多发伤患者血浆血栓调节蛋白

多发伤患者血浆血栓调节蛋白第一页，共四十六页，编辑于2023年，星期五多发伤患者血浆血栓调节蛋白水平的变化及临床意义

专业：急诊医学

答辩人：王智

导师：王维平主任医师

单位：中山大学附属第一医院急诊科第二页，共四十六页，编辑于2023年，星期五研究背景多发伤日益成为创伤急救的重要课题定义高发病率，致残、致死率伤后并发症多（DIC,脏器功能不全等）第三页，共四十六页，编辑于2023年，星期五血浆血栓调节蛋白

Thromobomodulin,TM1982年Esmon首先发现并分离抗凝血与纤溶中起作用国内外研究发现TM是血管损伤的一个分子标记物，与多种疾病密切相关TM与创伤及其并发症之间的关系少见报道第四页，共四十六页，编辑于2023年，星期五本研究的方法及目的采用ELISA法检测多发伤后患者TM水平的变化明确在伤后不同时相的TM动态变化探讨TM与多发伤严重程度的关系探讨TM与DIC、脏器功能不全等并发症之间的关系第五页，共四十六页，编辑于2023年，星期五材料和方法

（一）研究对象1、多发伤组：选择2002年10月至2003年4月于中山大学附属第一医院和黄埔医院急诊入院的多发伤患者40例2、对照组：选取中山大学附属第一医院健康体检人员，与多发伤组病人在年龄、性别构成相当的40例作为对照组第六页，共四十六页，编辑于2023年，星期五４０例多发伤患者详细资料

40例患者共损伤128处，平均3.2±0.7处，所有患者均符合以下条件：损伤入院时间6小时以内至少有两个以上的解剖部位受伤排除有妊娠、一周前有细菌和病毒感染、慢性疾病:如糖尿病、肝炎、心脏功能衰竭以及使用免疫抑制剂等情

第七页，共四十六页，编辑于2023年，星期五多发伤患者临床资料分组按ISS值分3组按受伤24小时后并发症有无分DIC组与非DIC组本研究剔除入院后24小时即发生DIC与脏器功能不全的病例本研究多器官功能不全的诊断参照1995年全国急救学术会议的诊断标准本研究中DIC的诊断参照第七届全国血栓与止血会议制定的几项参考标准第八页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第九页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第十页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期五

标本的收集与检测

于入院24小时内分别评定ISS值和APACHEⅡ值对照组及多发伤患者伤后第1、3、5和第7天血浆血栓调节蛋白水平、相应时点的血常规、凝血三项第十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期五检测方法：

按照血浆血栓调节蛋白ELISA试剂盒（美国Diagnostica公司生产)说明进行操作第十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期五计算

以标准品的Absorbance值为纵坐标，以血浆血栓调节蛋白浓度（ng/mL）为横坐标，绘制出标准曲线以标本的Absorbance值在标准曲线上查出血浆血栓调节蛋白浓度，见下图第十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期五统计学分析

全部计量资料以均数±标准差表示，应用SPSS10.0统计软件包进行相关分析及t检验,以P＜0.05作为有统计学差异的标准(双侧检验)第十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期五结

果

一、多发伤病人的血浆血栓调节蛋白变化多发伤病人血浆血栓调节蛋白在伤后第1天即开始升高，经有效治疗后，32例病情缓解或好转者血浆血栓调节蛋白水平在第3天左右达到高峰，以后逐渐下降病情恶化的8例则继续升高(从伤后第1天的38.4±3.7ng/ml升至第7天的55.6±2.8ng/ml，p<0.001)第十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期五除轻伤组伤后第7天与对照组无显著差异外（P＞0.05），轻伤组和重伤组各时段血浆血栓调节蛋白水平较对照组升高，有显著性差异P＜0.05

严重伤组病人从伤后的第1天起，各时段血浆血栓调节蛋白水平较对照组明显升高，有显著性差异P＜0.05第十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第二十页，共四十六页，编辑于2023年，星期五二、多发伤病人血浆血栓调节蛋白与伤情严重程度的关系

（1）自多发伤后第1天起，严重伤组各时段血浆血栓调节蛋白水平较重伤组、轻伤组相应时段水平升高，有显著性差异P＜0.05第二十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期五（2）重伤组较轻伤组相应时段血浆血栓调节蛋白水平升高，有显著性差异P＜0.05，ISS评分值与血浆血栓调节蛋白水平之间呈显著正相关r=0.321，P＜0.05

见图第二十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第二十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期五（3）按照APACHEⅡ值不同所分的3组病人，血浆血栓调节蛋白水平随着APACHEⅡ值的增加而增加，两者之间呈显著正相关（r=0.529，P<0.05）见图

第二十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第二十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期五三、多发伤后合并DIC者血浆血栓调节蛋白的变化

两组血浆ＴＭ动态观察平均值结果看出观察ＤＩＣ组血浆ＴＭ浓度明显高于非ＤＩＣ组两组都以第3天浓度最高ＤＩＣ组第5天,7天略下降,下降幅度小

非ＤＩＣ组第5、7天持续下降，趋势明显、幅度大见下图第二十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第二十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期五四、血浆ＴＭ对ＤＩＣ的预测和诊断的意义:以研究对象平均值(36.0±2.6ｎｇ/ｍＬ)为截断观察伤后第1天ＴＭ水平在ＤＩＣ、非ＤＩＣ患者中的例数分布,其结果如表9所示,计算诊断灵敏度为75%,特异度为66.7%,说明伤后第1天血浆血栓调节蛋白水平对ＤＩＣ的预测和诊断有一定意义第二十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第二十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期五五、多发伤后血浆血栓调节蛋白水平与脏器功能不全的关系

合并MODS者自伤后第1天起血浆血栓调节蛋白即升高，伤后第3、5天血浆血栓调节蛋白水平持续增高，直到第7天仍然维持在较高水平；合并MODS者与非MODS者相应时段的血浆血栓调节蛋白水平相比有显著性差异P＜0.0540例患者中共有9例发生单个或多个脏器功能不全，伤后第1天血浆ＴＭ水平显著高于31例脏器功能正常患者第三十页，共四十六页，编辑于2023年，星期五表10多发伤合并MODS者血浆ＴＭ水平的变化

例数第1天第3天第5天第7天合并MODS

548.7±9.549.7±7.257.1±5.2*61.1±4.3*非MODS3529.8±4.436.8±4.232.9±3.127.3±2.8第三十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第三十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期五40例患者中共有9例发生单个或多个脏器功能不全，伤后第1天血浆ＴＭ（TM1d）水平显著高于31例脏器功能正常患者（表11）以TM>38ng/ml为标准，观察不同浓度血浆ＴＭ患者在脏器功能不全组与脏器功能正常组的分布例数，预测脏器功能不全的敏感性为77.8％，特异性为87.1％，阳性结果预示值为63.6％第三十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第三十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期五五、多发伤病人血浆ＴＭ对预后判断的意义

自伤后第1天起，死亡组血浆ＴＭ明显高于存活组，两组相应时段血浆血栓调节蛋白水平具有显著性差异P＜0.05死亡组血浆血栓调节蛋白水平随着病情的恶化持续升高，而存活组在第3天达到最高，以后血浆ＴＭ值随着病情的好转而逐渐下降

第三十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第三十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期五第三十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期五讨论

一、多发伤病人血浆血栓调节蛋白(TM)水平的变化（1）1982年Esmon等在实验中发现

（2）国内外研究表明：由于特异分布于血管内皮细胞，故ＴＭ不仅是重要的抗凝辅助因子,也是反映血管内皮细胞损伤的一个分子标记物,ＴＭ与许多疾病的发生发展有着密切联系第三十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期五（3）本研究结果与国内外一些学者的报道是一致的

（4）因此TM作为血管内皮细胞损伤标记物,对血管内皮细胞损伤的敏感反应应用于临床,对某些疾病的早期诊断或鉴别诊断具有重要意义第三十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期五二、血清血浆血栓调节蛋白水平与多发伤严重程度的关系

（1）客观实际地使用创伤评分有助于正确判定多发伤的严重程度及评估其预后，对多发伤病人的抢救、治疗都有十分重要的意义（2）即AIS-ISS系统和APACHE系统,AIS-ISS评分法，是最常用的创伤评分法第四十页，共四十六页，编辑于2023年，星期五（3）

本研究的结果显示：

TM与ISS值和

APACHEⅡ值均呈显著正相关，APACHEⅡ评分显示了较好的相关性，其原因可能是ISS评分单纯从解剖学观点评估创伤的严重度，而APACHEⅡ评分则表明机体的应激反应程度，更能准确的反映创伤严重程度，对评估患者的创伤严重程度可能更具有一定的临床意义

第四十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期五三、多发伤患者血浆血栓调节蛋白水平与DIC的关系

（1）严重创伤可通过多种途径诱发弥漫性血管内凝血(DIC)（2）

DIC早期的概念应包括凝血系统的启动、纤溶系统的启动、血小板系统的激活、血管内皮系统的损伤

第四十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期五多发伤患者血浆血栓调节蛋白水平与DIC的关系（3）创伤患者中普遍存在内皮细胞损伤，而ＤＩＣ患者的血管内皮损伤程度比非ＤＩＣ患者严重（4）

严重创伤导致血管内皮细胞损伤是创伤后DIC形成的重要原因之一

（5）ＴＭ在ＤＩＣ的早期诊断中具有一定的应用价值

第四十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期五四、多发伤后血浆血栓调节蛋白与脏器功能不全及预后的关系

多器官功能失常综合征创伤打击导致继发性MODS多发伤通过不同途径引起不同程度的内皮功能损害内皮功能的损害在脏器功能不全综合征的发病过程中起重要作用

第四十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期五本研究结果说明可溶性TM是个有特殊意义的内皮细胞损伤指示物本研究结果还表明伤后各时段死亡组血浆ＴＭ明显升高于存活组，与存活组相应时段具有显著性差异因此，持续进行血浆血栓调