妊娠滋养细胞疾病演示文稿

妊娠滋养细胞疾病演示文稿当前第1页\共有73页\编于星期三\22点（优选）妊娠滋养细胞疾病当前第2页\共有73页\编于星期三\22点LMP:2010.12.20(入院时间：2011.2.2)平素月经规则院外尿HCG（+）当前第3页\共有73页\编于星期三\22点个人史、家族史无特殊月经史：144/27婚育史：G1P0当前第4页\共有73页\编于星期三\22点查体T:36.5，P:94次/分，R:20次/分，BP:121/68mmHg内科查体：心肺肝脾（-）妇科查体：外阴、阴道（-）；宫颈：轻度糜烂，无触血；子宫：前位，约3月孕大小，质软，表面光滑，无压痛；附件:(-)当前第5页\共有73页\编于星期三\22点请讨论尚需完善的检查?诊断？处理？当前第6页\共有73页\编于星期三\22点妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞肿瘤当前第7页\共有73页\编于星期三\22点葡萄胎

(HydatidiformMole)当前第8页\共有73页\编于星期三\22点病理临床表现自然转归诊断鉴别诊断处理随访葡萄胎当前第9页\共有73页\编于星期三\22点葡萄胎定义：也称水泡状胎块（hydatidiformmole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名当前第10页\共有73页\编于星期三\22点葡萄胎分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎当前第11页\共有73页\编于星期三\22点发病相关因素完全性葡萄胎地域差异（种族因素）:亚洲、拉丁美洲相对较高（1/400-500次），北美和欧洲较低（次），我国浙江最高1.39/1000次，山西0.29/1000次营养状况与社会经济因素：VitA、胡萝卜素和动物脂肪缺乏年龄：﹥40岁（﹥35岁，2倍；40岁，7.5倍；﹥50岁，1/3），﹤20岁前次妊娠有葡萄胎史：1%，15~20%当前第12页\共有73页\编于星期三\22点发病相关因素部分性葡萄胎传统认为部分性葡萄胎的发生率低于完全性葡萄胎，但近年来发现，两者发生比例相当甚至更高尚不完全清楚:可能与避孕药和月经不规则有关，与母亲的年龄和饮食习惯无关当前第13页\共有73页\编于星期三\22点当前第14页\共有73页\编于星期三\22点当前第15页\共有73页\编于星期三\22点当前第16页\共有73页\编于星期三\22点当前第17页\共有73页\编于星期三\22点完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体，常为69，XXX和69，XXY胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限绒毛呈扇形缺乏存在滋养层基质内陷缺乏存在羊膜、胎儿红细胞缺乏存在当前第18页\共有73页\编于星期三\22点临床表现随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见当前第19页\共有73页\编于星期三\22点临床表现典型症状停经后阴道流血:>80%；伴贫血和感染子宫异常增大、变软伴血清HCG异常↑

妊娠呕吐,可致电解质紊乱子痫前期征象甲状腺功能亢进征象：7%卵巢黄素化囊肿腹痛,可出现急腹症当前第20页\共有73页\编于星期三\22点葡萄胎排空后HCG的消退规律首次降至阴性的平均时间大约为9周最长不超过14周葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤当前第21页\共有73页\编于星期三\22点葡萄胎高危因素HCG>100,000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径>6cm年龄>40岁重复葡萄胎当前第22页\共有73页\编于星期三\22点诊断症状

体征辅助检查超声检查:可靠，敏感绒毛膜促性腺激素（HCG）测定根据动态变化或结合超声作出诊断当前第23页\共有73页\编于星期三\22点诊断流式细胞测定确定二倍体或三倍体其他胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法当前第24页\共有73页\编于星期三\22点鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多当前第25页\共有73页\编于星期三\22点处理

一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素每次刮出物，必须送组织学检查当前第26页\共有73页\编于星期三\22点处理卵巢黄素化囊肿一般不作处理预防性化疗不作常规推荐，不能替代随访适用于有高危因素且随访困难者当前第27页\共有73页\编于星期三\22点处理子宫切除术适用于年龄较大、无生育要求者不能预防子宫外转移和替代随访当前第28页\共有73页\编于星期三\22点随访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容HCG定量测定注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药当前第29页\共有73页\编于星期三\22点HCG随访葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常；然后每个月一次持续至少半年；此后可每半年一次，共随访2年国外也推荐每2个月一次，共随访1年当前第30页\共有73页\编于星期三\22点妊娠滋养细胞肿瘤

(GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN)当前第31页\共有73页\编于星期三\22点妊娠滋养细胞肿瘤病理临床表现诊断治疗随访当前第32页\共有73页\编于星期三\22点妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠当前第33页\共有73页\编于星期三\22点侵蚀性葡萄胎病理特征大体观子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织当前第34页\共有73页\编于星期三\22点侵蚀性葡萄胎病理特征镜下侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化,仅见绒毛阴影当前第35页\共有73页\编于星期三\22点绒癌病理特征大体观肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死当前第36页\共有73页\编于星期三\22点绒癌病理特征镜下细胞滋养细胞和合体滋养细胞成片高度增生，明显异型，大片出血坏死不形成绒毛或水泡状结构，当前第37页\共有73页\编于星期三\22点临床表现（无转移）不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状当前第38页\共有73页\编于星期三\22点临床表现（转移性）原发灶症状转移灶症状肺转移—常见（80%）阴道转移—第二常见（30%）肝，脑转移—主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等当前第39页\共有73页\编于星期三\22点临床诊断症状和体征葡萄胎排空后或流产后足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能当前第40页\共有73页\编于星期三\22点临床诊断血HCG测定：葡萄胎后GTN主要的诊断依据

葡萄胎后诊断标准①HCG测定4次呈平台状态（

10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日当前第41页\共有73页\编于星期三\22点临床诊断②HCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日③HCG水平持续异常达6个月或更长

排除妊娠物残留或再次妊娠当前第42页\共有73页\编于星期三\22点临床诊断非葡萄胎后GTN诊断标准

足月产、流产和异位妊娠后4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升

排除妊娠物残留或再次妊娠当前第43页\共有73页\编于星期三\22点临床诊断超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移胸部X线摄片：肺转移CT：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移当前第44页\共有73页\编于星期三\22点组织学诊断侵蚀性葡萄胎在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影当前第45页\共有73页\编于星期三\22点组织学诊断绒癌成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的当前第46页\共有73页\编于星期三\22点妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000)I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移当前第47页\共有73页\编于星期三\22点改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分0124年龄(岁)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间(月)＜44～67～12≥13治疗前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大肿瘤大小(包括子宫)－3～4cm≥5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药二种或二种以上联合化疗*预后评分总分≤6分为低危，≥7分为高危

当前第48页\共有73页\编于星期三\22点治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗当前第49页\共有73页\编于星期三\22点治疗化疗低危：首选单一药物化疗:MTX，Act-D，5-Fu高危：首选联合化疗：5-Fu+KSM，EMA-CO当前第50页\共有73页\编于星期三\22点化疗疗效评估每一疗程结束后每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效当前第51页\共有73页\编于星期三\22点化疗毒副反应防治毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等当前第52页\共有73页\编于星期三\22点化疗毒副反应防治防治化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理当前第53页\共有73页\编于星期三\22点化疗停药指征（低危GTN）HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗当前第54页\共有73页\编于星期三\22点化疗停药指征（高危GTN）首选推荐持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失再巩固2～3个疗程方可停药当前第55页\共有73页\编于星期三\22点化疗停药指征（高危GTN）对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗当前第56页\共有73页\编于星期三\22点手术治疗主要作为辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用当前第57页\共有73页\编于星期三\22点手术治疗全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术当前第58页\共有73页\编于星期三\22点手术治疗病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶当前第59页\共有73页\编于星期三\22点放射治疗放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶当前第60页\共有73页\编于星期三\22点随访严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次当前第61页\共有73页\编于星期三\22点随访FIGO推荐I～III期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠当前第62页\共有73页\编于星期三\22点当前第63页\共有73页\编于星期三\22点辅助检查血常规：WBC8.9×10*9/L，HB103g/L,PLT241×10*9/L凝血功能：正常血HCG（2/2）：266488mIU/ml当前第64页\共有73页\编于星期三\22点B超：子宫前位，宫体10.5*12.6*11cm，宫腔内充满蜂窝状及无回声暗区，未探及明显血流信号胸片：心肺（-）CT:左肺下叶后基底段小结节影当前第65页\共有73页\编于星期三\22点诊断葡萄胎