危重患者液体管理

（优选）危重患者液体管理当前第1页\共有50页\编于星期三\21点GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity这次学习将收获什么？当前第2页\共有50页\编于星期三\21点液体管理（治疗）的评估指标液体管理相关知识如何进行液体管理GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity主要内容当前第3页\共有50页\编于星期三\21点一、液体管理相关知识GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity什么是液体管理？对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理当前第4页\共有50页\编于星期三\21点GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路液体管理相关知识当前第5页\共有50页\编于星期三\21点GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！

当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同的通道”——邱海波液体管理相关知识当前第6页\共有50页\编于星期三\21点GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity

体液容量

男性：60%BW(>60岁，50％BW）

女性：55％BW（＞60岁，45.5%BW）

新生儿：80％BW

婴幼儿：70％BW

1~2岁：65％BW

正常血容量体重：70kg血容量：5000ml红细胞比容45%红细胞2300ml血浆2700ml液体管理相关知识体液的生理功能结合水：生命物质的组成成分溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境运输：维系能量和新陈代谢调节体温：血液的流动性和水的高导热系数保护作用：吸收能量当前第7页\共有50页\编于星期三\21点GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity正常成人每日体液的平衡表摄入水排出水△饮水△显性：尿1.5L/d△食物粪0.1L/d△“内生水”(300ml/d)△非显性：皮肤0.5L/d

气道

0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d液体管理相关知识病理状态下体液变化特点容量异常失血——送氧能力下降失液——摄入不足、丢失过量失血浆——烧伤水中毒——医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙毛细血管渗漏第三腔隙积液……当前第8页\共有50页\编于星期三\21点EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行，一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。充分复苏与限制性复苏当前第9页\共有50页\编于星期三\21点充分复苏与限制性复苏1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血当前第10页\共有50页\编于星期三\21点GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity输液的种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉液体管理相关知识当前第11页\共有50页\编于星期三\21点晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短当前第12页\共有50页\编于星期三\21点等张晶体液平衡液(林格氏液)：1880年SydneyRinger首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引起免疫反应能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险当前第13页\共有50页\编于星期三\21点生理盐水Na150mmol/LCl150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡¼留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%当前第14页\共有50页\编于星期三\21点葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为溶媒当前第15页\共有50页\编于星期三\21点高张晶体液3-10%，常用7.5%盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时降低脑损伤患者的颅内压增加心肌收缩力、改善微循环缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者当前第16页\共有50页\编于星期三\21点胶体液（分子量＞10000道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高安全性？当前第17页\共有50页\编于星期三\21点常用胶体液组成成分溶液

成分

分子量

取代级

NaCl半衰期

血浆增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7万

1541546-12小时

20-50%羟乙基淀粉

淀粉

10-30万

0.3-0.71541543-4小时

80-100%明胶

多肽

3-5万

1541544-6小时

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7万

18天18ml/g当前第18页\共有50页\编于星期三\21点右旋糖酐根据分子量大小分类：小分子（MV＜10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反应：肾损害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏当前第19页\共有50页\编于星期三\21点羟乙基淀粉依据分子量分类：低分子（MW＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）依据取代级划分为：低取代级中取代级高取代级大于0.7代谢：经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关影响代谢的因素：取代级C2/C6不良反应：过敏肾损害当前第20页\共有50页\编于星期三\21点明胶制剂（Gelatins）是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质药代学特点：对凝血机制无影响其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似过敏反应发生率较高当前第21页\共有50页\编于星期三\21点人血白蛋白成分：人血类制品代谢：在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量消除组织水肿营养缺点：过敏反应价格高来源困难当前第22页\共有50页\编于星期三\21点GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity二、液体管理的评估指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论评估和监测指标当前第23页\共有50页\编于星期三\21点当前第24页\共有50页\编于星期三\21点当前第25页\共有50页\编于星期三\21点26徒手脉搏与血压桡动脉搏动股动脉搏动颈动脉搏动收缩压>60mmHg收缩压>70mmHg收缩压>80mmHg当前第26页\共有50页\编于星期三\21点GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity液体管理的评估指标失血性休克评估指标失血量(ml)脉搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000收缩压(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000红细胞比积>0.3<1000<0.3>1000中心静脉压(mmH2O)<50>1000当前第27页\共有50页\编于星期三\21点以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估当前第28页\共有50页\编于星期三\21点GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity液体管理的评估指标

对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。当前第29页\共有50页\编于星期三\21点容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873当前第30页\共有50页\编于星期三\21点容量负荷试验-判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液当前第31页\共有50页\编于星期三\21点CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)容量不足容量足够容量过多当前第32页\共有50页\编于星期三\21点GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity三、如何进行液体管理要不要补液补什么补多少补多快

系统化动态化个体化当前第33页\共有50页\编于星期三\21点液体管理—系统化输液量输液速度常规指标：心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能监测等

当前第34页\共有50页\编于星期三\21点大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷中心静脉压监测的意义在于：

液体负荷试验&持续测量对照当前第35页\共有50页\编于星期三\21点出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义危重病人管理的一个重要要求：Beside

液体管理—动态化当前第36页\共有50页\编于星期三\21点液体管理—动态化推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目

标，但应连续、动态观察。（E级）n推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级）n推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006

中华医学会重症医学分会当前第37页\共有50页\编于星期三\21点要不要补液

诊断明确吗？循环灌注情况？并发症？限制性液体复苏VS积极复苏?心肺功能如何？当前第38页\共有50页\编于星期三\21点速度先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验通道建设：深静脉导管总体控制：24小时匀速，输液泵、输液工作站，避免APN班的冲击当前第39页\共有50页\编于星期三\21点补什么，补多少，补多快全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重40％，细胞外液占20％（其中包括细胞间液占体重的16％，血浆占体重的4％）70kg的患者全身体液量（TBW）42升细胞内液（ICV）28升细胞外液（ECV）14升

(细胞间液（IFV）11升和血浆（PV）3升)当前第40页\共有50页\编于星期三\21点70kg体重患者失血500ml，该如何处理5％GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000mlRingers或0.9％NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300ml白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分14－15ml。输5％白蛋白500ml（含有25g白蛋白），则可保留375ml（25X15）的水在血管内500ml的10％贺斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时当前第41页\共有50页\编于星期三\21点液体治疗的简化目标：中心静脉压（CVP）：8-12mmHg平均动脉压（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h红细胞Hct≥30%白蛋白水平≥35g/l临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降当前第42页\共有50页\编于星期三\21点液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压8-12mmHg

动脉平均压≥65mmHg

尿量≥

0.5mL•kg-1•hr-1

中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%

若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug•kg-1•min-1)

(2C)

重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008如何进行液体管理GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity当前第43页\共有50页\编于星期三\21点仇建国，男性，33岁，主诉全身多处烧伤伴右手锐器伤3小时余查体：神志清楚，P：128次/分，R:22次/分，BP：101/56mmHg，Spo2：90%，面部及双手、双足烧伤13%，为深Ⅱ°创面。右腕部敷料包扎,可见活动性出血。GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity病例一当前第44页\共有50页\编于星期三\21点实验室检查：血常规示：WBC21.24*10~9/L，NEUT%