急性心肌梗死的诊疗和常规护理

急性心肌梗死的诊疗和常规护理第一页，共四十九页，编辑于2023年，星期六案例8床，男，64岁，患者16日晚7点患者出现胸闷痛，伴后背及双肩痛，含服丹参丸后症状无明显缓解，再发加重5小后于2013年8月17日凌晨入院就诊。查心电图I、aVL、V1-V4导联ST段抬高0.1-0.2mV，查心酶未见异常，肌钙蛋白：0.438μg/L，于17日行冠脉造影术，初步诊断为“急性心肌梗死”。第二页，共四十九页，编辑于2023年，星期六问病史：现病史：患者11号无明显诱因出现胸闷痛，位于胸骨后，无肩背放射痛。2天患者胸闷痛发时含服丹参滴丸后可缓解。16日晚7点患者再次出现胸闷痛，伴后背及双肩痛，含服丹参丸后症状无明显缓解，查心电图I、aVL、V1-V4导联ST段抬高0.1-0.2mV，查心酶未见异常，肌钙蛋白0.438μg/L，考虑为“急性心肌梗死”。于17日行冠脉造影术。既往史：高血压30余年，糖尿病10余年，96年因胆囊结石行胆囊切除术，99年曾中风、后治愈，03年因大肠癌做手术治疗。过敏史：否认任何药物、食物过敏。个人史：嗜好吸烟；单独与独生子同住，饮食没有特别注意。家族遗传史：父亲、哥哥、姐姐、妹妹均患高血压；哥哥曾患肠癌。第三页，共四十九页，编辑于2023年，星期六什么是急性心肌梗死？第四页，共四十九页，编辑于2023年，星期六【概念】——因冠脉供血急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久缺血导致心肌坏死。属冠心病的严重类型。

——问题：什么是冠心病？病因及发病机制？第五页，共四十九页，编辑于2023年，星期六管腔狭窄、阻塞心肌缺血缺氧、坏死冠状动脉粥样硬化（90%）+冠状动脉功能性改变冠心病第六页，共四十九页，编辑于2023年，星期六冠状动脉粥样硬化性心脏病概念

简称冠心病又称缺血性心脏病

是由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，和（或）因冠脉动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧而坏死而引起的心脏病。第七页，共四十九页，编辑于2023年，星期六

冠状动脉解剖第八页，共四十九页，编辑于2023年，星期六病理解剖与病理生理

1．脂质条纹病变2．纤维斑块病变3．复合病变第九页，共四十九页，编辑于2023年，星期六脂质条纹病变:

早期病变、局限于内膜第十页，共四十九页，编辑于2023年，星期六纤维斑块病变：AS最具特征性病变纤维帽（外），脂质池（内）第十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期六复合病变：纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓第十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期六

动脉硬化：

第十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期六正常动脉钙化纤维化粥样硬化第十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期六隐匿型心绞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型WHO将冠心病分为五型：【临床分型】第十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期六近年来临床将冠心病分：急性冠脉综合征

慢性冠脉病（慢性缺血综合征）：不稳定性心绞痛ST段抬高心肌梗死非ST段抬高心肌梗死稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭第十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期六血流完全中断心肌坏死心肌梗塞心电图★心肌梗塞型

症状重，血管闭塞急性心肌缺血性坏死第十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期六冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛【发病机制

】第十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期六【危险因素】年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病主要危险因素TC(总胆固醇）TG（甘油三酯）HDL减低（高密度脂蛋白）VLDL（极低…….)LDL(低………)ApoAApoB遗传因素第十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期六次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯A型性格【危险因素】第二十页，共四十九页，编辑于2023年，星期六问题：如何诊断急性心肌梗死？第二十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期六第二十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期六先兆50%～81.2%有前驱症状先有1-2天或更长时间的先兆表现：

频繁的心绞痛发作心绞痛发作时限延长、程度加重硝酸甘油不能缓解心慌、气短、恶心心电图缺血明显

可能是动脉部分血栓形成，也可能是完全闭塞但尚未形成心梗。一、临床表现

第二十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期六【症状】：24h内最多见室性心律失常多见1、疼痛2、全身症状：体温高，持续1周；出汗3、胃肠道症状:（女性或老年人）4、心律失常、休克、心衰第二十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期六心界增大心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音心尖部SM全身表现【体征】第二十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期六第二十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期六二、心电图

1.特征性改变急性期可见异常的深而宽的Q波（反映心肌坏死），ST段明显抬高（反映心肌损伤）及T波倒置（反映心肌缺血）。第二十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期六ST段下降ST段抬高正常ST段图形心肌缺血心肌坏死正常心肌供血冠脉狭窄冠脉正常或心肌缺血间歇期冠脉堵塞第二十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期六第二十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期六（2）动态演变：*抬高的ST波可在数日至2周内逐渐回到基线水平。*T波倒置波加深，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立。*病理性Q波大多永久存在。第三十页，共四十九页，编辑于2023年，星期六（3）定位诊断:V1～V5：广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁ⅠaVL:高侧壁第三十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期六三、生化第三十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期六四、冠心病--有创诊断方法冠状动脉造影是冠心病诊的“金标准”第三十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期六特制心导管--桡动脉（股动脉穿刺）--主动脉根部--左右冠脉开口--注射造影剂- -X线透视和摄片--冠脉显影--诊断冠脉病变冠状动脉造影第三十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期六冠脉造影检查第三十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期六正常冠脉多支病变单支病变第三十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期六冠状动脉狭窄病变第三十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期六急性心肌梗死的治疗第三十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期六适应症：持续性胸痛超过半小时发病在6小时以内年龄在70岁以下两个肢导S-T段抬高>0.1mV,或两个或更多的胸导S-T段抬高>0.2-0.3mV1、溶栓治疗第三十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期六禁忌症：2周内有活动性出血有脑出血出血性疾患严重肝、肾功能损害第四十页，共四十九页，编辑于2023年，星期六2、介入治疗—支架术

第四十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期六3、冠状动脉外科搭桥术第四十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期六斑块血流受阻桥堵塞段冠脉搭桥术第四十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期六

急性心肌梗死常规护理第四十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期六1.疼痛2.活动无耐力3.潜在并发症：心衰、心律失常、休克4.焦虑

【护理诊断/问题】第四十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期六常规：1.体位与活动绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，减少梗死的程度和范围。2.建立双静脉通道，遵医嘱用镇静药，止痛药等。3.吸氧。根据医嘱与以鼻导管或者面罩吸氧，流量可2-5L/min。4.严密监测生命体征，予以心电监护，血氧监护。记录24小时出入量，定时测量血压和血糖变化第四十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期六(一）疼痛：与心肌缺血坏死有关1、休息：发病12小时内完全卧床休息（谢绝探视）2、饮食护理：低脂低盐低糖清淡少量多餐流质3、给氧：2-5L/min4、药物护理：溶栓、止痛5、病情观察：性质、部位、时间等第四十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期六(二)活动无耐力：与氧的供需失调有关

防跌倒严重患者绝