外科手术部位感染的可控性因素

外科手术部位感染的可控性因素第一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Multipleriskfactorsfororthopaedicsurgicalsiteinfection,havebeenidentified：includingawidevarietyofdemographic,comorbidityoperative,andpostoperativevariables,第二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五目前已经明确，骨科手术部位的感染包括多方面的风险因素，如各种不同的人群、合并症、手术以及术后相关的因素等第三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Thepatientasahostisanimportantriskfactorforinfection,andmany,ifnotmost,patientsareinsuboptimalhealth.第四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五患者作为宿主本身就是感染最重要的风险因素，即使不是大多数，那也有很多患者的健康状况并不理想。第五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Optimizingthepatient'smedicalconditionbeforesurgeryandeliminatingorevendiminishingmodifiableriskfactorsforinfection(Fig.1)shouldlowertheriskofsurgicalsiteinfection.第六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五在手术前将患者的内科情况调整到最佳状态，杜绝或减少感染的可控性风险因素（图1）应该可以降低手术部位感染的风险。第七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五第八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五第九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Directscientificevidenceshowingthatmodificationoftheseriskfactorswillleadtoadecreaseinsurgicalsiteinfectionisnotreadilyavailable,andmuchworkinthisfieldremainstobedone.第十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五然而，对于控制这些风险因素便可减少手术部位感染的观点，要找到直接的科学证据其实并不简单，在这一领域仍有很多工作有待进一步深入。第十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Itisimperativethatsurgeonshaveanextensiveknowledgeofmodifiableriskfactorsaffectingthewound-healingprocessandsubsequentwoundcomplications.第十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五非常必要的是，外科医生应该对影响创口愈合过程以及继发创口并发症的可控性风险因素有一个广泛的认识。

第十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五ModifiableRiskFactorsforSurgicalSiteInfectionandPossiblePreoperativeInterventions

手术部位感染的可控性风险因素及可能的术前干预措施

第十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五RheumatoidArthritis

Patientswithrheumatoidarthritishaveanincreasedriskofinfectionfollowingorthopaedicprocedures.Patientswithrheumatoidarthritiswhoundergototaljointarthroplastyhaveatwotothreetimesgreaterriskofacquiringapostoperativesurgicalsiteinfectionthandopatientswithosteoarthritis.第十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五类风湿性关节炎

患有类风湿性关节炎的患者骨科手术后感染的风险明显增加。类风湿性关节炎类风湿性关节患者行全关节置换术后发生手术部位感染的风险是骨关节炎患者的2-3倍。第十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Patientswithrheumatoidarthritisarefrequentlybeingtreatedwithcomplexdrugregimensthatincludenonsteroidalanti-inflammatorydrugs,corticosteroids,methotrexate,andbiologics,allofwhichhaveaneffectonwound-healingandtheriskofinfection.第十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五类风湿性关节炎的患者常常要服用多种药物，包括非甾体类抗炎药、皮质类固醇、氨甲喋呤及生物制剂等，所有这些都会对创口愈合以及感染的风险产生影响。第十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Thereareinsufficientdatafrompatientswhohaveundergoneorthopaedicprocedurestomakeevidence-basedrecommendationsaboutthemajorityofthesemedications.第十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五目前对于大多数该类药物而言，来自骨科手术患者的数据并尚不足以给出明确的循证医学建议。第二十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Agoodworkingrelationshipwiththepatient'srheumatologistiscriticaltomakingdecisionsaboutthesemedications.第二十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五应注意与患者的风湿科医生保持密切的联系，以决定这些药物的应用方案。第二十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Synthesisoftheavailabledatasuggeststhefollowing.综合现有的数据可得出以下建议第二十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五NonsteroidalAnti-InflammatoryDrugs非甾体类抗炎药第二十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Whilenonsteroidalanti-inflammatorydrugsdonotseemtoincreasetransfusionrequirements,morbidity,andmortalitydirectly,theymayincreaseintraoperativeandpostoperativebleeding.Increasedbleedingmayleadtoapostoperativeinfection.第二十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五虽然非甾体类抗炎药似乎并不会直接增加输血的需求、致残率及致死率，但这些药物可能会增加术中和术后的出血量。出血增加可能导致术后感染。第二十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Useofmedicationswithshorthalf-lives(ibuprofenandindomethacin)shouldbediscontinuedonetotwodaysbeforesurgery.Useofdrugswithlongerhalf-lives(naproxen)shouldbediscontinuedthreedaysbeforesurgery.Aspirinuseshouldbediscontinuedseventotendaysbeforesurgerytoallowregenerationofunaffectedplatelets.第二十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五半衰期较短的药物（布洛芬和吲哚美辛）应在术前1-2天停药，半衰期较长的药物（萘普生）应在术前3天停药，而阿斯匹林应在术前7-10天停药，以便让未受影响的血小板再生。第二十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Whilecyclooxygenase-2(COX-2)-specificnonsteroidalanti-inflammatorydrugsmaynotbeassociatedwithasmuchbleedingasnon-COX-2-specificnonsteroidalanti-inflammatorydrugs,bonehealingmaybeaffectedbythelatter.Assuch,thedataarecontroversialwithregardtothebestwaytohandlethesenewerdrugs.第二十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五虽然环氧化酶-2（COX-2）特异性抑制的非甾体类抗炎药可能并不像非COX-2特异性抑制的非甾体类抗炎药那样与出血量密切相关，还可能会影响骨愈合，但关于应用这些新药的最佳方案，相关的数据仍然存在争议。第三十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Corticosteroids

皮质类固醇

Inadequatedosesofcorticosteroidsleadtodiseaseflaresand,inrareinstances,adrenalinsufficiency.Corticosteroidshavebeenshowntoincreaseinfectionratesandaffectwound-healing.Ingeneral,allpatientsonchroniccorticosteroidtherapyshouldreceivetheirregulardoseofcorticosteroidsperioperatively.

第三十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五皮质类固醇的剂量应用不合理可导致疾病发作，并且在一些较为少见的情况下，还可能出现肾上腺功能不全。有研究显示皮质类固醇会增加感染率，影响创口愈合。通常情况下，所有长期接受皮质类固醇治疗的患者在围手术期仍应该按照标准剂量服用皮质类固醇。

第三十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Theuseofstressdosesteroidsremainscontroversial,andguidelinesaredifficulttoestablish.Stressdosesteroidsshouldprobablynotberoutinelyprescribedbutshouldbeindividualizedonthebasisofthelengthoftimeforwhichsteroidtreatmenthasbeenutilized,theanticipatedstresslevelofthesurgery,andthepresenceofotherriskfactorsforinfection.

第三十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五应用大剂量的类固醇目前仍有争议，指南也很难确立。大剂量类固醇不应该作为常规来应用，但应该根据应用某种类固醇的持续时间，可以预见的手术相关的应激水平，以及存在感染的其他风险因素等情况，进行个体化的处理。

第三十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Methotrexate

甲氨蝶呤Moststudiesontheuseofmethotrexateperioperativelyhavenotshownanincreasedriskofinfection.Ingeneral,useofmethotrexateshouldnotbediscontinuedperioperatively.第三十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五很多研究都显示，术前应用甲氨蝶呤并不会增加感染的风险。通常情况下，术前不停用甲氨蝶呤。第三十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Patientswithrenalinsufficiency(preoperativelyorpostoperatively),poorlycontrolleddiabetes,lungorliverdisease,orahistoryofalcoholabuseshoulddiscontinueusingmethotrexatepreoperatively.Thisrecommendationisespeciallyimportantforpatientsundergoinghigh-stressproceduressuchasanarthroplastyortumorresection.

第三十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五如患者伴有肾功能不全（术前或术后），糖尿病控制不佳，肺或肝脏疾病，或者酗酒都应该在术前停用甲氨蝶呤。如患者需要进行应激较大的手术，比如关节置换或肿瘤切除手术等，这一建议则尤为重要。

第三十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五OtherDisease-ModifyingAntirheumaticDrugs

其他缓解病情的抗风湿类药物Verylittledataareavailabletoenableonetomakerecommendationsaboutthesemedications。

Consultationwitharheumatologistpreoperativelyishighlyrecommended.

第三十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五对于这一类药物，几乎没有相关的数据可供参考。对此，在术前请风湿科医生会诊则是非常明智的。第四十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Biologics:Tumor-Necrosis-Factor(TNF)AntagonistsandInterleukin-1(IL-1)Antagonists

生物制剂：肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂和白细胞介素-1（IL-1）拮抗剂

第四十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Thereareminimaldataandexperienceonwhichtobasestrictrecommendationsabouteitheroftheseclassesofdrugs.SeriousinfectionisaknowncomplicationofTNF-inhibitortherapy.Perioperativeuseofsuchtherapyhasbeenshowntobesafeinfootandanklesurgery.第四十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五对以上两类药物，目前相关的数据和经验都极为有限.严重的感染是TNF拮抗剂治疗的一个重要的并发症。有研究证明，在足踝外科手术的围手术期应用这些药物是安全的。第四十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Atthistime,aconservativeapproachshouldbetaken.Forpatientsundergoingintensiveproceduresinparticular,thesemedicationsshouldbewithheldpreoperativelyforatleastonedosingcycleandpostoperativelyuntiladequatewound-healingisobserved.

第四十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五此时，采取保守一些的方法还是比较可取的。尤其对于手术较大的患者，这些药物应在术前停用至少一个疗程，并在术后创口愈合后再考虑续用。

第四十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五HumanImmunodeficiencyVirus(HIV)

人类免疫缺陷病毒（HIV）TheincreasedlongevityofHIV-positivepatientshascreatedanewsubsetofpotentialcandidatesfortotaljointreplacementsandotherorthopaedicprocedures.Severalretrospectivereports,mostinvolvingsmallnumbersofpatients,haveprovidedmixedresults.第四十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五随着HIV阳性患者的寿命不断延长，在适合做全关节置换和其他骨科手术的患者人群中也增加了这样一个亚组。有几项回顾性的病例报告，大多样本量都较小，相关的结果差别也很大。第四十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Whereassomestudiesshowedanalarmingrateofpostoperativeinfectioninthesepatients,otherstudiesdidnot.Prospectiverandomizedstudiesonthistopicarelacking.第四十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五有的研究显示这些患者术后出现高的惊人的感染率，而另外一些研究的结果则并非如此。对这一问题目前尚缺乏前瞻性的随机研究。第四十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五DiabetesMellitusandHyperglycemia

糖尿病和高血糖

Diabeteshasbeenassociatedwithanincreasedriskofsurgicalsiteinfectioninseveralorthopaedicareas.Whilethis"diabeticdisadvantage"maybedue,inpart,totheimpactofthepathologicchangesresultingfromthediabetes,itismorelikelythattheacuteeffectsofperioperativehyperglycemiaareevenmoredetrimental.第五十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五在骨科的多个领域中，糖尿病都会增加手术部位感染的风险。虽然，从某种程度上说，“糖尿病的不利之处”可能与糖尿病所引起的病理改变有关，然而，围手术期急性的高血糖效应则可能更为不利第五十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Theincreasedriskofinfectionindiabeticsundergoingorthopaedicsurgeryisoftenassociatedwithcomplicationsrelatedtowound-healing.Toachieveappropriatewound-healingindiabeticpatients,theirnutritionalstatusandinsulinregimenmustbeoptimizedbeforetheyundergoanysurgicalprocedure.第五十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五进行骨科手术的糖尿病患者感染的风险较高，这通常与创口愈合相关的并发症有关（图2）。为了使糖尿病患者的创口能顺利愈合，在进行任何手术之前，应该使其营养状况和胰岛素的用法都调整到最佳的状态。第五十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Fig.2Infectedwounddehiscenceinasixty-three-year-oldwomanwithpoorlycontrolledinsulin-dependentdiabeteswhounderwentatotalkneereplacement.

图2女性，63岁，行全膝关节置换术，胰岛素依赖型糖尿病控制不佳，创口感染开裂。

第五十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Arecentstudyevaluatingsurgicalsiteinfectionfollowingorthopaedicspinalsurgeryidentifiedhyperglycemiainpatientsnotpreviouslydiagnosedwithdiabetesasapotentialriskfactor。第五十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五最近有一项评价骨科脊柱手术后的手术部位感染的研究，将既往未曾诊断为糖尿病的患者而出现高血糖视为一个潜在的危险因素。第五十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Malnutrition

Malnutritionisaknownriskfactorfordeepinfectionafteravarietyoforthopaedicsurgicalprocedures.Patientsatriskformalnutrition,suchastheelderlyandthosewhohavegastrointestinaldiseases,renalfailure,alcoholism,cancer,oranychronicdisease,shouldhavetheirnutritionalstatuscheckedpreoperatively.第五十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五营养不良

大家知道，营养不良对于各种骨科手术的深部感染都是一个风险因素。有些患者通常伴有营养不良的相关风险，如患有胃肠道疾病、肾功能不全、酗酒、癌症或其他慢性病的老年患者。因此，术前应该对这些患者的营养状况进行认真的检查第五十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Atotallymphocytecountof<1500/mm3(1.5·109/L),aserumalbuminlevelof<3.5g/dL,oratransferrinlevelof<226mg/Dlhasbeenassociatedwithanincreasedrateofwoundcomplications.第五十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五有研究显示，淋巴细胞总数<1500/mm3（1.5×109/L），血清白蛋白水平<3.5g/dL，或转铁蛋白水平<226mg/dL会增加创口并发症的发生率第六十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Othermarkersofmalnutritionthatneedfurtherstudyincludeprealbuminandretinolbindingprotein.营养不良的其他指标仍有待进一步的深入研究，如前清蛋白、视黄醇结合蛋白等。第六十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Preoperativenutritionalsupplementationmaybenefitallpatientswithabnormalmarkersofnutrition.Patientsshouldobtainsufficientproteinintakeandspecificdailyvitaminandmineralsupplementation(vitaminsAandC,zinc,andcopper).第六十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五对于营养指标呈现异常的患者，在手术前适当地补充营养无疑是很有益处的。患者应该摄入充分的蛋白质，日常所需的特定的维生素，并注意补充矿物质（维生素A和C，锌和铜等）。第六十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Smoking吸烟Smokingisawell-knownriskfactorforthedevelopmentofavarietyofpostoperativecomplicationsincludinginfection.Tobaccoproducts,includingcigarettes,causemicrovascularvasoconstrictionduetonicotineandactivationofthesympatheticnervoussystem.第六十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五众所周知，吸烟可导致各种术后并发症，当然也包括感染。烟草制品，如香烟，所含的尼古丁以及交感神经系统兴奋可引起微血管收缩。第六十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Carbonmonoxidefoundincigarettesmokealsocontributestotissuehypoxiabybindingtohemoglobintoformcarboxyhemoglobin.Carboxyhemoglobinhasahighaffinityforoxygenanddecreasesthedeliveryofoxygentotissues.第六十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五抽吸香烟产生的一氧化碳会与血红蛋白相结合形成碳氧血红蛋白，这一过程则会导致组织缺氧。因为碳氧血红蛋白对氧的亲合力很高，从而使组织的供氧量下降第六十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Obesity肥胖Abodymassindexof≥30kg/m2,thedefinitionofobesity,hasbeenshowntoincreasetheriskofpostoperativecomplications,includingsurgicalsiteinfection,inseveralstudies.Onestudydemonstratedthattheriskofaninfectionwas6.7timeshigherinobesepatientsundergoingtotalkneereplacementand4.2timeshigherinobesepatientstreatedwithtotalhipreplacement.第六十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五体重指数≥30kg/m2，即可定义为肥胖，一些研究显示，肥胖会增加术后并发症的风险，包括手术部位感染。另一项研究显示，与非肥胖患者相比，肥胖患者行全膝关节置换的感染率要高6.7倍，行全髋关节置换的感染率则要高4.2倍第六十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Severalfactorsexplainthisrelationship.Surgicaltimeisoftenlongerforobesepatients.Theextentofsurgicaldissectioncanbegreaterandleadtohematomaand/orseromaformationandsubsequentprolongeddrainage.第七十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五这一问题有多方面的原因。肥胖患者的手术时间通常较长，手术切口的范围也会更大，形成血肿和/或积液（血清肿），容易导致引流不畅第七十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Thesubcutaneousfatlayerispoorlyvascularized.ObesepatientsundergoingsurgeryhavesignificantlylowersubcutaneousoxygentensionsProphylacticantibioticsareoftennotdose-adjustedtoweight,thesepatientshaveinadequateantibioticserumlevels。第七十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五皮下脂肪层的血供相对匮乏。肥胖的患者进行手术时皮下的氧分压会明显下降预防性应用抗生素往往没有根据体重来调整剂量，因此很多这种患者的抗生素血药浓度都相对不足第七十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五methodsloseweightrequireasignificantlygreaterfractionofinspiredoxygen(FIO2)toreachanarterialoxygentensionof150mmHgprovideanadequatedoseofprophylacticantibioticsbasedonweight.第七十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五减肥加大吸入氧浓度（FIO2），以使其动脉氧分压达到150mmHg以上根据患者的体重预防性地给予足够剂量的抗生素。

第七十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五UrinaryTractInfections

Postoperativeurinarytractinfectionhasbeenidentifiedasariskfactorforperiprostheticjointinfectioninseveralstudies,althoughnotall.Deepinfectionintheinvolvedjointafterhiporkneearthroplastymaybetheresultofhematogenousseedingfromtheurinarytract.第七十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五尿路感染有多项研究证实，术后尿路感染是关节假体周围感染的风险因素，虽然并非所有的研究都认同这一点。髋关节或膝关节置换术后相应关节的深部感染可能是来自于尿道的血原性播种所致。第七十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五somerecommendations.aurinalysisandurineculture.Oneshouldconsiderpostponingsurgery,especiallyinhigh-riskpatients,when:preoperativeevaluationrevealssymptomsrelatedtoobstructionoftheurinarypathway.thepatienthasdysuriaandurinaryfrequencysymptomsincombinationwithabacterialcount>103/mLonurineculture第七十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五我们结合相关文献，提出以下的一些建议：做尿液分析和尿培养。如有以下情况，应该考虑推迟手术，高风险患者尤其如此：

术前评估显示有尿道梗阻的相关症状。

患者有排尿困难和尿频等症状，同时尿培养显示尿菌落计数>103/mL。

第七十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五PreoperativeAnemiaSomereportshaveindicatedthatpost-operativeanemiatreatedwithallogenicbloodtransfusionisariskfactorforsurgicalsiteinfection.Severalstudieshaveshownthat,whenpreoperativeanemiaiscorrected,theriskofpostoperativeallogenicbloodtransfusionsisdiminished.第八十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五术前贫血

有研究报告指出,同种异体输血来治疗术后贫血是手术部位感染的风险因素之一。有几项研究显示，当术前贫血纠正后，术后外源性输血的风险便可大大减少第八十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Screeningforpreoperativeanemiaandcorrectingtheconditionthroughtheuseofrecombinanthumanerythropoietin(epoetinalfa)therapyhasbeenstudiedinorthopaedicpatientsandhasproventobebeneficialinsomebutnotallinstances.Epoetinalfadirectlyincreasespreoperativered-blood-cellmass,hemoglobinconcentration,andhematocritlevels.Evenwhenapatienthaschosentodonateautologousbloodpreoperatively,erythropoietinmaybeusedasanadjunct。第八十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五对术前贫血进行筛查，并通过应用重组人红细胞生成素（epoetinalfa，阿法依泊汀）进行治疗以纠正这种状况，这一方法已有学者在骨科患者中进行过研究，结果证明，对有些病例但并不是所有病例都有效。阿法依泊汀可直接增加术前血红细胞总量、血红蛋白浓度和红细胞压积水平。即便对选择术前留取自体血的患者，也可辅助性地应用促红细胞生成素。第八十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五Lastly,irondeficiencyhasbeenshowntobeacommonreasonforfailureoferythropoietintreatment,soironlevelsneedtobesupplementedwhilethepatientisbeingtreatedwithrecombinanterythropoietin.第八十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五最后，已有研究证实，铁缺乏是导致促红细胞生成素治疗失败的常见原因，因此，对准备应用重组人红细胞生成素进行治疗的患者，有必要适当补充铁剂。

第八十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五LocalorRemoteOrthopaedicInfections