医学影像学课件骨关节

1骨、关节化脓性炎症：骨髓炎、关节炎2骨、关节结核：关节结核、脊柱结核。3骨肿瘤原发性：良性（巨细胞瘤）恶性（骨肉瘤）继发性：转移性骨肿瘤教学内容当前第1页\共有127页\编于星期三\20点

1

掌握慢性化脓性骨髓炎的典型X线表现。2熟悉急性化脓性骨髓炎的特点。3了解化脓性关节炎的X线特点。1

掌握结核性与化脓性关节炎的X线区别。2

掌握脊柱结核与外伤性骨折的X线鉴别。3掌握骨与关节炎的CT、MRI诊断价值。目的与要求1、了解骨肿瘤的影像诊断内容与方法2、掌握良、恶性骨肿瘤的共同特点3、掌握良、恶性肿瘤的鉴别方法4、掌握转移性肿瘤的共同特点当前第2页\共有127页\编于星期三\20点

感染途径：血行、蔓延、外伤好发年龄：儿童、少年、男性好发部位：胫、股、肱、挠骨分类：急性、慢性化脓性骨髓炎当前第3页\共有127页\编于星期三\20点

蔓延途径与病理改变细菌经滋养动脉感染干骺端静脉窦破坏（充血、水肿、白细胞浸润、骨内压增高）↓骨内A、淋巴回流受阻、骨营养↓（骨质破坏、多发小脓肿形成）↓融合成大脓肿、修复性骨硬化↓↓局限性骨脓肿骨膜下脓肿

↓骨膜增生骨化↓干骺端、骨干、骨端（骨质破坏、死骨、瘘管）。当前第4页\共有127页\编于星期三\20点

细菌经滋养动脉感染当前第5页\共有127页\编于星期三\20点

软组织蔓延途径当前第6页\共有127页\编于星期三\20点急性化脓性骨髓炎临床特点：高热、中毒；疼痛、障碍；红肿、压痛。病理特点：以骨质破坏为主、骨质增生硬化不明显，可伴软组织肿胀当前第7页\共有127页\编于星期三\20点急性化脓性骨髓炎X线表现2周内：临床明显，骨骼（-）；2周后：骨骼改变--骨质破坏、骨膜增生、死骨急性早期：软组织肿胀为主；急性期：有明显的骨质破坏；开始有骨膜反应。急性晚期：骨质破坏更明显；可出现死骨；破坏区周围不同程度的反应性骨膜增生。当前第8页\共有127页\编于星期三\20点

急性早期急性期当前第9页\共有127页\编于星期三\20点急性化脓性骨髓炎CT、MRI诊断价值：CT可很好显示软组织感染、骨膜下脓肿、髓内炎症、骨质破坏、死骨等，可发现X线不能显示的小破坏区及小死骨。MRI确定髓腔侵犯和软组织感染的范围，优于X线和CT。骨髓充血、水肿、渗出和坏死的信号改变明显。可早期明确诊断本病。当前第10页\共有127页\编于星期三\20点急、慢性化脓性骨髓炎的关系急性（以骨破坏为主）--红、肿、热、痛明显

未及时治疗经治未愈

慢性（以骨质增生为主）---临床症状不明显当前第11页\共有127页\编于星期三\20点X线表现（典型）：1骨质增生硬化（骨皮质增厚、骨髓腔变窄、骨外形增大等）。2骨质破坏（大小不等）。3骨膜反应（平行、花边状）。4死骨形成。慢性化脓性骨髓炎当前第12页\共有127页\编于星期三\20点

当前第13页\共有127页\编于星期三\20点慢性化脓性骨髓炎

骨质破坏骨质增生明显骨膜反应明显当前第14页\共有127页\编于星期三\20点慢性化脓性骨髓炎

死骨当前第15页\共有127页\编于星期三\20点

当前第16页\共有127页\编于星期三\20点L5、S1化脓性炎症

当前第17页\共有127页\编于星期三\20点慢性化脓性骨髓炎特殊表现：（1）皮质局限型骨脓肿--Brodie’s；（2）慢性硬化型骨髓炎--Garre’s；当前第18页\共有127页\编于星期三\20点慢性局限性骨脓肿--Brodie骨脓肿X线表现1、好发部位（长骨干骺端松质骨中）2、骨质破坏（圆形）、骨质增生（硬化边）3、无骨膜反应4、无软组织肿胀当前第19页\共有127页\编于星期三\20点

Brodie骨脓肿当前第20页\共有127页\编于星期三\20点

Brodie当前第21页\共有127页\编于星期三\20点慢性硬化型骨髓炎---Garre氏X线表现：1、骨质增生（局部密度很高、髓腔变窄或消失）2、骨膜增生（骨内外膜均明显）3、骨质破坏（少有）

4、软组织不肿当前第22页\共有127页\编于星期三\20点慢性硬化型骨髓炎女38当前第23页\共有127页\编于星期三\20点

Garre’s当前第24页\共有127页\编于星期三\20点胫骨局限性慢性炎症女51当前第25页\共有127页\编于星期三\20点慢性化脓性骨髓炎CT、MRI诊断价值：CT表现与X线相似。MRI对骨质增生、硬化、死骨、骨膜反应等不敏感，表现为低信号。本病首选X线检查。当前第26页\共有127页\编于星期三\20点途径：滑膜原发、骨髓炎继发影像检查的评价：MRI显示滑膜炎症、关节积液、关节周围的软组织受累范围均优于X线和CT。还可显示软骨、韧带的破坏。为最佳选择。化脓性关节炎当前第27页\共有127页\编于星期三\20点

病理

X线表现早期急性滑膜炎关节肿胀典型软骨及骨质破关节间隙变窄，骨性关坏，骨质增生节面破坏伴骨质增生愈合期关节强直骨性关节强直化脓性关节炎当前第28页\共有127页\编于星期三\20点

关节间隙变窄，骨性关节面破坏伴骨质增生当前第29页\共有127页\编于星期三\20点

早期9个月后当前第30页\共有127页\编于星期三\20点骨关节炎

当前第31页\共有127页\编于星期三\20点椎间盘术后感染

当前第32页\共有127页\编于星期三\20点T12、L1椎间盘炎女37当前第33页\共有127页\编于星期三\20点软组织感染途径：原发、继发影像检查：X线有限度，CT或MRI首选。X线表现：肌间隙模糊，皮肌分界模糊，皮下脂肪内致密条纹影。当前第34页\共有127页\编于星期三\20点软组织感染CT表现：肌影增大并密度降低，其中可见类圆形更低密度灶，肌间隙模糊，环状强化。MRI表现：软组织充血、水肿---长T1长T2信号脓肿---类圆形、界清的更长T1更长T2信号当前第35页\共有127页\编于星期三\20点化脓性关节炎男58当前第36页\共有127页\编于星期三\20点腰大肌脓肿

当前第37页\共有127页\编于星期三\20点骨关节结核当前第38页\共有127页\编于星期三\20点感染途径血行感染→骨关节（骨松质、关节滑膜），继发发病。好发部位脊椎、关节（膝、髋）、短管骨、骨骺或干骺端。骨关节结核当前第39页\共有127页\编于星期三\20点骨结核特点：骨质破坏，骨质疏松，软组织破坏为主的慢性病，好侵犯软骨。年龄：儿童、青年发病：继发病理：渗出、增殖、干酪样坏死

当前第40页\共有127页\编于星期三\20点长骨结核长骨结核：部位：骨骺、干骺端X线表现：1、骨松质中局限类圆形骨质破坏区，界清，无硬化。2、患骨早期即可见骨质疏松。3、易破坏骨骺侵犯关节，少向骨干蔓延4、骨干结核（骨“气鼓”）：少见，短骨，5岁以下，囊性、膨胀性破坏当前第41页\共有127页\编于星期三\20点长骨结核

当前第42页\共有127页\编于星期三\20点肩关节骨型TB男7M当前第43页\共有127页\编于星期三\20点短骨结核

当前第44页\共有127页\编于星期三\20点脊椎结核

特点：1、年龄：好发于25岁以上青壮年；15岁以下少年儿童较少见。2、部位：好发于胸椎与腰椎交界；腰骶交界、上胸椎、颈椎次之，骶尾椎发病较少。当前第45页\共有127页\编于星期三\20点脊椎结核典型X线表现：1、椎体破坏变形，变扁：楔形→不规则→消失；2、椎间隙变窄→消失；3、椎旁脓肿形成；4、脊柱侧弯后突畸形。当前第46页\共有127页\编于星期三\20点椎旁脓肿--颈椎主要侧位观察X线表现：椎前软组织影增宽。（正常咽后壁软组织厚度＜5mm；气管后壁到椎体前缘的宽度少儿相当于C4椎体前后径，成人为C4前后径的2/3。）当前第47页\共有127页\编于星期三\20点

脊椎结核椎体破坏椎间隙变窄椎旁脓肿颈椎后突畸形当前第48页\共有127页\编于星期三\20点

颈椎TB当前第49页\共有127页\编于星期三\20点椎旁脓肿--胸椎主要正位观察病椎两侧胸椎旁线增宽（＞3mm），典型时可见两侧局限性梭形软组织影肿胀，边缘清楚。当前第50页\共有127页\编于星期三\20点脊椎结核

椎体破坏椎间隙变窄梭形椎旁脓肿胸椎侧弯畸形当前第51页\共有127页\编于星期三\20点

当前第52页\共有127页\编于星期三\20点

当前第53页\共有127页\编于星期三\20点

多发当前第54页\共有127页\编于星期三\20点椎旁脓肿--腰椎

1、可仅见腰大肌边缘模糊2、或局限性边缘弧形突出3、亦可为流注脓肿（在骶尾椎旁，腹股沟）

当前第55页\共有127页\编于星期三\20点腰椎结核

椎体破坏椎间隙变窄腰椎后突畸形当前第56页\共有127页\编于星期三\20点

当前第57页\共有127页\编于星期三\20点

当前第58页\共有127页\编于星期三\20点

多发当前第59页\共有127页\编于星期三\20点脊椎结核CT、MRI诊断价值：CT显示椎体、附件破坏，死骨、椎旁脓肿优于平片。还可发现椎管内外脓肿。MRI可多平面成像，对脓肿的部位、形态、大小、椎管内侵犯的显示优于平片及CT。对脊椎破坏、骨髓水肿、椎间盘破坏、脓肿的显示时间早，范围准确、清晰。当前第60页\共有127页\编于星期三\20点脊椎压缩变扁的鉴别

外伤：外伤史，椎体变扁，椎间隙不窄化脓性炎症：椎体破坏并增生，椎间隙变窄，椎旁有或无脓疡，无外伤史，临床有炎症症状。

结核：椎体破坏，椎间隙变窄，椎旁脓疡，无外伤史。当前第61页\共有127页\编于星期三\20点

外伤TB当前第62页\共有127页\编于星期三\20点

化脓结核当前第63页\共有127页\编于星期三\20点关节结核好发年龄：骨型多见于10岁以下儿童

滑膜型青壮年多见好发部位：髋关节、膝关节占75%以上。临床表现：慢性关节病（以月计），一般单关节发病。关节局部肿胀、疼痛，功能障碍。后期可有瘘管，关节畸形。当前第64页\共有127页\编于星期三\20点关节结核--分型早期:

1、滑膜型（原发型）---结核杆菌先到滑膜起病，较常见。

2、骨型（继发型）---由邻近的骨骺、干骺端结核或脊椎结核蔓延而来。晚期：

全关节结核滑膜型骨型当前第65页\共有127页\编于星期三\20点关节结核--病理滑膜型：滑膜结核性炎症：充血、水肿、增生、渗出，肉芽组织形成→软骨关节面骨质破坏。一般在关节非负重点，即关节边缘部份。骨型：

关节一端骨骺、干骺端有骨质破坏→关节面局限性破坏缺损→关节软骨破坏。当前第66页\共有127页\编于星期三\20点关节结核--滑膜型X线表现早期：

骨质疏松，关节周围软组织肿胀，关节间隙正常或增宽。骨骺出现早、变大、提前闭合。中后期：骨关节间隙变窄，关节非承重面骨质毛糙，出现虫蚀状骨质破坏。邻近骨质疏松，肌肉萎缩。当前第67页\共有127页\编于星期三\20点滑膜型关节结

核

当前第68页\共有127页\编于星期三\20点滑膜结核

当前第69页\共有127页\编于星期三\20点关节结核--骨型X线表现：骨骺、干骺端结核征象+关节周围软组织肿胀，骨质疏松，骨质破坏缺损，关节间隙不对称变窄。当前第70页\共有127页\编于星期三\20点右胫骨干骺端TB男5当前第71页\共有127页\编于星期三\20点关节结核--骨型

当前第72页\共有127页\编于星期三\20点关节结核--全关节结核X线表现1、关节面骨质破坏2、关节间隙变窄或消失3、关节周围骨质疏松4、病理性关节脱位、纤维性关节强直5、患肢骨、软组织萎缩变小6、儿童骨骺出现早、大、早闭合当前第73页\共有127页\编于星期三\20点全关节结核

当前第74页\共有127页\编于星期三\20点关节结核--愈合期X线表现1、关节软组织肿胀不明显2、破坏区边缘清楚，或缩小、消失3、全关节结核一般形成纤维性关节强直当前第75页\共有127页\编于星期三\20点

膝关节纤维性强直当前第76页\共有127页\编于星期三\20点关节结核CT、MRI诊断价值：CT与平片所见相似，优势不明显。MRI对关节周围软组织肿胀、关节囊积液、滑膜增厚、软骨破坏、干酪样坏死等的显示清晰，可较早期诊断。当前第77页\共有127页\编于星期三\20点鉴别诊断关节结核：慢性发展，边缘骨质破坏，关节间隙变窄晚而轻，关节囊肿胀，周围骨质、肌肉萎缩。化脓性关节炎：病程快，症状重，骨质破坏、骨质增生、关节间隙变窄均明显。当前第78页\共有127页\编于星期三\20点

骨与软组织肿瘤当前第79页\共有127页\编于星期三\20点骨肿瘤--X线意义发现：病灶的有无发病部位、范围确定（据X线表现）：原发或转移良性或恶性定性诊断（典型）

当前第80页\共有127页\编于星期三\20点骨肿瘤--分类按肿瘤性质及组织来源，分为：1、原发性：良性恶性2、转移性当前第81页\共有127页\编于星期三\20点骨肿瘤--诊断影像诊断内容：1、判断是否为骨肿瘤。2、是良性或恶性，原发或继发。3、组织类型。4、侵犯范围。当前第82页\共有127页\编于星期三\20点骨肿瘤--诊断影像诊断方法：1、观察与分析图象：发病部位、病变数目、骨质改变、骨膜增生、周围软组织变化等。2、结合临床资料：肿瘤发病率、年龄、症状、体征、实验室检查结果。当前第83页\共有127页\编于星期三\20点*良、恶性肿瘤的鉴别要点良性恶性1、生长慢，症状轻。生长快，症状重。---生长情况不转移。可转移。2、骨内呈囊状或囊性肿瘤浸润性生长。---局部改变膨胀性生长；骨外呈筛孔状、虫蚀状、赘瘤样生长。病灶大片状溶骨性破坏。局限，边界清楚，边界模糊，内可有结构较规则。肿瘤骨。3、一般无骨膜反应常见骨膜增生与软---骨膜与软组织与软组织肿块；如组织肿块；与正常有则范围小，边界组织分界不清，形清楚、规则。态欠规则。4、A造影显示瘤区血瘤区出现异常血管---血管造影管形态正常，仅见血和肿瘤染色。管受压移位改变。当前第84页\共有127页\编于星期三\20点良性骨肿瘤共同特点：1生长慢，症状轻，不转移。2肿瘤结构规则，边界清晰，呈囊性膨胀性破坏或外生赘瘤样改变，骨皮质完整。3无骨膜增生，无软组织肿块。当前第85页\共有127页\编于星期三\20点骨巨细胞瘤（破骨细胞瘤）起源于非成骨的结缔组织--间充质。1、病理组织学特点：主要由单核瘤细胞（间质细胞）与其结成的多核巨细胞组成。2、可分为三级：当前第86页\共有127页\编于星期三\20点*骨巨细胞瘤

Ⅰ级：良性。单核细胞大小一致，分布较稀疏，分裂数目少。多核巨细胞多，含核也较多。Ⅱ级：生长活跃（恶性或良性）。单核细胞丰富密集，核分裂多。多核巨细胞分布不均匀。Ⅲ级：恶性。单核瘤细胞丰富密集，细胞核大多有间变。多核巨细胞较大而少，核偏小。当前第87页\共有127页\编于星期三\20点*骨巨细胞瘤

3、好发年龄与部位：20—40岁，长骨骨端：股骨远端、胫骨近端、挠骨远端等4、临床表现特点：局部间歇隐痛，进行性肿大当前第88页\共有127页\编于星期三\20点*骨巨细胞瘤

5、典型X线表现：（1）呈偏心单囊膨胀性或多房皂泡样改变；（2）有完整细薄骨包壳，皮质变薄，甚至断裂；（3）筛孔样改变；（4）无反应骨、骨膜增生与软组织肿块；（5）可并发病理骨折。6、恶性或恶性变表现

结构、边界、皮质、骨膜与软组织等改变当前第89页\共有127页\编于星期三\20点骨巨细胞瘤CT、MRI诊断价值：

可显示囊变区内的液-液平面，其余与平片所见大致相同---首选平片检查。鉴别诊断：1、骨囊肿2、骨肉瘤

当前第90页\共有127页\编于星期三\20点

巨细胞瘤当前第91页\共有127页\编于星期三\20点

巨细胞瘤当前第92页\共有127页\编于星期三\20点

巨细胞瘤当前第93页\共有127页\编于星期三\20点骨巨细胞瘤

当前第94页\共有127页\编于星期三\20点骨巨细胞瘤

当前第95页\共有127页\编于星期三\20点骨巨C瘤女34当前第96页\共有127页\编于星期三\20点

当前第97页\共有127页\编于星期三\20点骨巨细胞瘤恶变

当前第98页\共有127页\编于星期三\20点恶性骨巨细胞瘤

当前第99页\共有127页\编于星期三\20点恶性骨肿瘤共同特点：1生长迅速，疼痛明显，可转移。2肿瘤结构紊乱，边界不清，呈浸润性破坏，瘤区可见肿瘤骨。3骨膜增生（放射状、CODMAN’S三角等）。4软组织肿块（边界模糊）。当前第100页\共有127页\编于星期三\20点*骨肉瘤

（Osteosarcoma）最常见之原发性恶性骨肿瘤。组成肉瘤性成骨细胞骨样组织肿瘤骨当前第101页\共有127页\编于星期三\20点*骨肉瘤

1、病理组织学特点根据肉瘤性成骨细胞的数目、分化程度不同、产生的肿瘤骨多少而分为三型：Ⅰ型：成骨型

Ⅱ型：溶骨型

Ⅲ型：混合型当前第102页\共有127页\编于星期三\20点*骨肉瘤

2、好发年龄与部位：10—25岁，青少年3、临床表现特点：发病迅速，肿、痛、血管显露明显等4、X线表现典型表现占2/3：当前第103页\共有127页\编于星期三\20点

*骨肉瘤成骨型：瘤区以密度增高之肿瘤骨为主；

溶骨型：瘤区以骨质破坏为主；混合型：溶骨破坏与肿瘤骨并存；当前第104页\共有127页\编于星期三\20点

骨肉瘤当前第105页\共有127页\编于星期三\20点骨肉瘤

典型X线表现（1）局限性骨质破坏；（2）肿瘤骨；（3）骨膜增生；（4）软组织肿块；（5）病理骨折；（6）侵犯骨骺、关节与邻近骨质。当前第106页\共有127页\编于星期三\20点溶骨型骨肉瘤

当前第107页\共有127页\编于星期三\20点成骨型骨肉瘤

当前第108页\共有127页\编于星期三\20点成骨型骨肉瘤

当前第109页\共有127页\编于星期三\20点混合型骨肉瘤当前第110页\共有127页\编于星期三\20点骨肉瘤男15岁当前第111页\共有127页\编于星期三\20点骨肉瘤男20岁当前第112页\共有127页\编于星期三\20点骨肉瘤CT、MRI诊断价值：CT发现肿瘤骨较平片敏感，能很好显示肿瘤与邻近结构的关系，较好显示肿瘤在髓腔蔓延范围，增强使肿瘤与周围组织的区分更清楚。MRI对钙化、骨化的显示不及CT和平片，能很好显示肿瘤与邻近结构的关系、肿瘤在髓腔及向骨骺的蔓延范围。影像检查的选择：

在平片的基础上作MRI了解受侵范围当前第113页\共有127页\编于星期三\20点

当前第114页\共有127页\编于星期三\20点

当前第115页\共有127页\编于星期三\20点*骨肉瘤--主要鉴别诊断化脓性骨髓炎共性：a.骨质破坏；b.肿瘤骨与骨质硬化密度均增高c.骨膜反应及软组织肿。异性：a.病灶发展蔓延途径不同；

b.肿瘤的成骨与骨髓炎之反应骨表现不同；c.骨破坏、骨膜反应、成骨的相关性不同；d.软组织肿块不同。当前第116页\共