糖尿病诊治进展非常实用

糖尿病诊断与治疗安凤霞我国糖尿病防治仍面临巨大挑战患病人数居世界第二位，2025年将达到5930万成为我国主要致残致死原因2006年位居住院患者病因第10位城市居民死亡原因第6位相对于庞大的患者人群，合格的糖尿病专业防治队伍依然匮乏，防治的规范性亟待加强惊人的数字！目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右，亦即每12个成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人糖代谢的分类糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG高血糖异常的类型DM： 糖尿病IFH： 单纯性空腹高血糖IPH： 单纯性餐后高血糖CH： 复合性高血糖IGR： 糖调节（稳态）受损IFG： 空腹血糖受损IGT： 糖耐量减低IFG+IGT(CGI)：复合性糖耐量受损NGT：糖耐量正常高血糖异常与糖尿病分期IFG空腹血糖受损CGIIFG＋IGTIGTFPG(mmol/L)75gOGTT2小时血糖值2hrPPG(mmol/L)7.0（5.6）6.17.811.1DMNGTIGR(糖调节受损):IFG和/或IGTCGI(复合型糖代谢受损):combinedglucoseimpairmentIFH单纯空腹高血糖IPH

单纯负荷后高血糖空腹血糖糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或≥11.1(200)2.空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或≥7.0(126)3.75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)4.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后(?)复查糖尿病诊断标准如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出

只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查建议

同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想调查指南欧洲/中国心脏调查

仅查FPG糖尿病的漏诊率较高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查

漏诊2/3中国心脏调查漏诊80％糖尿病的分型(WHO,1999)1.1型糖尿病1.1免疫介导1.2特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病3.1细胞功能遗传性缺陷3.2胰岛素作用遗传性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4内分泌疾病3.5药物和化学品所致糖尿病3.6感染所致3.7不常见的免疫介导糖尿病3.8其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病(GDM)基本原则近期目标控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导血糖控制目标及状态分类良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5糖尿病的管理

血糖控制应重视血糖总体达标基本原则：五驾马车理论自我血糖监测糖尿病教育药物治疗饮食控制运动治疗血糖达标血糖监测时间餐前血糖监测血糖水平很高者有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖控制良好,但HbAlc仍未达标者睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者夜间血糖监测胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时检测血糖剧烈运动前宜监测血糖我国谜糖尿脱病防顽治仍脖面临疗巨大希挑战患病撤人数贿居世切界第反二位苗，20喝25年将灰达到59串30万成为鱼我国舟主要脏致残辱致死裁原因20察06年位谁居住弓院患散者病颠因第10位城市衣居民哲死亡天原因员第6位相对招于庞狼大的脆患者叉人群香，合吴格的窄糖尿渣病专卵业防藏治队昆伍依状然匮暴乏，爱防治斤的规月范性锅亟待赠加强饮食吓治疗原则控制懒总热净量的坚摄入挪，合辟理均糖衡各绩种营连养物端质目标获得陶并维抵持理漏想的创血糖捐水平减少俱心血瓦管危寨险因盲素，口包括发血脂底异常念和高朱血压提供歇均衡展营养镇的膳宝食维持公合理规体重床：超重党的患射者：亲在3-牢6个月止期间炎减轻5%肿-1冤0%消瘦颤的患奶者：西恢复熟理想玩体重碗并长渐期维倚持维生芽素、欠无机嫁盐要紫充足合理苹的饮伟食结率构蛋白抄质占15气-2盗0%脂肪叮占25花-3仍0%碳水庆化合快物占50诱-6栋0%控制向总热衬能饮食连均衡漠合理像搭配体力殿活动运动炼频率令和时狐间为远每周链至少15版0分钟中等赖强度暴的体喂力活皱动,包括御：快葛走、慰打太若极拳柿、骑嚼车、涌打高嫁尔夫事球和昏园艺纲活动较强匙体力驴活动乏为：快舞蹈驼、有隶氧健洲身、修慢跑赔、游默泳、锅骑车抽上坡每周诊最好峰进行2次肌爽肉运乌动,如举脱重训朗练，功训练留时阻娃力为枕轻或夫中度运动陈项目识要和菌病人稿的年禽龄、社会盗、经户济、买文化觉背景潜及体厘质相膜适应养成阴健康自的生耕活习龟惯，购将有惧益的颜体力城活动扑融入侧到日径常生剧活中活动继量大与或激迫烈活泄动时农应建班议糖筹尿病养病人火调整府食物贝及药郊物，含以免锐发生佩低血惰糖糖尿难病的宝治疗熟：降除糖药垄的种键类口服降糖药物药物分类作用机制双胍类减少肝脏葡萄糖的输出磺脲类刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛素敏感型α-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收格列奈类刺激胰岛素早期分泌胰岛素口服姻降糖脱药物俱单药鸽治疗夜降低尝糖化阔血红起蛋白(随机喊对照闲研究)磺脲床类0.添9枝-扎2.仗5%二甲美双胍0.冠8勉-味3.膀0%α-糖苷格酶抑尸制剂0.测4黄-晒1.穿3%噻唑夹烷二扰酮1.组1剖-敲1.丽6%非磺飞脲类耽素胰扣岛素遭分泌第剂(瑞格挂列奈)1.宅7事-些1.御9%(那格梦列奈)0.姿6坚-携1.伞0%糖尿俩病治锣疗史清上口相服降野糖药相物的广里程常碑磺脲戒类19框57餐时躬血糖吸调节秋剂瑞格毛列奈(1形99雹7)贵,那格京列奈(2舱00猎0)双胍题类19为57α-糖苷炮酶抑凑制剂19量90噻唑颤烷二崖酮类19槐97口服志降糖籍药物磺脲患类(S更Us盛)作用害机制:增加土胰岛身素分主泌优点:疗效蓬确切锹，降睡低微背血管砌危险杠性，统方便号每日荐服用泽，可胞用于变单药陈治疗树或联找合治玻疗缺点:低血艺糖，框体重秋增加个，高蛾胰岛躬素血钥症（窝对机估体影测响未厌知）非磺漆脲类垦促胰供岛素身分泌库剂作用白机制:增加仪胰岛哄素分掩泌优点:作用池于餐垫后高侵血糖群，与宴磺脲桶类相玻比低农血糖旗和体研重增救加的夜危险浆较小林，可齐用于山单药卧治疗输或联悉合治蓝疗缺点:低血扛糖，提体重醒增加拖，给遇药方锦案可酿能相群对复薄杂，茧缺乏刮长期烤观察跳资料双胍煤类(二甲虹双胍)作用勺机制:减少祥肝糖宾生成和，增纤加外浙周组计织的要胰岛煎素敏押感性优点滥：该药泉较成枣熟，贵可以俯降低村体重株，不骨发生走低血绍糖，努可以递减少椅微血伍管和相大血臂管并让发症语的危宇险，搁方便朽每日驻服用索，可抢用于钓单药纳治疗瞧或联冈合治绑疗缺点:胃肠冶道不滴良反旦应，么有一阴些禁品忌症削（肾烘功能侮正常泡时很扣少发殖生乳摧酸酸碌中毒坏）α-糖苷途酶抑巧制剂作用贱机制:延缓捐肠道翼碳水贸化合版物吸闲收优点:作用辞于餐眉后血爽糖，带不发荷生低斩血糖课，局探部作续用，吊可能他刺激GL阶P-拉1,可用虏于单似药治呼疗或然联合搞治疗缺点:胃肠仁道不撑良反卵应，滔服药箱方法辨较复公杂，易降糖菠作用轰较磺赌脲类抽等其穗他药黎物弱坦，缺粘乏长井期观肾察小拿结药物促胰岛素分泌双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂

种类磺脲类非磺脲类

苯乙双胍（降糖灵）二甲双胍（格华止）阿卡波糖伏格列波糖罗格列酮吡格列酮作用机理刺激胰岛素分泌加强外周组织（肌）对葡萄糖的摄取延缓肠道碳水化合物的吸收提高细胞对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗服法餐前30分钟服用餐时或餐后服用餐时第一口饭服用每日固定一个时间服用副作用主要是低血糖腹胀、厌食、腹泻、恶心、呕吐腹胀、排气增加、腹痛、腹泻与磺脲类、胰岛素合用，部分病人可出现低血糖胰岛镇素治大疗胰岛缝素治府疗是载控制确高血岁糖的田重要优手段胰岛膀素治凡疗的欺患者说需加叫强教肺育坚持森生活观方式滥干预自我侄血糖洽监测低血贼糖危彻险因蓝素、屿症状蔽和自店救措因施理想否的胰胶岛素东治疗顺应接瘦近生依理性婚胰岛雾素分买泌的剑模式餐时拳胰岛立素+基础抽胰岛歇素胰岛志素治荣疗胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10-15min1-2h4-6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5中效胰岛素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素（PZI）3-4h8-10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2-3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)

10-20min1-4h14-24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R)15min1.5-3h16-24h诺和械锐®与人百胰岛竖素相集比诺和锐®人胰岛素起效时间10-20分钟30分钟达峰时间40-60分钟1.5-2.5小时作用持续时间3-5小时7-8小时诺和桑锐®30和人召胰岛层素30除R的药拦代动言力学起效时间（分）最大效应时间（小时）维持时间（小时）诺和锐®3010－201－424人胰岛素30R302－824胰岛榴素治帮疗的暴适应仿症1企1型糖踩尿病2糖尿尤病酮禾症酸蓝中毒蝴、高读渗性不昏迷谎和乳弯酸性携酸中意毒景伴高拘血糖有时3合并蹦重症册感染眨、消晶耗性摊疾病神、呀视网少膜病特变、抱肾民病、裕神止经病客变、荷急性所心肌聚梗死丹、脑独卒中4因存靠在伴赞发病淋需外罗科治稀疗的秘围手大术期5妊娠中和分哪娩6翻2型糖卸尿病写患者神经饮划食及盏口服侮降血界糖药肾治疗厌未获帖得良吵好控玻制7全胰今腺切管除引歉起的莫继发硬性糖膨尿病胰岛等素的歇起始差治疗1型糖期尿病唱患者在发奔病时杏就需方要胰怜岛素杆治疗楚，而料且需采终生香胰岛亏素替沉代治葡疗2型糖号尿病煌患者在生群活方退式和OH窄A联合济治疗灶的基沙础上协仍未燃达标京者，控即可舟开始届加入钉胰岛店素的水联合磁治疗一般贸经过侵最大焰剂量天口服急降糖蒙药治捕疗后舅糖基娃化血痒红蛋弄白Hb寇A1坦c仍大觉于7.若0%时，证就应退该开锣始启烈动胰拍岛素扒治疗序。口浅服降举糖药叨可以波保留仅使是用基竞础胰舅岛素俊治疗怒时，裳不必浓停用扒胰岛猾素促俩分泌达剂胰岛眨素的韵起始适治疗对新信诊断瓜的与1型糖计尿病棕鉴别涝困难酸的消讯瘦的请糖尿巡寿病患根者，壁应该钓把胰扣岛素迎作为徐一线笑治疗责药物在糖茎尿病折病程境中(包括弃新诊画断的2型糖训尿病彼患者)，出签现无改明显缺诱因赌的迈体重货下降劣时，碎应该职尽早薪使用亿胰岛陈素治盐疗胰岛眠素的凉起始把治疗秧中基蛋础胰风岛素坚的使黄用基础傅胰岛类素包括氧中效今或长猫效胰翻岛素是口印服药辰物失炭效时OH亡A+胰岛联素治部疗的首选羡用药使用霜方法至：继续OH湾A治疗封，联伏合中多效或融长效终胰岛饭素睡洪前注寺射起始晨剂量公为0.译2单位/公斤熊体重根据陪空腹靠血糖岩水平榜调整捞胰岛尾素用咳量，旁通常产每3-娇4天调母整一经次，粥根据芽血糖晴的水讯平每他次调难整1-块4个单响位直励至空残腹血惑糖达带标如白达天血覆糖不贡达标夏，可正改为楚每天掠多次液注射预混胰址岛素勿的使脖用使用隐对象慨：在饮脊食、阅运动著和口教服降冬糖药眠治疗在的基集础上迟，Hb勺A1董c较高束的2型糖桑尿病量患者衰，可椒以直梯接使钓用预陡混胰拾岛素末作为理胰岛群素的朝起始梅治疗,但胰隶岛素半促泌意剂应右停用1型糖跃尿病套在蜜筐月期蜂阶段碍，可牢以短派期使者用预艇混胰粒岛素2-爸3次/天注京射使用伶方法浙：起始银的胰库岛素要剂量虎一般北为0.钥4-码0.傅6缎U/膨kg体重/日，望按1：1的比种例分棕配到破早餐剩前和舅晚餐饲前根据靠空腹振血糖击，早另餐后什血糖缘瑞和晚担餐前公后血氏糖分令别调洋整早胸餐前脖和晚扒餐前尚的胰幸岛素针用量焦，每3-岛5天调竿整一许次，虎每次忙调整旧的剂汗量为1-酿4单位薯，直维到血披糖达预标多次寨胰岛喘素注兵射治录疗(胰岛青素强勤化治爸疗)使用烦对象推：在基杆础胰却岛素太和口络服药考物联犬合治互疗后占餐后遗血糖粒控制械欠佳需要屯进餐滋时间凡灵活棍的患乒者在预坝混胰针岛素嚷治疗腿的基证础上容血糖较仍然渐未达际标或范反复渣出现元低血线糖者使用菌方法止：根据同空腹均血糖尸和三敌餐后沃血糖贵的水企平分驼别调桥整睡况前和陡三餐唤前的翠胰岛障素用垄量，设每3-蓬5天调京整一皮次，次根据浩血糖架水平领每次序调整沉的剂眯量为1-耽4单位前，直淡到血嚼糖达暗标根据犹患者励体重拒选择飞治疗旱方案超重爪、肥崖胖患不者饮食鲁、运续动、钱控制于体重+二甲浙双胍3个月箩血糖昨未达谣标加用顾以下涛药物据中的个一种聋或多钢种：噻唑合烷二尝酮类凤、磺偏脲类油、格叹列奈厉类、α-糖苷饭酶抑勿制剂3个月呼血糖粒未达永标加用熄胰岛抓素正常宗体重剑患者饮食需、运宅动、抗控制鹊体重+加用粪以下眉药物级中的挂一种史或多跪种：二甲僻双胍、噻唑凶烷二挑酮类崖、磺溜脲类罩、格耳列奈贸类、α-糖苷杰酶抑正制剂3个月敞血糖戒未达闹标加用粉胰岛吐素20摇07年新封版中掠国指榆南口塑服降色糖药谢治疗仿流程中国轮人体架型比隐不上破西方星人肥绵胖我国卷2型遇糖尿佳病患净者的畏平均价BM昆I在凑24堂kg盏/m识2左碌右，着而白哀种人矿糖尿定病患针者平据均B加MI社多超饶过3革0绸kg容/m踩2——中国2型糖达尿病沉防治照指南辛（20麦07）指南犹：α-糖苷换酶抑墓制剂轰适用妙于以淋碳水粘化合奥物为液主要掌食物逮成分修和餐德后血祸糖升秆高的贫患者拜唐践苹®适合阁以碳朱水化边合物劈燕为主悟的患傻者拜唐佣苹®——适合镇中国阁人的巴口服赠降糖炉药适合锦华人乎饮食元结构,以及荐华人血餐后禁血糖摇升高烟为主轰的特咐点拜唐尸苹®——目前麻唯一渠获得IG弹T治疗烂适应隔症的孕降糖添药由于Gl末uc捕ob袭ay®特殊睁的作扎用机糊制，禽可与宵其它逃任何棚降糖场药联揭合使阻用无继蚕发失扯效，率可全妈程应耳用克服骗低血屡糖，挪提高唯达标眨率降低假心血君管事哭件和毒心肌各梗死荐发病芬危险老年绳糖尿宋病患毕者发倾病率虾高，夏餐后支血糖宵升高碑明显,并发叫症多,拜唐括苹®更适哄合ID床F－WP逃R糖尿待病治旱疗指叔南将凑阿卡享波糖测列为2型糖啊尿病短治疗类的一窄线用器药因此县，拜前唐苹®可作荐为优准化华举人降麦糖方馅案的垒基础碍用药老年改糖尿炉病指年胁龄>6虫0岁啄的糖裕尿病熄患者街(西浩方>蛇65骂岁)挺，包钟括6测0岁木以前弊诊断向和6来0岁喘以后登诊断谱为糖收尿病跪者。老年厚糖尿纺病的拘特点绝大门多数喇为T2充DM。流行则病学协资料迁表明鸟，T2DM患病守率随捉增龄丙而上铸升，疼国外氧报告禁65被岁以纵上人啦群的T2DM和I浊GT犬的患帝病率筝为10呀%~绍20肌%多数箱起病跳缓慢盐，多币无症暖状，往往荒由于宁常规超体检拳或因巧其他耍疾病枣检查巩血糖弟或尿腊糖时耀发现部分骨老年凉糖尿张病以蚁并发摊症为讯首发赚表现，如糖率尿病故高渗渴综合挥征，尘心、脑血锤管意系外以影及视钻力改啊变等老年滑糖尿稍病治醒疗的杏注意钱事项老年遍人常躁伴多菜器官叛功能垂减退敬。肾五、心润、肝疏功能婚不全慢者，河忌用缠二甲芳双胍心功泛不全贿者避荡免使恶用噻件唑烷识二酮双类药服物避免蜡首选斤作用辜强且袍作用侮持续榆时间逐长的扒某些炸磺脲毕类降阿糖药夏如格趋列本留脲等后以避住免低后血糖可选更择α-糖苷竞酶抑租制剂发，或筐小剂族量作秃用温刺和或溜半衰姜期短绑的胰识岛素拴促泌兄剂，净根据摧血糖激变化拾逐渐稠调整限剂量血糖法控制妖标准线应遵洪循个敏体化胖原则箩，治袜疗中判重点定避免药发生雁低血明糖低血猜糖低血扫糖反染应的哈定义低血他糖反轿应是拥一个廉临床食名词丢，指肠患者乏有与热低血馋糖相瓣应的拍临床悄症状齐及体磨征；诊断艘：静摸脉血钩浆葡福萄糖3.伴9m览mo月l/引L；伴有烟或不爱伴有麻饥饿睛、心桶悸、唱出冷妈汗、锹手抖模及神卧经精慌神症讲状等盒；老蓬年人休的低嫌血糖捆表现县常为支行为摩异常宜和甚炊至无剥临床绪症状绸；低血兰糖是2型糖后尿病梦可能摆发生欠的一缎个潜趟在的编严重蠢并发鸭症。降糖坟药物坝与低林血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®）降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素拜唐胖苹与快磺脲匹类合鸽用减赤少低栽血糖气发生继率Di徒ab户et电esNu聋trMe腔ta极b.20踏02质J贪un渔;1奸5(慕3)摇:1轧43斥-5姑1.Gl勉uc妥ob鹿ay®、格狂列本你脲单艺用及演合用馆低血漂糖发产生率章比较格列成本脲音组拜唐傲苹(G旅lu疏co压ba斜y)®+格列略本脲亡组拜唐秃苹(G盲lu壳co年ba尸y)®组0%5%10艳%15暮%20种%25协%30区%29％10％0低血病糖发添生比恼例（城％）N＝842型糖巷尿病和患者阿卡继波糖(a开ca柿rb粱os枣e)或10热0喇mg驶/日;优降祸糖3.蜻5尿mg成/日低血怜糖的传可能盲诱因铜和对错策胰岛模素或问胰岛歌素促招分泌隆剂：从小梦剂量越开始滔，逐承渐增洽加剂谦量，谨慎汽的调就整剂脖量。未按举时进家食，腾或进堆食过鲜少：患者喝应定体时定影量进制餐，忽如果氏进餐剂量减呈少应绸相应糖减少鬼药物安剂量寄，有锣可能粮误餐强时提众前做门好准贡备示。运动旺量增提加：运动乏前应慎增加割额外先的碳盾水化岩合物各摄入酒精果摄入仍，尤肤其是饿空腹绑饮酒诊：酒精烂能直艘接导饲致低斜血糖栋应避呆免酗奸酒和意空腹是饮酒猫。来自挪25瓶个魄国家快的11禾0个研猎究中波心（n=螺49桑61）Ba逆rt哨ni俭k承M,etal.Eu风ro股p导He肃ar耕t柱J胶20倾04征;蹈25拣;18索80推-9神0欧洲丘心脏旧调查超过2/蜡3的冠道心病虚患者愤合并矩高血拍糖71%中国哄心脏私调查约80％冠航心病失患者宰合并战高血棋糖已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

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