17.7.17郑浏璞 认识围术期过敏反应

认识围术期过敏反应郑浏璞病例一患者女性，38岁。妊高症。因“二次剖腹产术中髂静脉破裂出血”转至我院行“髂静脉破裂修补术”当地医院19:30出室记录显示输入液体共8000ml（晶体4800ml+万汶2000ml+血浆500ml+RBC12u+冷沉淀3u），尿量2900ml，未记录出血量。20:25入手术室，气管插管接皮囊控制呼吸，异丙酚+瑞芬维持麻醉，外周+颈内静脉输液。BP150/69mmHg，HR68bpm，spo298%入室行右挠动脉置管测压，做血气无酸碱失衡，Hb8.8g/dl。机控呼吸，静吸复合麻醉下BP115-167/70-92mmHg,HR60-80bpm。21:52静脉破口修补完成，出血量达1000ml，BP降至90/60mmHg，Hb7.1g/dl。加快输液，考虑输RBC，电脑原因未成功。22:18输入冷沉淀2u，血压回升至120-130/70-80mmHg。22:42发现切口周围皮肤出现皮疹，甲强龙40mgiv（外院已用地米20mg+葡萄糖酸钙1g,当时无过敏症状）22:49手术结束，发现全身多发大片皮疹，葡萄糖酸钙1givgtt23:03血压进行性下降，多次肾上腺素100ugiv，甲强龙500mgiv，加大用量及复合使用去甲、间羟胺均未有好转。23:40心跳停止，于心肺复苏(肾上腺素共20mg+NaCO3250ml)。23:59心跳复跳，纠酸，PEEP，稳定后送回ICU（BP140/68mmHg,HR140bpm,spo299%）过敏的那些事过敏的定义哪些物质容易引起过敏过敏的分级及诊断发生过敏时的治疗定义过敏性休克（Anaphylaxis）是1902年波特医生（Dr.porter）首创之名词，当时是叙述一种原来完全无害的物质，经注射人体内数次后，突然变得具有强烈反应，甚至休克死亡之物。是特异性过敏原作用于致敏个体而产生的IgE

介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发型变态反应（I型变态反应）。围手术期过敏反应是大多数麻醉科医师都会遇到的临床不良事件，据相关报道其发生率为1/20000-1/10000，也有报道称发生率可高达1/3500。围手术期过敏反应多为突发和偶发，难以预测，需要麻醉科医师能够及时诊断、迅速和正确处理，才能够使患者的生命体征平稳，脱离生命危险，但即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍高达3-6%。来自341（96%）家医院的11104名麻醉医师（77%）完成了问卷调查。共报告2014-5年中1734例围术期疑似过敏反应。在所有参与调查的麻醉医师的职业生涯中，76%经历过一例围术期过敏反应，4%经历过一次严重过敏致死亡病例，过敏致死率为2.3%。围术期过敏原肌松药抗生素染料或对比剂洗必泰镇痛剂静脉输液（胶体）脂肪乳剂止吐药血制品拮抗药局麻药其他图2.肌松药和拮抗药的认知风险、回避使用和实际致过敏发生图3.抗生素的认知风险、回避使用和实际致过敏发生情况图1：麻醉医师回避使用某些药物的原因围术期过敏原MertesPM等在麻醉期间对2516名患者进行的过敏反应的调查中，72%的患者有IgE介导反应。在成人中，这通常涉及神经肌肉阻滞剂(58%)、脂肪乳剂(20%)或抗生素(13%);在儿童中，它通常涉及脂肪乳剂(42%)、神经肌肉阻断剂(32%)或抗生素(9%)。危险因素包括年龄或生理状态相关的易损性（婴儿、青少年、孕妇和老人）女性的发生率为男性的2~2.5倍伴随疾病：呼吸道或消化道高敏感性人群扩大过敏反应的因素：运动、发热、急性感染，如上呼吸道感染、经前状态和情绪压力。临床症状可涉及多个系统：循环系统----血管扩张、血浆渗出----面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脉弱、血压下降----休克、心跳骤停。呼吸系统----喉头、气管、支气管水肿及痉挛或肺水肿，------气急、胸闷、憋气、喘鸣----紫绀，窒息。神经系统----脑缺氧、脑水肿----神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、昏迷、大小便失禁。消化系统----肠道平滑肌痉挛、水肿----恶心、呕吐、腹痛、腹泻。皮肤粘膜----血浆渗出----荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒----常在过敏性休克早期出现。围术期过敏反应诊治的专家共识

----中华医学会麻醉学分会分级根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级：Ⅰ级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹；Ⅱ级，除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；Ⅲ级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱；Ⅳ级，心脏停搏。影响因素过敏反应的严重性与致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关；正在接受β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极差过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放；类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40%。诊断出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。实验室检查1、组胺：过敏时血清组胺浓度显著增高（＞9nM），其阳性诊断率为75%。半衰期仅为30-60min，难以常规检测。2、类胰蛋白酶：出现过敏反应后15分钟到1小时即达到峰值，其半衰期为2小时。因此应在出现临床症状1小时内、2小时和24小时取血测定类胰蛋白酶水平，如果其血中浓度超过24µg/ml或基础值的3倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。3、特异性IgE抗体：能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。4、皮肤试验：应在过敏反应发生后4-6周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。皮肤试验的假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但在有严重过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断过敏原有较高价值。5、嗜碱性粒细胞活化试验（CellularAllergenStimulationTest，CAST）是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测出被变应原激活的嗜碱性粒细胞。目前国内尚处于研究阶段。治疗1.停用一切可疑过敏原2.稳定循环

a.快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效循环容量补液试验：起始量10-20分钟内输入20ml/kg的液体，如果超过40ml/kg，要考虑升压药支持抬高下肢：相当于补液试验----在不清楚心脏功能和容量状态的前提下，快速补液有所顾虑时使用----

既简单又容易纠正

b.肾上腺素（首选）：静注：成人起始剂量30-50ug，每5~10分钟重复直至起效，必要时可同时微泵维持1~10ug/min

儿童0.1ug/kg,必要时可重复肌注：成人1:1000肾上腺素0.3~0.5ml

儿童0.01ml/kg(单次最大0.5mg)

每隔5~10分钟重复循环受严重抑制时还可以持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素等。3、保持气道通畅，缓解支气管痉挛

a、吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。

b、吸入沙丁胺醇或异丙托溴铵（可必特/爱全乐）。

c、给予吸入麻醉药，加深麻醉。

d、可静注氯胺酮1-2mg/kg和氨茶碱5-6mg/kg。

4、静注肾上腺皮质激素

地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12-24h），过敏反应时并非首选静注不需代谢直接作用于其受体的琥珀酸氢化可的松1-2mg/kg，可6h后重复给予，24h不超过300mg。5、抗组胺药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁

a.H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等异丙嗪：成人25~50mg肌注或加入500ml液体中静滴,最高不得超过100