U时间住院造总时盘间临床狡和细竟菌学忽反应榴率NS细菌抖耐药各率艰难聋梭菌宽出现择率亚组啦分析(铜绿,不动,M柳DR愚-G序NB窑)细菌丘清除根率61岛.9肺%拜V订s找2渔9.驾9%包,君P兼=0矮.0垄5临床诞有效牌率NS结论:1弊.低危环难治圾性参贸加中盆心:美、惨加28个IC临U.GN坦B度:单药喉与联因合治能疗结永果相秆似;2.高危浑难治桨性GN宵B叶:联合凤治疗忆可以貌获得守较好肢细菌趁学和含临糕床疗宵效.We上is帖te徒inRA脆.战2启00塔8乒Jo塑in酸t洒IC勤AA像C/暮ID描SA联合者用药倡可能叹产生德拮抗1.克林+大环严内酯主类(竞争肌靶位)2.碳青获霉烯咬类+蓬β-内酰危胺类(前者遣为酶脾诱导单剂)3.美罗撑培南+FQ抬s(共同浴耐药巡寿机制:泵出)重点亮讨论经验阵性抗查菌治里疗联合贼治疗抗菌北治疗略疗程MD削R感染允的治弟疗抗菌盆治疗刑的疗喇程1.需要敏参考病原侦体:如MR高SA、非合发酵凭菌疗差程2-缩慧3周病情竿严重肢程度供和病殖程（誉急、烧慢性误）宿主肥免疫稍状态感染害部位滩：如重心内诉膜炎规、骨压髓炎谦疗程覆需要好数月2.为避艳免耐撇药，唉应尽庆可能茅缩短涌疗程短程添治疗宽减少能耐药79冲5例6~毛59个月街龄的岗门诊僚儿童岗随机伤试验阿莫置西林永：90柔mg埋/k相g·舰d吵×5要d（N＝39勤8）40德mg磁/k密g·洗d减×1宰0d（N=贪39族7）第28柜d鼻咽讯部PN戴SP短程希组24拨%（基浮线27％）标准遥组32％权（秃基线26％）OR坡0筐.7也795元%C厨I绑0姓.6债0-号0.芝97P挺0居.0骄3结龙论揭：短程好高剂扩量抗其生素便治疗梢可作城为一矛种干上预心措施援，对减委少耐彩药菌由传播修有意演义。JA绣MA影20总01撇;2材86耳:4森9-寇56欧洲解多中鼓心随传机研曲究(N身=4慰01添)◆VA铁P抗生捞素治两疗：8d余V慢s蜜16冻d疗程歌疗效汤相似锹：病死晌率18戚.8％Vs拢1族7.佳2％复发导率28淘.9％Vs粗26榆.0％◆慨短程卸治疗衔组无珠抗生杆素组评天数法多13源.1智V沾s密8.甩7d薄,旨P忽<0棕.0陕01◆复发裤病例勉出现事多耐易药G-杆菌眨感染朝频率瞎显著戴减少42监.5％Vs陶6攻2.肥0％,基P=剖0.写04◆但是炮，铜膛绿假蝇单胞朗菌等抽非发刃酵菌帝例外索。JA也MA琴2腊00访3;颤29凝0:已25趣88成功龄短程摔治疗斜所需蔽要的曾条件宿主瘦因素状病原难体因屈素香临鞋床因问素雷药物哀因素1.免疫渐健全1.对抗埋生素仿敏感1.易进垒入部屯位，夺非生耍物1.杀菌旨剂2.白细豪胞计戏数足羡够2.低自刊发突扰变率菊膜贴病2.快速努起效3.白蛋其白正眠常3.细胞镇外病波原体2.无异超物3.不存楼在诱嘴导突次变特盲性4.足够秆的水往分4.快复葛制率3.无生归命威扛胁4.易穿薪透至港组织5.依从尾性好4.单一熟病原爸体感葡染5.作用典于非插分裂物细菌5.非封丸闭腔怨隙感毕染6.不受雅不利爽状态太的影厉响6.无不再利的雨环境核因素7.早期挑感染An彻ti狠bi厨ot化icOp效ti沿ma毕sa政ti舒onP4贤94攀,2答00蛙5重点盏讨论经验删性抗许菌治餐疗联合亭治疗抗菌捕治疗