arbhctz在高血压伴糖尿病患者中的临床价值课件

arbhctz在高血压伴糖尿病患者中的临床价值ppt课件当前第1页\共有51页\编于星期二\22点超过60%的糖尿病患者合并高血压1.SingaporeMedJ2008;49(11):868-87312.716.68.110.3024681012141618男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：当前第2页\共有51页\编于星期二\22点2.中国糖尿病防治指南20103.DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-94.高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高 高血压＋糖尿病＝事件增加当前第3页\共有51页\编于星期二\22点非糖尿病患者心血管事件发生率/1000人年糖尿病患者706050403020100SHEPSYST-EURSYST-CHINA36.8635528.920.932.1糖尿病增加高血压患者的心血管事件风险4.SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.5.StaassenJAetal,Lancet.1997;350:1757-1764.6.WangJGetal.ArchInternMed.2000;160:211-228.当前第4页\共有51页\编于星期二\22点ADVANCE研究

严格降压较强化降糖的心血管获益更大06121824303642485460随访时间（月）心血管死亡、心肌梗死和卒中累积发生率(%)随访时间(月)25201510500612182430364248546066HR0.94(0.84-1.06)

P=0.32标准降糖强化降糖7.Lancet2007;370:829–408.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72.安慰剂组(n=5571)积极降压组(n=5569)52HR0·82（0·68–0·98）p=0·03累积发生率（%）0心血管死亡431当前第5页\共有51页\编于星期二\22点SHEP研究

糖尿病高血压患者降压后获益更多9.CurbJD,etal.JAMA.1996;276(23):1886-92.-101-51心血管事件下降数/1000人伴糖尿病高血压患者无糖尿病高血压患者-120-100-80-60-40-200-55%-20%冠心病事件下降比例(%)伴糖尿病高血压患者无糖尿病高血压患者P<0.05-60-50-40-30-20-100当前第6页\共有51页\编于星期二\22点HOT糖尿病亚组分析高血压伴糖尿病患者需要更低的目标血压10.HanssonLetal,Lancet1998;351:1755-1762.目标舒张压TargetDiastolicBloodPressure≤90≤85≤80mmHg85.283.281.1P=0.005fortrendn=1501,随访3.8年主要心血管事件/1000病人-年Majorcardiovascularevents/1,000patients-years2515102050当前第7页\共有51页\编于星期二\22点从UKPDS到ADVANCE到ACCORDSBPUKPDSADV

134vs.140

144vs.154119vs.133ACCORDACCMyocardialinfarctionMicrovascularendpoints50403020100110120130140150160170Adjustdincidenceper1000personyears(%)当前第8页\共有51页\编于星期二\22点ACCORD:主要/次要终点IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25NonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01Alsoexaminedfatal/NonfatalHF(HR=0.94,p=0.67),acompositeoffatalcoronaryevents,nonfatalMIandunstableangina(HR=0.94,p=0.50)andacompositeoftheprimaryoutcome,revascularizationandunstableangina(HR=0.95,p=0.40)当前第9页\共有51页\编于星期二\22点ACCORD研究的启示Event115-120mmHg130-135mmHg?SBP>140mmHgACCORD当前第10页\共有51页\编于星期二\22点多数指南建议的合并糖尿病高血压的降压目标2005年中国高血压防治指南2007ESH/ESC指南2007NKF-KDOQI指南2008ASH指南2010ADA指南目标血压<130/80mmHg合并糖尿病的血压控制目标当前第11页\共有51页\编于星期二\22点合并糖尿病的血压控制目标“考虑到我国人群卒中发生率显著高于欧美国家，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，因此严格控制血压水平对于我国2型糖尿病患者具有更为重要的意义”“本共识仍推荐将＜130/80mmHg作为多数2型糖尿病患者的降压治疗目标值”“对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标”11.2010糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识当前第12页\共有51页\编于星期二\22点中国三甲医院

糖尿病伴高血压患者达标率仅15％血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病12.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月当前第13页\共有51页\编于星期二\22点合并糖尿病降压达标困难原因分析态度知识基础时间/实践局限血压监测不充分仅关注短期目标态度担心药物副作用缺乏疾病教育/反馈药物成本卫生保健途径13.AmJKidneyDis.2000;36(3):646-661.14.JHypertens2005;23:230515.Hypertension2000;35:103816.AmJHypertens2004;17:91517.JCardiometabSyn2007;2:114治疗困难医生因素患者因素疾病因素RAS激活容量增多血流动力学改变靶器官损伤当前第14页\共有51页\编于星期二\22点血糖过高可使近端肾小管上血管紧张素II表达过多AGE可以肾脏RAS各成分表达增加18.KidneyInternational,Vol.55(1999),pp.454–46419.Diabetes2007;376糖代谢障碍引起肾内RAS过度激活D-glucose,mMIR-rANG%ofcontrol,100%20015010050515252010********Renalgeneexpressionofcomponentstheintrarenalreninaniotensinsystem(iRAS)asmeasuredbyreal-timereversereanscription-PCRMean±SEM;*P<0.05versusRSAACEACE-2AT2AT1AngTGReninRSAAGE-RSA2.51.50.5012Relativeexpression当前第15页\共有51页\编于星期二\22点糖尿病状态下肾脏RAS激活对容量负荷增加的重要影响高灌注高滤过肾小管滤过葡萄糖增多近端肾小管重吸收Na增多，到达致密斑的Nacl反而减少肾小管-小球反馈无法充分发挥RPFGFR过高糖尿病状态下肾小管-小球反馈异常过多葡萄糖滤过后从近端肾小管重吸收需要钠离子一起参与，造成Na重吸收增多Na-Glu-T容量增多血压增高+肾脏RAS激活AngII当前第16页\共有51页\编于星期二\22点容量负荷增加—SV高血糖导致血浆渗透压增高，循环容量增多葡萄糖钠转运体激活：RAS激活肾小管钠重吸收增加：RAS激活、胰岛素抵抗和交感激活系统RAS指标不易表现（血RAS指标被模糊）肾脏RAS过度兴奋使过高容量不能得到调节--PR交感神经过度兴奋--PR血管病变，顺应不良：AGE、脂代谢--CP高血压伴糖尿病的病理生理特点RAS激活和容量增多MAP＝(SV+RR)+(PR+CP)当前第17页\共有51页\编于星期二\22点糖尿病患者血压>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目标血压<20mmHg起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目标血压≥20mmHg起始应用ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或β受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物4周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊ASH推荐：SBP高于目标血压≥20mmHg的糖尿病患者首选ARB+利尿剂作为初始治疗2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标19.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13当前第18页\共有51页\编于星期二\22点2010ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂

是高血压伴糖尿病患者的一线联合方案BP≥130/80mmHgBP:130-139/80-89mmHgBP≥140/90mmHg生活方式干预≤3个月BP≥130/80mmHg糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB若需进一步控制血压可加用利尿剂

eGFR≥30ml/min/1.73m2时，加用噻嗪类利尿剂eGFR<30ml/min/1.73m2时，加用袢利尿剂(C)为降压达标，常需要多个药物(≥2个)进行治疗(B)20.DiabetesCare.2010;33:S11-S-61.当前第19页\共有51页\编于星期二\22点利尿剂在高血压伴糖尿病中的应用利：降压疗效、循证证据弊：对糖代谢/血钾的影响利>弊？弊>利？当前第20页\共有51页\编于星期二\22点ARB与小剂量利尿剂

联合用药降压达标率最高38.LawsonHealthResearchInstitute,London,On,Canada;sanofi-aventisCanadaLaval,Québec,Canada达到BP控制目标的患者比例：35%ARBs+HCTZvs：30%ACIEs+HCTZ(p=0.006)，32%ARBs+CCBs(p=0.03)，

28%ACEIs+CCBs(p=0.001).时间(相对于起始治疗的季度)50403020100达到BP目标的百分比(%)-3-2-10123ARBs+HCTZACIEs+HCTZARBs+CCBsACEIs+CCBsBP达标患者比例随治疗时间的变化(相对于起始治疗的季度)当前第21页\共有51页\编于星期二\22点用与不用氢氯噻嗪的比较

18%0%6%主要复合终点12%不用HCTZ用HCTZ5年事件绝对发生率降低4.5%1224364860HCTZ(n)9459295959573655352400无HCTZ(n)89702923262025672479955危险比0.000.250.500.751.00月治疗校正多变量复合终点P<0.001P<0.0010.580.7095%CI:0.51-0.6595%CI:0.62-0.80主要终点：包括心血管死亡、脑卒中和心肌梗死LIFE研究再分析:氢氯噻嗪增加ARB获益当前第22页\共有51页\编于星期二\22点SHEP研究糖尿病患者使用利尿剂获益更多35.CurbDJ,etal.JAMA.1996;276(23):1886-1892.*P<0.05fortreatmenteffectindiabeticscomparedtonondiabeticsCV=cardiovascular,MI=myocardialinfarction,CHD=coronaryheartdiseaseNondiabeticsplaceboDiabeticplaceboNondiabeticsActiveDiabeticActiveMajorCVeventsNon-fatalfatalstrokes&Non-fatalMI&fatalCHDMajorCHDEvents*All-causemortalityCumulative5-yrate,per100当前第23页\共有51页\编于星期二\22点DiabetesinLargeHypertensionTrials研究非利尿剂组事件数利尿剂组事件数相对危险CAPPP309(5.6)263(4.8)0.59(0.38-0.91)STOP-2235(10.6)231(10.5)253(11.4)0.91(0.59-1.40)0.78(0.50-1.23)ALLHAT3221(35.5)3323(36.7)5528(36.2)1.00(0.87-1.14)0.99(0.87-1.13)INSIGHT649(20.6)653(20.8)0.99(0.85-1.12)NORDIL351(6.5)376(6.9)1.01(0.66-1.53)LIFE586(12.7)609(13.3)0.76(0.58-0.98)36.TidsskyNorLaegeforen,2009Sep10;120(17):1740-4.高血压伴糖尿病相关临床研究显示利尿剂组和非利尿剂组不良事件发生率相当当前第24页\共有51页\编于星期二\22点观察12,550例患者6年显示不同药物对新发糖尿病的影响21.T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-121.4*p<0.0500.20.40.60.811.2未用药ACEICCBβ-阻滞剂噻嗪类利尿剂相对危险性小剂量利尿剂未增加糖尿病发生风险当前第25页\共有51页\编于星期二\22点37.AmJHypertens.2010Apr;23(4)440-6.Epub2010Jan28.利尿剂剂量加倍降压疗效未加倍但血钾显著降低-30-20-10-15-25-50-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7102030405060708090100△SBP△KCLDHCTZSBP-10mmHgK-0.2mmol/LDoseSBP-16mmHgK-0.3mmol/L当前第26页\共有51页\编于星期二\22点利尿剂相关糖代谢异常与利尿剂应用后导致的低血钾有关22.ZIHkb,AJ,etal.Hypertension2006;40:219-224△Potassium(mEq/L)△Glucose(mg/dL)TrialArms(n=83)0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassium Glucose LinearTread当前第27页\共有51页\编于星期二\22点血容量心输出量肾血流量RAS体位性低血压GFR肾前性氮质血症肾小管尿酸和钙的重吸收醛固酮低血钾糖耐量LDL-C血尿酸血钙ARB×ARB降低利尿剂相关性低血钾发生当前第28页\共有51页\编于星期二\22点孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪)配伍优良协同增效强效降压厄贝沙坦氢氯噻嗪强效降压扩张外周血管扩张外周血管降低血管平滑肌细胞内Na+含量抑制醛固酮释放促进排Na+促进水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻断AT1受体安博诺®当前第29页\共有51页\编于星期二\22点收缩压ap<0.01vs厄贝沙坦bp<0.001vs厄贝沙坦未接受治疗患者曾经接受治疗患者治疗1-2周SBP的变化(mmHg)厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦-16.9a-13.0-12.2-17.7b0-10-20-30-40A34.FranklinS,etalPresentedatthe24thASH,May6-92009,SanFranciscoUSA舒张压ap<0.01vs厄贝沙坦治疗1-2周DBP的变化(mmHg)-11.9-10.3-10.0-12.2a0-10-20-30-40B厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦未接受治疗患者曾经接受治疗患者安博诺起效迅速

第1周可降低收缩压达12-18mmHg当前第30页\共有51页\编于星期二\22点收缩压ap<0.001vs厄贝沙坦厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦-28.8a-21.4-22.0-30.9a0-10-20-30-40A未接受治疗患者曾经接受治疗患者治疗8周SBP的变化(mmHg)ap<0.001vs厄贝沙坦bp<0.01vs厄贝沙坦舒张压厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦-16.7-17.8-20.4b0-10-20-30-40B-20.4a未接受治疗患者曾经接受治疗患者治疗8周DBP的变化(mmHg)安博诺治疗8周

可显著降低收缩压达29-31mmHg34.FranklinS,etalPresentedatthe24thASH,May6-92009,SanFranciscoUSA当前第31页\共有51页\编于星期二\22点安博诺(300mg/12.5mg)治疗9个月安博诺(300mg/12.5mg)治疗3个月安博诺治疗各期高血压疗效显著血压降低值(mmHg)舒张压收缩压-35.7-20.5-18.4-44.0-8.6-10.4-15.4-18.632.SchraderJ,etal.ClinDrugInvestig.2007;27(11):783-96舒张压舒张压收缩压收缩压-11.8-14.6-28.7-23.5轻度高血压收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg中度高血压收缩压160-179mmHg或舒张压99-109mmHg重度高血压收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg当前第32页\共有51页\编于星期二\22点对于新诊断的中重度高血压安博诺起始治疗,有效降低收缩压达29mmHg与基线相比的血压变化(mmHg)第1周第8周收缩压舒张压34.FranklinS,etalPresentedatthe24thASH,May6-92009,SanFranciscoUSA当前第33页\共有51页\编于星期二\22点与基线相比的血压下降值(mmHg)对于各种单药治疗未达标的高血压患者安博诺可降低收缩压超过27mmHgARBACEICCBb-阻滞剂利尿剂23.SchmiederRE,etalVascularHealthandRiskManagement2009:5991–1000当前第34页\共有51页\编于星期二\22点与基线相比的收缩压变化(mmHg)2型糖尿病N=99肥胖N=37824.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30安博诺治疗高血压伴2型糖尿病患者

降低收缩压达21mmHg当前第35页\共有51页\编于星期二\22点对新诊断和单药治疗未达标的各种类型患者

安博诺治疗可有效降低收缩压达26-31mmHg24.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-300-5-10-15-25-20-35-30相对于基线的平均变化(mmHg)≥65岁(n=121)<65岁(n=675)BMI≥30kg/m2(n=378)BMI<30kg/m2(n=414)是(n=99)否(n=697)高(n=593)低(n=202)CV风险2型糖尿病肥胖年龄SeSBP SeDBP SeSBP，坐位收缩压；SeDBP，坐位舒张压

当前第36页\共有51页\编于星期二\22点25.CocaAetal.ClinTher2003;25:2849–2864180180160140120100806001234567891011121314151617181920212223(服药后小时)所有活性药物在所有时间点上与安慰剂相比P<0.01安慰剂厄贝沙坦300mg/氢氯噻嗪12.5mg收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)SBPT/P=0.97SI=7.8DBPT/P=0.89SI=6.4安博诺24小时平稳降压

T/P比值高平滑指数高当前第37页\共有51页\编于星期二\22点安博诺降压持久平稳,谷峰比值高谷峰比值(%)收缩压舒张压谷峰比值(T/P比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。谷峰比值大于50%的药物才能在24小时内持续作用。美国FDA要求将要药物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的给药方式。97%89%25.CocaA.etalClinTher.2003;25(11):2849–2864安博诺300mg/25mg（n＝57）当前第38页\共有51页\编于星期二\22点舒张压<90mmHg患者比例(%)治疗2周治疗4周治疗8周26.孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.中国人群

安博诺治疗降压达标率达94%以上当前第39页\共有51页\编于星期二\22点CSBP/DBP<140/90mmHg达标患者比例(%)ap≤0.001vs厄贝沙坦A厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦46.0a30.101020304050607042.6a25.5未接受治疗患者曾经接受治疗患者SBP<140mmHg达标患者比例(%)ap≤0.001vs厄贝沙坦57.1a39.9010B20304050607053.1a34.9未接受治疗患者曾经接受治疗患者ap≤0.001vs厄贝沙坦DBP<90mmHg达标患者比例(%)61.4a39.901020304050607058.4a42.2未接受治疗患者曾经接受治疗患者起始治疗和单药未达标换用安博诺

达标率均更高34.FranklinS,etalPresentedatthe24thASH,May6-92009,SanFranciscoUSA当前第40页\共有51页\编于星期二\22点INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗高血压伴糖尿病患者达标率高27.SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480达标率(％)2型糖尿病N=79肥胖N=187当前第41页\共有51页\编于星期二\22点33.RaskinP,etal.JournalofHumanHypertensiaon1999;13:678-683*血压达标指舒张压(DBP)＜90mmHg1008060402006个月12个月血压达标*率(%)85%83%安博诺150-300mg/12.5-25mg（N=1098）安博诺降压持久达标

治疗1年后达标率达83%当前第42页\共有51页\编于星期二\22点N=1,006血压达标率％6个月12个月24个月28.LittlejohnTetal,ClinExpHypertens.1999;21:1273-1295安博诺治疗降压持久达标

治疗2年后达标率仍超过80%当前第43页\共有51页\编于星期二\22点显著变量

p

值

非显著变量SBP基线水平更高 0.0001 种族男性的效应大于女性 0.01 年龄(连续变量)女性 0.002 老年(≥65岁)2型糖尿病 0.0001 冠心病史糖尿病男性的效应大于糖尿病女性 0.04 心血管病史应用他汀 0.03 脂质水平疗程 0.0001 血糖水平

代谢综合征

抗血小板治疗

腰围 BMI基线值

INCLUSIVE研究亚组分析

糖尿病是安博诺降压治疗的获益优势人群基线SBP每增加1mmHg,SBP下降幅度增加

0.9±0.1mmHg糖尿病患者比非糖尿病患者SBP下降多5.0±1.2mmHg治疗时间增加10天，血压下降增加0.6±0.1mmHg29.SaundersE,etalJofClinHyper2008;10(1):27-33INCLUSIVE研究：

收缩压反应的预测因子(n=728)缩写：INCLUSIVE，

厄贝沙坦/氢氯噻嗪在不同患者人群中的降压作用当前第44页\共有51页\编于星期二\22点30.BobrieG,etal.AmJHypertens.2005;18:1482–1488(N=222)收缩压舒张压P=0.0094P=0.0007血压变化(mmHg)-13-9.5-7.4-10.6-14-12-10-8-6(N=227)安博诺缬沙坦/氢氯噻嗪安博诺降压效果

显著优于缬沙坦/氢氯噻嗪当前第45页\共有51页\编于星期二\22点安博诺降压疗效

显著优于氯沙坦/氢氯噻嗪24h动态血压下降值(mmHg)31.NeutelJM,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2005;33:620-631P=0.01(N=16)(N=15)安博维氯沙坦/氢氯噻嗪收缩压舒张压当前第46页\共有51页\编于星期二\22点不良事件全部(n=796)年龄肥胖程度2型糖尿病≥65岁(n=121)<65岁(n=675)BMI<30kg/m2(n=414)BMI≥30kg/m2(n=378)是(n=99)否(n=697)全部294(36.