医学考博病理生理复习资料

第五章组学与疾病（第一至第四章节略）1.简述疾病基因组学主要特征。人类基因组研究关键内容是了解分子表型变异遗传机制，探索基因变异在生物进化、生理过程及疾病进程中作用。其中，“拷贝数变异”（CopyNumberVariation，CNVs）和“单核苷酸多态性”（SingleNucleotidePolymorphisms，SNPs）是人类表型变异两个主要潜在起源。与疾病易感性相关基因定位与功效研究是疾病基因组学研究主要内容。2.简述相互作用组学主要包含哪些内容？相互作用组学主要包含：（1）蛋白与DNA相互作用组：机体内蛋白质与DNA，尤其是转录因子与他们调控靶基因开启子之间相互作用是细胞内主要遗传调控网络之一。（2）蛋白与蛋白相互作用组：细胞内蛋白质不是独立发挥作用，而是经过蛋白质之间相互作用在细胞生命活动中饰演主要角色。（3）miRNA与靶基因相互作用组：一个基因能够调控多个miRNA分子，一个miRNA分子能调控多个靶基因，而一个靶基因又受到多个miRNA协同调控，它们之间组成了错综复杂调控网络，实现了对人体生命活动以及疾病发生发展和转归过程精细调控（4）基因与环境相互作用组：即环境基因组学（environmentalhumangenome）主要寻找人类基因组中与环境关系亲密基因及其在不一样个体中差异，说明不一样个体在环境与基因相互作用下遗传易感性机制。3.简述疾病组学发病机制 （1）主要疾病基因组或蛋白质组网络：该网络包含与疾病相关遗传性或取得性主要分子变异。（2）次要疾病基因组或蛋白质组网络：主要包含已知疾病修饰基因以及它们多态性或单倍体型。（3）中间表型网络：该网络也称为反应性基因组或蛋白质组网络。这个网络改变主要表现在某个特定宿主表现出来诸如炎症反应、血栓形成或适应性氧化应激等中间表型。（4）环境基因组网络：环境决定子能够影响主要或次要基因组内基因转录或蛋白质翻译及翻译后修饰，造成蛋白质、细胞内功效和代谢产物等中间表型改变。第六章水电代谢习题答案（一）名词解释1．跨细胞液为细胞外液一部分，约占体重2％，由细胞内分泌出来时需耗能。它包含消化液、汗液、尿液、脑脊液和关节囊液等。它们又称第三间隙液。2．心房钠尿肽（ANP）是一组主要由心房产生多肽，约由21～33个氨基酸组成。ANP释放入血后，①强大利钠利尿作用；②拮抗肾素一醛固酮系统作用；③抑制ADHantidiuretichormone抗利尿激素）分泌，拮抗ADH作用。3．水通道蛋白是一组组成水通道与水通透性关于细胞膜转运蛋白，广泛存在于动物，植物及微生物界。现在在哺乳动物组织判定AQP最少有10种，每种AQP有其特异性组织分布，不一样AQP在不一样组织水吸收和分泌过程中有着不一样作用和调整机制。4．低渗性脱水又称低血钠性细胞外液降低，其特征是失钠多于失水，血清钠浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L。5．高渗性脱水又称高血钠性细胞外液降低，其特征是失水多于失钠，血清钠浓度>150mmol/L，血浆渗透压＞310mOsm/L。6．水中毒又称低血钠性细胞外液增多，其特征为细胞外液量过多而有稀释性低血钠，因细胞内液相对高渗，故一部分细胞外液进入细胞内，使细胞内液也增多，其血清钠浓度＜130mmol/L。7．SIADH又称ADH分泌异常综合征，患者有显著低钠血症，但细胞外液容量基本正常，血浆ADH水平升高，其升高与正常时刺激ADH释放原因渗透压或血容量改变无关，而由恶性肿瘤、中枢神经系统疾患和肺疾患引发，它们有本身可合成并分泌ADH或ADH样物质，有直接刺激中枢合成和释放ADH。8．周期性麻痹特征是肌肉松驰或麻痹呈周期性发作，有低钾血症型和高钾血症型两类，为家族性疾病，其产生原因可能为肌细胞膜异常，在激烈运动和应激后发作，发作时细胞外钾向细胞内转移或细胞内钾向细胞外转移，一定时间后可自行恢复。9．当血清钾浓度降低时，肾小管上皮细胞内钾移到细胞外，细胞外液H+移到细胞内，以致肾小管上皮细胞内钾浓度降低、H＋浓度升高，故向管腔中排钾降低而排H＋增多，HCO-3回收增多，此时，尿液呈酸性，出现酸性尿。因为低钾血症可产生碱中毒，碱中毒时通常应出现碱性尿，而此时出现为酸性尿，故称为反常性酸性尿。10.血清镁浓度低于0.75mmol/L时,称为低镁血症。11.血清镁浓度高于1.25mmol/L时,称为高镁血症。12.非扩散钙是指与血浆蛋白结合钙，它不易透过毛细血管壁。13.可扩散钙是指血浆中游离钙及少许与有机酸结合钙，它们扩散经过生物膜。14．血清离子钙低于1mmol/L，或血清蛋白浓度正常时，血清钙浓度低于2.2mmol/L为低钙血症。15．血清蛋白浓度正常时，血清钙浓度高于2.75mmol/L为高钙血症。16.血清磷浓度低于0.8mmol/L为低磷血症。17.成人血清磷大于1.61mmol/L,儿童大于1.9mmol/L为高磷血症。（二）问答题1小儿体液及体液代谢与成人相比有什么特点？答：体液量按单位体重计算，小儿体液量占体重百分比高，年纪越小，百分比越高。小儿体液总量中细胞外液尤其是组织间液占比重较大。小儿时期体液代谢旺盛，水交换率高，在疾病过程中易发生脱水。2人缺钾为何会引发肾功效障碍？答：人慢性缺钾主要引发肾小管上皮细胞发生空泡变性、肾间质纤维化、肾小球硬化、肾小管萎缩或扩张等，产生缺钾性肾病，尿浓缩发生障碍；同时，缺钾使腺苷酸环化酶活性减低，造成对ADH反应性降低，结果对水重吸收降低而有多尿。3给予利尿剂对于血钾有什么影响？答：利尿剂有排钾性利尿剂和潴钾性利尿剂两类。排钾性利尿剂如噻嗪类、呋塞米、依他尼酸等长久或大量应用，可造成低钾血症；潴钾性利尿剂如螺旋内酯、氨苯蝶啶等长时间大量应用可造成高钾血症。4简述低钾血症和高钾血症心电图改变有何不一样？答：低钾血症时，因为心室肌复极延迟，表现为ST段下降、T波变平、U波增高、QRS波群变宽等。高钾血症时，因为心室肌复权加速，表现为T波狭窄而高耸，P－R间期延长等。5简述低钾血症和严重高钾血症为何均可造成骨骼肌兴奋性降低？答：低钾血症时，细胞内外K+浓度差增大,静息膜电位负值变大,发生超极化阻滞,因为膜电位与阈电位间距离过大，使除极化障碍；严重高钾血症则可使静息膜电位负值极度变小，靠近阈电位，发生除极化阻滞，快钠通道关闭，故二者均可造成骨骼肌兴奋性降低。6高钾血症时降低血钾方法有哪些？答：降低血钾惯用方法有：①同时静脉注射葡萄糖和胰岛素可使细胞外钾移入细胞内；阳离子交换树脂口服或灌肠，或用腹膜透析或血液透析（人工肾）移出体内过多钾。透析是最有效排钾方法。7为何早期或轻症血钠增多性体液容量降低（高渗性脱水）病人不易发生休克？答：血钠增多性体液容量降低病人因为细胞外液渗透压升高,经过①刺激口渴中枢而饮水增加;②刺激下丘脑使ADH分泌增加而造成肾脏远曲小管及集合管重吸收水增加;③细胞内液水分外移,使细胞外液得到补充,故不易发生休克。8哪种类型体液容量降低（脱水）易发生脑出血?为何?答：血钠增多性体液容量降低（高渗性脱水）一些严重病例,易出现脑出血。这是因为细胞外液渗透压显著升高可造成脑细胞脱水和脑体积缩小，其结果使颅骨与脑皮质之间血管张力变大，进而破裂而引发脑出血，尤其是以蛛网膜下腔出血较为常见。9简述严重高钾血症心脏停搏机制？答：严重高钾血症时，细胞内外钾浓度差和静息电位显著变小，当靠近阈电位时，快钠通道失活，心肌兴奋性和传导性显著降低；心肌细胞膜对钾通透性增高，细胞内钾外流加速，动作电位“平台期”中钙离子内流受抑制，自律细胞复极四期钠电流相对迟缓，造成自律性降低、收缩性减弱。10简述心肌细胞膜上钾通道类型及其与心肌细胞电活动关系？答：心肌细胞膜上有多个不一样类型钾电流（或K＋通道），主要包含内向整流性钾电流（Iki），短暂外向钾电流（Ito），延迟整流性钾电流（Ik），它们分别参加心肌细胞不一样电位活动。内向整流性钾电流（Iki），是静息电位形成基础，也参加动作电位复极2期（平台期）和3期形成；短暂外向钾电流（Ito）是形成快反应细胞复极1期主要离子电流；延迟整流性钾电流（Ik）参加动作电位复极2期和3期形成，在自律细胞复极4期，该电流又呈进行性衰减，是产生4期自动除极主要原因。心肌细胞对细胞外[K+]改变很敏感，快反应细胞（心房肌、心室肌和浦肯野细胞）比慢性反应细胞（窦房结、房室结中自律细胞）更为敏感，其中，心房肌最为敏感，浦肯野细胞次之，而窦房结最不敏感。11在低钾血症时心肌细胞膜电位增加，为何心肌传导性减慢？答：心肌传导性主要受动作电位0期除极幅度和速度影响，而兴奋前膜电位水平是决定0期除极辅导和上升速度主要原因。心肌细胞静息电位主要是因为K＋顺电化学梯度跨膜外流而形成，在低钾血症时，因为跨膜K＋浓度梯度增大，即使造成心房肌、心室肌细胞膜电位大于静息电位，出现超极化，但0期除极速度和幅度只略增加，传导速度增加极少，这因为膜反应曲线即：0期除极最大速率和静息电位值之间关系呈S形曲线，当静息电位达－90mV时，膜受刺激除极达阈电位水平后，Na＋通道已几乎全部激活，0期除极基本达最大速度，所以，即使在低钾血症时心肌细胞出现超极化，传导速度也不会增加。但浦肯野细胞在低钾血症时膜电位减小，除极时钠内流速度减慢，0期除极速度下降，所以，心肌传导性降低。12PTH是怎样调整钙磷代谢？答：PTH经过以下机制调整钙磷代谢：①激活骨组织各种细胞，释放骨钙入血；②增强远曲小管对Ca2+重吸收，抑制近曲小管对磷重吸收，起保钙排磷作用；③促进维生素D3激活，促进肠钙吸收。13简述低镁血症常造成低钙血症和低钾血症机制？答：镁离子是许多酶系统必要辅助因子，其浓度降低常影响关于酶活性，造成低钙血症和低钾血症机制是：①低镁血症时，使靶器官-甲状旁腺腺体细胞中腺苷酸环化酶活性降低，分泌PTH降低，同时靶器官对PTH反应也减弱,使肾脏重吸收钙、肠吸收钙和骨钙动员降低，造成低钙血症。②低镁血症时，Na+-K+-ATP酶失活，肾脏保钾作用减弱（肾小管重吸收K+降低），尿排钾过多，造成低钾血症。14某婴儿腹泻3天，天天10余次，为水样便。试问该婴儿可发生哪些水电解质和酸碱平衡紊乱？为何？答：(1)婴幼儿腹泻钠浓度低水样便（粪便钠浓度在60mEq/L以下），失水多于失钠，故可发生高渗性脱水;(2)肠液中含有丰富K+、Ca2+、Mg2+,故腹泻可造成低钾血症、低钙血症、低镁血症。(3)肠液呈碱性，腹泻丢失大量NaHCO3,可造成代谢性酸中毒。15钾代谢紊乱与酸碱平衡紊乱有何关系?其尿液酸碱度改变有何特征?答：钾代谢紊乱与酸碱平衡紊乱关系极其亲密，经常互为因果。高钾血症→酸中毒，酸中毒→高钾血症；低钾血症→碱中毒，碱中毒→低钾血症。低钾血症时，细胞内液K+转移到细胞外，细胞外液H+则移入细胞内,造成细胞外碱中毒而细胞内则为酸中毒。此时，因为肾小管上皮细胞内K+浓度降低，使H+-Na+交换多于K+-Na+交换,故而排H+增加,尿液呈酸性。这么，因为低钾血症引发代谢性碱中毒却排出酸性尿，故称为反常性酸性尿。高钾血症时情况，恰好与之完全相反，引发代谢性酸中毒和反常性碱性尿。16低血钠性细胞外液降低为何?易发生休克?答：这是因为低血钠性细胞外液降低病人特点是失钠多于失水,使细胞外液渗透压降低,后者经过以下三种机制细胞外液深入降低：①抑制口渴中枢使患者丧失口渴感而饮水降低;②使下丘脑分泌ADH降低，使远曲小管和集合管重吸收降低，造成肾脏排尿增加;③细胞外液水分向相对高渗细胞内转移。因为低渗性脱水时，脱水主要部位是细胞外液，故低渗性脱水病人易发生休克。17试述频繁呕吐引发低钾血症机理：答：因为频繁呕吐，会造成大量胃液丧失。1)胃液中含钾丰富,其大量丢失必定造成K+大量丢失;2)胃液中HCl浓度很高，H+和Cl+大量丧失，均可造成代谢性碱中毒。在碱中毒时，细胞内H+向细胞外转移，而细胞外K+则向细胞内转移;同时肾小管排H+降低而泌k+增加;3)大量胃液丧失可致细胞外液容量缩小,醛固酮分泌增多后者能促进肾小管泌钾增多。全部这些,均造成了低钾血症发生。18试述腹泻病人大量滴注葡萄糖液后出现腹胀机制？答：腹泻病人大量滴注葡萄糖液后出现腹胀机制有：1）腹泻丢失大量钾离子；2）滴注大量葡萄糖液使血糖升高，细胞在胰岛素作用下合成糖原过程中，消耗大量钾离子；3）胰岛素刺激骨骼肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，钾向细胞内转移；4）大量滴注葡萄糖液使血浆渗透压升高，肾脏产生渗透性利尿效应而丢失钾。这些必定造成急性低钾血症发生。后者，既可引发肠道平滑肌细胞发生超极化阻滞，进而兴奋性降低，又可使细胞代谢障碍而能量合成不足。这些会使肠蠕动减慢，细菌繁殖发酵，发生腹胀。19低钙血症对机体有哪些主要影响？其机制怎样？答：低钙血症对机体影响及其机制主要有：①使神经–肌肉兴奋性增高：因Ca2+可降低神经–肌肉兴奋性，血钙降低时神经–肌肉兴奋性增高，可出现手足抽搐等；②使心肌兴奋性、传导性增高：因Ca2+对钠内流有竞争性抑制作用，即膜屏障作用，低钙时该作用减弱，快钠通道易激活，即阈电位下移，与静息电位距离缩小，故兴奋性增高。且因静息电位未变而快钠通道易激活故使传导性增高；③使骨质代谢障碍：小儿易患佝偻病，成人可出现骨质疏松，骨软化。另外婴幼儿缺钙时免疫功效低下，易发生感染等。20试述肾脏排镁过多造成低镁血症常见原因及其机制？答：肾脏排镁过多造成低镁血症常见原因及其机制是：①大量使用利尿药：速尿、利尿酸等利尿剂使肾小管对镁重吸收降低；②肾脏疾病急性肾小管坏死、慢性肾盂肾炎、肾小管酸中毒等因肾小管功效受损和渗透性利尿，造成镁从肾脏排出过多；③糖尿病酮症酸中毒：高血糖渗透性利尿和酸中毒干扰肾小管对镁重吸收；④高钙血症：如甲亢、维生素Ｄ中毒时，因为钙与镁在肾小管重吸收过程中有竞争作用；⑤甲状旁腺功效低下：PTH可促进肾小管对镁重吸收；⑥酗酒：酒精可抑制肾小管对镁重吸收。这些原因都可经过肾脏排镁过多而造成低镁血症。第七章酸碱平衡紊乱答案一、名词解释1.酸碱平衡：指生理情况下，机体自动维持体内酸碱相对稳定过程称为酸碱平衡。2.酸碱平衡紊乱：指病理情况下，因酸碱超负荷、严重不足或/和调整机制障碍，造成体内酸碱稳态破坏，称为酸碱平衡紊乱或酸碱失衡。3.挥发酸：即碳酸，能够CO2形式从肺排出体外，故称为挥发酸。4.固定酸：又称为非挥发酸，指体内经肾由尿排出酸性物质。5.动脉血二氧化碳分压：指血浆中呈物理溶解CO2分子产生张力。6.标准碳酸氢盐：指在标准条件下（即PaCO2为40mmHg、血氧饱和度为100%、温度为38℃）测得血浆中HCO37.单纯型酸碱平衡紊乱：指由HCO3-或PaCO2其中一个原因原发改变引发酸碱失衡。8.代谢性酸中毒：是以血浆[HCO3-]原发性降低造成pH降低为特征酸碱平衡紊乱。9.呼吸性酸中毒：是以血浆H2CO3浓度或PaCO2原发性增高造成pH降低为特征酸碱平衡紊乱。10.代谢性碱中毒：是以血浆[HCO3-]原发性增高造成pH上升为特征酸碱平衡紊乱。11.反常性酸性尿：指低钾血症时，因为细胞内K+向细胞外转移，同时细胞外H+向细胞内转移，引发细胞外液碱中毒、细胞内酸中毒并缺K+，肾小管上皮细胞H+-Na+交换增多，而K+-Na+交换降低，H+排出增多使尿液呈酸性，称为反常性酸性尿。12.盐水反应性碱中毒：指胃液大量丢失或长久应用利尿剂时，在丢失H+同时也伴有Cl-和K+丢失、细胞外液降低和有效循环血量不足，从而影响肾排出HCO3-能力，使碱中毒得以维持，仅用生理盐水治疗就能使碱中毒得以纠正。13.盐水抵抗性碱中毒：主要见于原发性醛固酮增多症、Cushing’s综合征、血容量降低引发继发性醛固酮增多症、严重低血钾及全身性水肿使用利尿药后等，碱中毒维持原因是盐皮质激素直接作用和低血钾，单纯补充盐水往往无效。14.呼吸性碱中毒：是以血浆H2CO3浓度或PaCO2原发性降低而造成pH升高为特征酸碱平衡紊乱。15.混合型酸碱平衡紊乱：指同一患者同时并存有两种或两种以上单纯型酸碱平衡紊乱。二、问答题1.机体调整酸碱平衡主要方式有哪些？各有何特点？机体调整酸碱平衡主要方式有四种：①血液缓冲：其特点是即刻发挥作用与总体能力有限；②肺脏调整：其特点是快速而强大，只对挥发酸有调整作用；③肾脏调整：其特点是迟缓而持久，可调整排出固定酸和保留碱（HCO3-）量；④细胞调整：作用较快、较强，但易引发电解质平衡紊乱。2.何谓AG？简述其临床意义。AG即阴离子间隙，是血浆中未测定阴离子（UA)与未测定阳离子(UC)差值。临床上AG测定实际按下式AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]计算，正常值=12(士2)mmol/L。AG主要由SO42-、HPO42-及有机酸根组成，也受Pr-影响。在酸碱紊乱中，AG大于16mmol/L常指示有机酸（磷酸盐、硫酸盐、乳酸、酮体等）增多型代谢性酸中毒存在。3.何谓AB？简述在急性和慢性呼吸性酸中毒时其改变差异。AB即实际碳酸氢盐，指隔绝空气血液标本在实际PaCO2、体温和血氧饱和度条件下测得血浆HCO3-浓度。正常值为22～27mmol/L。AB除受病因和肾代偿影响外，还直接收PaCO2值高低影响。急性呼吸性酸中毒时，AB因为PaCO2升高而轻度增加；慢性呼吸性酸中毒时，AB因为PaCO2和肾代偿双重影响，其值显著增高。4.何谓反常性碱性尿？酸中毒时尿液通常呈酸性，但在高钾血症引发酸中毒时，因肾小管泌H+降低，尿中H+降低，HCO3-增多，尿呈碱性，此为反常性碱性尿。5.哪些情况轻易发生AG增高型代谢性酸中毒？原因怎样？轻易引发AG增高型代谢性酸中毒原因主要有四类：①乳酸性酸中毒：缺氧、严重肝病使乳酸生成增多或肝转化降低。②酮症酸中毒：糖尿病、饥饿等使脂肪大量动员，酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸）生成增多。③严重肾功效衰竭：肾小球滤过率显著降低使固定酸（硫酸、磷酸）排出障碍。④水杨酸中毒（大量摄入阿司匹林），使血中有机酸阴离子含量增加，AG增大。6.为何急性呼吸性酸中毒患者中枢神经系统功效紊乱较代谢性酸中毒患者严重？酸中毒时因pH降低，脑内ATP生成降低，抑制性递质含量增加，故中枢神经系统功效抑制。急性呼吸性酸中毒时，CO2大量潴留，且快速弥散入脑，而HCO3-弥散较慢，所以中枢酸中毒比外周更显著。且CO2可扩张脑血管，使颅内压和脑脊液压力增高，所以急性呼吸性酸中毒患者中枢神经系统功效紊乱较代谢性酸中毒患者严重。7.试述缺钾引发代谢性碱中毒机制。缺钾可引发代谢性碱中毒，这是因为：①细胞外液[K+]降低使细胞内K+向细胞外转移，而细胞外H＋向细胞内转移，造成细胞外液[H＋]降低，即碱中毒；②肾小管上皮细胞缺钾，使K＋-Na＋交换降低，而H＋-Na＋交换增强，肾排H＋增多、重吸收HCO3-增多，故缺钾易引发代谢性碱中毒。8.试述代谢性酸中毒抑制心血管系统功效机制。代谢性酸中毒引发心血管系统功效紊乱包含:①血管对儿茶酚胺敏感性下降，毛细血管前括约肌松弛，毛细血管网开放，回心血量降低，易发生低血压、休克；②H+抑制Ca2+内流及H+可与Ca2+竞争结合肌钙蛋白，阻断有效横桥形成，心肌收缩性降低，CO降低；③代谢性酸中毒引发高钾血症可致心律失常（传导阻滞、室颤）。9.试述急性呼吸性碱中毒病人代偿改变及血气指标特点。急性呼吸性碱中毒时机体主要靠缓冲系统代偿，但效能不大，细胞外液缓冲效果不显著，而细胞内液中通常细胞缓冲造成低钾血症发生及细胞外液[H2CO3]代偿性升高。红细胞缓冲造成高氯血症发生。急性呼吸性碱中毒时酸碱指标改变为PaCO2降低、AB降低、SB、BE正常，AB<SB，pH>7.45。10.试述慢性呼吸性酸中毒病人代偿改变及血气指标特点。慢性呼吸性酸中毒主要靠肾代偿。PaCO2升高、[H+]升高，肾排H+、NH4+，大量重吸收和产生NaHCO3，排酸性尿，使血液中[HCO3-]继发性升高。慢性呼吸性酸中毒时酸碱指标改变为PaCO2升高、SB升高、AB显著升高、BE正值增大，AB>SB、pH多数在正常范围（代偿性慢性呼吸性酸中毒），严重时可小于7.35（失代偿性慢性呼吸性酸11.激烈呕吐易引发何种酸碱平衡紊乱？分析其发生机制。激烈呕吐易引发代谢性碱中毒，这是因为：①失H+：呕吐使胃液中大量H+丢失，肠腔中HCO3-得不到足够H+中和而被吸收入血；②低K＋：胃液中K＋丢失使血[K＋]降低，此时细胞内K+外移，细胞外H＋内移，造成细胞外液[H＋]下降，同时肾小管上皮细胞泌K＋降低、泌H＋增强、重吸收HCO3-增多；③低Cl-：胃液中Cl-丢失使血[Cl-]降低，造成肾远曲小管上皮细胞重吸收HCO3-增多；④细胞外液容量降低：激烈呕吐可造成脱水、细胞外液容量降低，引发继发性醛固酮分泌增多，加强泌H＋、重吸收HCO3-。12.试述代谢性碱中毒对中枢神经系统及肌肉影响及其机制。代谢性碱中毒时患者常表现为烦躁不安、精神错乱、谵妄、意识障碍等。其机制为：血浆pH升高，脑组织γ-氨基丁酸分解增多、合成降低，造成抑制性神经介质γ-氨基丁酸降低；氧离曲线左移使Hb与O2亲和力增加引发脑组织缺氧。代谢性碱中毒患者神经肌肉应激性常增高，出现肌肉抽搐，痉挛。这主要与pH升高使血浆游离[Ca2+]降低关于。第八章应激1.怎样了解应激特异性与非特异性？Cannon等认为，不论暴露于严寒、失血、低血糖，还是不良情绪刺激，机体紧急反应是相同。Selye等深入认为，应激是机体对强加于它负荷一个非特异性反应。长久以来，学术界一直沿用上述观点，认为应激反应是非特异性、普遍适用神经内分泌改变。应该指出，研究应激非特异反应，抓住了应激主要矛盾和共性问题。所以Cannon和Selye等关于应激是非特异性反应观点具备一定学术意义。但近年来，不少学者对此提出质疑，认为应激是机体对自稳态受到威胁一个感知。依照应激原不一样、机体对应激原感知及处理能力差异，这种反应具备某种程度特异性。如去甲肾上腺素（即总交感神经活性）主要在血容量分配和血压稳态调整中发挥关键性作用，比如在直立、严寒暴露、中等量失血、运动、锻炼、盐摄入改变等过程中发挥调整。而肾上腺素水平（即肾上腺髓质激素系统活性）则对整体或代谢性威胁发生反应，如低血糖、失血性低血压，超出缺氧阈值锻炼、窒息、情绪应激、休克等。这么，面对不一样应激原时，机体各应激系统（包含神经内分泌系统）以相对特异方式而并不是以完全“非特异性”方式来进行协调，这些方式能服务于不一样需要。近年发觉，躯体应激与心理应激也具备差异，最主要差异是心理应激必定有大脑皮层参加，而躯体应激则不一定。不一样应激原激活脑内不一样类型神经元、激活不一样神经通路而引发不一样反应。伴随科学技术发展和对应激复杂性逐步解析，应激特异性和非特异性将深入为人们所认识。2.你对通常适应综合征经典性和不足之处有何评价？通常适应综合征（GAS）是对应激反应经典描述，表现了应激反应全身性及非特异性。其主要理论基础是应激时神经内分泌反应，尤其是交感-肾上腺髓质系统及HPA轴作用。GAS提出对于了解应激反应基本机制是有益。其基本观点至今依然是正确。但GAS只强调了应激非特异性，没能对应激特异性进行适当阐述。而且，GAS只强调了应激全身性反应，没能顾及到应激时器官、细胞、基因水平改变特征。同时，建立在动物试验基础之上GAS未能对精神心理应激进行足够阐述。所以，GAS对于应激描述是不够全方面，有必要将应激概念和内容扩展至急性期反应、应激时细胞分子水平改变，尤其是心理应激等领域。3.试述应激时血浆中β-内啡肽改变及其作用。多个应激原（如创伤、休克、严重感染等）均能引发血浆β-内啡肽显著升高，达正常5～10倍。β-内啡肽升高程度与ACTH平行，因为二者均为其共同前体前阿黑皮质素原衍生物，都在下丘脑CRH刺激下释放，亦受到血浆GC水平反馈调整，输注β-内啡肽可使血浆中ACTH及GC水平降低，而输注阿片受体拮抗剂纳络酮（naloxone）则使ACTH及GC水平升高。β-内啡肽在应激反应调控中发挥主要作用。首先，它抑制ACTH与GC分泌，可防止应激时HPA过分兴奋。另首先，它亦能抑制交感-肾上腺髓质系统活性，使血压降低，心输出量降低及心率减慢。这在一些程度上减轻了交感-肾上腺髓质系统过分兴奋，但其对心血管系统过分抑制作用也可造成休克发生。同时，β-内啡肽具备很强镇痛作用，可诱导患者产生兴奋及愉快感觉，这可减轻创伤病人疼痛，缓解因疼痛诱发其余不良应激反应。4.试述热休克蛋白主要功效。热休克蛋白（HSP）主要生物学功效是分子伴侣功效，即帮助蛋白质折叠（folding）、移位（translocation）、复性（renaturation）及降解（degradation）。因为其本身不是蛋白质代谢底物或产物，但一直伴伴随蛋白质代谢许多主要步骤，所以被形象地称为“分子伴侣”（molecularchaperone）。在正常状态下，从核糖体上新合成蛋白质多肽链还未经过正确折叠而形成具备一定空间构形功效蛋白质，其疏水基团常暴露在外。假如没有HSP分子伴侣存在，这些蛋白质可经过其疏水基团相互结合、聚集而失去活性。HSP经过其C末端疏水区与这些新合成多肽链结合，从而预防其聚集，并帮助其在折叠酶作用下逐步完成正确折叠。在蛋白质折叠完成后，HSP分子伴侣即脱离蛋白质底物。折叠成具备一定空间构型蛋白质可经过囊泡转运至高尔基体，或经HSP帮助转运至线粒体或其余细胞器发挥作用。在应激状态下，各种应激原造成蛋白质变性（denaturation），使之成为未折叠（unfolded）或错误折叠（misfolded）多肽链，其疏水区域可重新暴露在外，因而形成蛋白质聚集物，对细胞造成严重损伤。基础表示及诱导表示HSP充分发挥分子伴侣功效，预防这些蛋白质变性、聚集，并促进已经聚集蛋白质解聚及复性。如蛋白质损伤过于严重，无法再解聚及复性时，HSP家族组员泛素（ubiquitin）将会与其共价结合，再经过蛋白酶体（proteasome）将其降解，以恢复细胞正常功效。5.试述热休克蛋白基因表示调控机制。在正常状态下，一些HSP在细胞中存在一定量基础表示或组成型表示（constitutiveexpression），在应激状态下，HSP诱导表示（inducibleexpression）可增加。有些HSP在正常状态下表示量极少，在应激状态下，其诱导表示急剧增加，如HSP70。关于HSP基因表示调控研究，现在认为，HSP基础表示受HSP基因5’端普通开启子（如TATA盒，CCAAT盒，GC盒等）调控。而HSP诱导表示则是细胞中热休克因子1（heatshockfactor,HSF1）与HSP基因5’端诱导型开启子热休克元件（heatshockelement,HSE）相结合结果。现在已知，在几乎全部HSP基因5’端开启子区，都含有HSE（其关键序列为nGAAnnTTCn）。在正常状态下，HSF1以无活性单体形式存在于细胞浆中，并与一些HSP结合在一起。在各种应激原作用下，胞浆中变性蛋白质增多。这些变性蛋白折叠发生改变，暴露出分子内部疏水区域，从而造成HSP与其结合。HSP与受损伤蛋白质结合后释放出HSF1单体，HSF1单体再聚合成具备转录活性三聚体。经过磷酸化修饰，HSF1三聚体向核内转移并结合至HSP基因开启子区HSE，激活HSP基因转录，使HSP产生增多。增多HSP首先可增强细胞抗损伤能力，同时又可与HSF1结合，抑制其继续活化，对细胞应激反应进行负反馈调控。6.何谓冷休克反应及冷休克蛋白？冷休克（冷刺激）引发细胞应激反应，称为冷休克反应（coldshockresponse）或冷应激（coldstress）。冷休克能降低机体酶促反应效率、降低细胞内外物质扩散和膜转运（而热刺激则能加速这些反应）。另外，冷休克还能够诱导细胞产生许多与热休克相同非特异性反应，如：①增加蛋白质变性和降解；②减慢细胞生长周期（以G1期最为显著）；③抑制基因转录和翻译，造成蛋白合成降低；④破坏细胞骨架单位；⑤使细胞膜通透性增加、细胞浆中Na+和H+增加和细胞内K+降低；⑥从低温状态恢复到生理温度后造成细胞中热休克蛋白表示上调；⑦低温状态下细胞中丝裂原活化蛋白激酶p38会出现磷酸化；⑧诱导细胞凋亡或坏死。冷休克蛋白（coldshockproteins，CSPs）是指机体细胞在中度冷应激过程中（通常指25-33°C）所诱导表示一类蛋白质。现在研究较多冷休克蛋白包含CIRP，RBM3和KIAA0058。7.何谓未折叠蛋白反应？其主要生物学意义是什么？未折叠蛋白反应（unfoldedproteinresponse,UPR）是指各种原因引发错误折叠及未折叠蛋白质在内质网中积蓄，致使内质网应激蛋白转录增加、其余蛋白翻译降低、蛋白质降解增多一个反应。未折叠蛋白反应造成内质网应激蛋白表示增多，后者具备促进错误折叠及未折叠蛋白质正确折叠、恢复内质网Ca2+转运、去除活性氧等功效，有利于增强细胞对损伤抵抗力，促进细胞存活。8.应激时机体主要代谢改变及其意义是什么？应激时机体主要代谢改变是分解增加，合成降低，代谢率显著升高。在糖代谢方面，应激时糖原分解及糖异生显著增强，使血糖显著升高，甚至可超出肾糖阈而出现糖尿，称为应激性高血糖及应激性糖尿。在严重创伤及大面积烧伤时，这些改变可连续数周，称为创伤性糖尿病。应激时，机体脂肪分解增加，使血液中游离脂肪酸及酮体有不一样程度增加，同时机体对脂肪酸利用亦增加。严重创伤后，机体所消耗能量有75%～95%来自脂肪氧化。应激时蛋白质分解代谢增强，血浆中氨基酸水平升高，尿氮排出增多，出现负氮平衡。应激时上述代谢改变由儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及一些炎症介质（如肿瘤坏死因子、白介素-1）大量释放及胰岛素分泌降低或胰岛素抵抗等所引发。9.怎样了解应激有益及有害作用？应激属于双刃剑，既抗损伤又能致病。应激有利于机体抵抗各种突发有害事件，有利于机体在紧急状态下格斗或逃避（fightorflight）。如应激原过于强烈，机体各种适应、代偿反应不足以克服应激原影响时，机体将快速出现衰竭、甚至死亡。另首先，应激反应也对机体带来不利影响，可诱发或加重一些躯体及精神疾患。如休克及严重创伤病人常发生消化道溃疡；长久心理应激可诱发或加重多个心身疾病；严重而激烈心理应激（如经历恐怖场面、恶性交通事件、残酷战争、凶杀场面或被强暴等）可造成创伤后应激障碍（PTSD）等功效性精神疾患。10.应激时，蓝斑作为交感-肾上腺髓质轴中枢位点有何功效？该功效是经过与哪些部位联络而实现？应激时，蓝斑经过影响交感神经系统活性而发挥主要神经内分泌调整功效。其上行主要与边缘系统杏仁体、海马结构、边缘皮质和新皮质有亲密往返联络，成为应激时情绪、认知、行为改变结构基础。其下行则主要至脊髓侧角，行使调整交感神经系统和肾上腺髓质系统功效。11.应激时，室旁核作为下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素轴中枢位点有何功效？该功效是经过与哪些部位联络而实现？应激时，室旁核作为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）中枢位点经过促进CRH释放而引发中枢效应，并深入经过CRH引发肾上腺皮质激素释放而引发外周效应。其上行主要与杏仁体、海马结构、边缘皮层有广泛联络，尤其与杏仁体有致密神经纤维联络。其下行则主要经过激素（CRH）与腺垂体和肾上腺皮质进行往返联络和调控。12.应激时，泌尿系统主要改变有哪些？主要机制是什么?应激时，泌尿系统主要改变是尿少、尿比重升高及尿钠浓度降低。其机制是：①交感-肾上腺髓质兴奋，肾素-血管担心素系统激活，造成肾入球小动脉收缩，使肾小球滤过率下降；②醛固酮及抗利尿激素分泌增加，肾小管对钠、水重吸收增多。13.应激时蓝斑-交感-肾上腺髓质系统兴奋代偿意义有哪些?应激时蓝斑-交感-肾上腺髓质系统兴奋代偿意义包含：①对心血管影响：心率加紧，心肌收缩力增强，心输出量增加；外周血管收缩，血压上升；血液重新分配；在与格斗及逃避关于应激反应中，骨骼肌血液灌流亦显著增加。②对呼吸影响：支气管扩张，肺泡通气量增加。③对代谢影响：使胰岛素分泌降低，胰高血糖素分泌增加，造成糖元分解增加，血糖升高，并促进脂肪动员，使血浆中游离脂肪酸增加。④对其余激素分泌影响：抑制胰岛素分泌，促进绝大多数激素分泌。14.应激性溃疡发生机制是什么？应激性溃疡发生机制是：①胃粘膜缺血；②GC作用；③其余原因。15.应激时心血管系统主要改变有哪些？应激时心血管系统主要改变有：①心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加，血压升高；②外周阻力↑或↓；③冠脉流量↑或↓；④心室纤颤阈值↓；⑤心律紊乱。16.阐述C-反应蛋白去除异物和坏死组织机制。C-反应蛋白去除异物和坏死组织机制是：①与细菌细胞壁结合，起抗体样调理作用；②激活补体经典路径；③促进吞噬细胞功效；④抑制血小板磷脂酶，降低其炎症介质释放。17.试述全身适应综合征分期和各期特点。通常适应综合征分为三期，各期特点是：①警觉期

为机体防疫机制快速动员期，使机体作好充分准备。②抵抗期

对特定应激原抵抗增强，防御贮备能力被消耗，对其余应激原抵抗力下降。③衰竭期

机体内环境显著失衡，应激反应负效应显现，出现应激性疾病，器官功效衰退，甚至死亡。18.应激原可分为几大类？各举一例加以说明。应激原可分为三大类。①外环境原因：如高温,低氧等；②内环境原因：如贫血、休克等；③心理、社会原因：如担心工作、离婚丧偶打击等。19.应激时GC释放增多代偿意义有哪些?应激时GC释放增多代偿意义有：①促进蛋白质分解及糖原异生，补充肝糖原贮备；抑制外周组织对葡萄糖利用，提升血糖水平，确保主要器官葡萄糖供给；②确保儿茶酚胺及胰高血糖素脂肪动员作用；③维持循环系统对儿茶酚胺反应性；④稳定细胞膜及溶酶体膜；⑤强大抗炎作用。20.应激时下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴连续兴奋时对机体有哪些不利影响?应激时下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴连续兴奋对机体不利影响有：①GC使多个细胞因子及炎症介质生成降低，抑制免疫反应；②抑制多个激素分泌，引发对应功效改变；③CRH连续升高可引发抑郁症、异食癖及自杀倾向等行为改变。21.试述急性期反应蛋白主要生物学功效。

急性期反应蛋白主要生物学功效包含：①抑制蛋白酶活化；②去除异物和坏死组织；③抑制自由基产生；④其余作用。（二）病例分析

患者，男，66岁，退休干部，因脑溢血于5月3日下午3：00急诊入院。

家眷口述患者5月3日早晨与邻居下棋，因争吵而突然脸色发青，随即倒地昏迷，经当地卫生所治疗后效果不佳而急诊入院。

体格检验：患者深昏迷，体温37.8℃，脉搏120次/分钟，呼吸36次/分钟，血压200/140mmHg，瞳孔双侧2mm，光反应迟钝，痛刺激肢体无动作反应。CT检验汇报为脑溢血。患者前起查出有高血压，经服降压药后血压维持在150/95mmHg，无肝炎及胃病史。

经急诊开颅手术后患者病情好转，生命体征平稳，3天后患者解柏油样便3次，伴有腹胀。查血常规：RBC3.81×1012/L，Hb91g／L。大便潜血试验(OB)：(++++)。床边胃镜检验：胃黏膜充血、水肿，胃底前后壁、十二指肠球部有多发性糜烂和浅溃疡，表面有活动性出血。给予止血、输血等治疗后患者病情好转，大便OB(+)。

问题：1.该患者临床诊疗是什么？

2.发生胃、十二指肠溃疡机制是什么？病例分析答案：1.该患者临床诊疗为：原发性高血压、脑溢血、应激性溃疡。2.该患者发生胃、十二指肠溃疡机制是：（1）黏膜缺血。脑溢血属强烈应激，造成篮斑－交感－肾上腺髓质强烈兴奋，血液发生重分布而使胃和十二指肠黏膜小血管强烈收缩，血液灌流显著降低。黏膜缺血使黏膜上皮能量代谢障碍，碳酸氢盐及黏液产生降低，使黏膜细胞之间紧密连接及覆盖于黏膜表面碳酸氢盐-黏液层所组成黏膜屏障受到破坏。与此同时，胃腔中H+将顺浓差弥散进入黏膜组织中。在胃黏膜缺血情况下，这些弥散入黏膜内H+不能被血液中HCO3–中和或随血流运走，从而使黏膜组织pH值显著降低，造成黏膜损伤。（2）糖皮质激素作用。脑溢血时应激引发糖皮质激素显著增多，后者首先抑制胃黏液合成和分泌，另首先可使胃肠粘膜细胞蛋白质合成降低，分解增加，从而使黏膜细胞更新减慢，再生能力降低而减弱黏膜屏障功效。（3）其余原因。脑溢血时发生酸中毒可使胃肠黏膜细胞中HCO3–降低，从而降低黏膜对H+缓冲能力。同时，十二指肠液中胆汁酸（来自于胆汁）、溶血卵磷脂及胰酶（来自于胰液）返流入胃，在应激时胃黏膜保护原因被减弱情况下，亦可造成胃黏膜损伤。另外，胃肠黏膜富含黄嘌呤氧化酶，在脑溢血及其治疗过程中可发生缺血-再灌注损伤，生成大量氧自由基，从而引发胃肠黏膜损伤。第九章凝血与抗凝血平衡紊乱一、名词解释1.止血反应（hemostasis）：当血管破损、发生出血时，损伤局部可经过血管收缩、血小板止血栓形成以及血液凝固，使小血管伤口缩小、闭塞，血流减缓，甚至停顿，从而防止过分失血，这称为止血反应（hemostasis）。2.凝血与抗凝血平衡紊乱（coagulation-anticoagulationimbalanceofhaemostaticsystem）：凝血与抗凝血平衡紊乱是指在致病原因作用下，机体凝血和抗凝血平衡失调，出现血液凝固性异常增高或止、凝血功效障碍，并具备对应临床症状与体征病理过程。3.原发性纤溶（primaryfibrinolysis）：当组织严重损伤，大量t-PA释放进入血液循环时，可引发纤溶功效亢进和出血倾向，称为原发性纤溶（primaryfibrinolysis）。4.继发性纤溶（secondaryfibrinolysis）：由各种原因引发凝血活化，进而由凝血酶、因子=11\*ROMANXIa、=12\*ROMANXIIa和KK直接激活PLg生成PLn，并引发纤溶亢进过程，称为继发性纤溶（secondaryfibrinolysis）。5.血栓形成（thrombosis）：血液成份在活体心脏或血管内发生粘集、凝固形成病理性固体凝块过程，称为血栓形成（thrombosis）。6.出血倾向（hemorrhagictendency）或出血素质（hemorrhagicdiathesis）：在先天性或取得性原因作用下，机体发生止、凝血功效降低和（或）抗凝功效异常增强病理改变，表现为皮肤、黏膜和内脏自发性出血或轻微损伤后出血不止，称为出血倾向（hemorrhagictendency）或出血素质（hemorrhagicdiathesis，相关疾病均称为出血性疾病。7.弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）：DIC是一个继发于一些基础疾病或病理过程，以凝血系统和纤溶系统相继激活、并造成广泛微血栓形成及止、凝血功效障碍为病理特征临床综合征。8.DIC触发原因（triggeringfactor）：DIC原发疾病或病理过程中存在能够触发凝血系统激活原因，能够造成DIC发生与发展，称为DIC触发原因（triggeringfactor），主要包含：①组织损伤，释放TF；②血管内皮细胞损伤；③细菌内毒素；④免疫复合物；⑤蛋白水解酶；⑥颗粒或胶体物质；⑦病毒或其余病原微生物。9.全身性Shwartzman反应（generalShwartzmanreaction，GSR）：1924年Sanarelli报道以亚致死剂量霍乱弧菌滤液经静脉注射给家兔24h后，再次注射大肠杆菌或变形杆菌滤液，动物因休克和出血而死亡，这被称为全身性Shwartzman反应（generalShwartzmanreaction，GSR）。Shwartzman现象病理改变特点是组织出血性坏死，发生机制为：首次注射细菌或其毒素后，单核/巨噬细胞系统因为吞噬大量内毒素、Fbn而被封闭；第二次注射细菌毒素时，该系统深入吞噬灭活内毒素以及去除活化凝血因子能力大大降低，因为内毒素具备激活凝血因子、促使血小板聚集和收缩血管作用，所以能引发DIC样病理改变。10.微血管病性溶血性贫血（microangiopathichemolyticanemia）：DIC时，纤维蛋白丝在微血管内形成细网状结构。当红细胞随血流经过从容Fbn细丝或VEC裂隙处时，不停受到冲击和挤压，造成红细胞发生机械性损伤，造成循环中出现各种形态特殊变形红细胞或呈盔形、星形、多角形、小球形等不一样形态红细胞碎片，称为裂体细胞（schistocyte）。这些红细胞及细胞碎片脆性显著增高，轻易破裂发生溶血。这种病理改变常发生于慢性DIC及部分亚急性DIC，称为微血管病性溶血性贫血（microangiopathichemolyticanemia）。当外周血破碎红细胞数大于2%时，具备辅助诊疗意义。11.纤维蛋白（原）降解产物（FDP）：是纤维蛋白溶解酶对纤维蛋白（原）降解所产生降解产物统称为FDPs。由纤维蛋白原被降解所产生X、Y、D、E、B1～42和A链羧基端隶属物A、B、C、及H碎片统称为纤维蛋白原降解产物（FgDP）；纤维蛋白被降解产生是B15～42，X′、Y′、E′、D碎片和D-二聚体、-二聚体等，以及A链羧基端极隶属物等统称为纤维蛋白降解产物（FDP）。12.血浆鱼精蛋白副凝固试验（plasmaprotamineparacoagulationtest，3P试验）：FM是凝血过程中中间产物，X片段是纤溶系统激活后Fbg被PLn水解产物，假如血浆中存在X-FM复合物，则反应体内有继发性纤溶过程。当DIC患者被检血浆加入硫酸鱼精蛋白后，因为X-FM被解离，游离FM重新发生聚集，使血浆出现丝状或絮状蛋白沉淀，此为3P试验阳性。依照血浆蛋白析出多少，可统计为“+～++++”，表示X-FM多少，也说明继发性纤溶功效增强程度。13.D-二聚体（D-dimer）：是纤溶酶分解纤维蛋白（微血栓）产物。FM两端D区与其相邻FMD区在E部位参加下，相互连接形成稳定纤维蛋白纤维丝，所以存在纤维蛋白D区相互连接，可产生D-二聚体。相反，纤溶酶在分解纤维蛋白原不产生D-二聚体。一样，分解可溶性FM时，也不存在D-二聚体。D-二聚体是反应继发性纤溶亢进主要指标。二、简答题1．为何长久应用肾上腺皮质激素易发生紫癜？长久应用肾上腺皮质激素可造成小血管壁变薄、血管内皮细胞损伤、血小板降低造成凝血功效障碍等称为类固醇性紫癜；2．为何恶性肿瘤易发生血栓？恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%～30%，其中以腺癌并发血栓发生率最高，如胰腺癌达28.4%。恶性肿瘤患者凝血系统易于被激活机制：①肿瘤细胞促凝活性：一些恶性实体瘤（肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌）异常表示TF；有些肿瘤组织产生癌促凝物质（CP）能不依赖因子Ⅶ而直接激活因子Ⅹ促凝活性。②肿瘤细胞激活血小板：肿瘤细胞释放膜碎片与血小板接触，触发血小板粘附、聚集和释放反应，从而引发血小板栓子形成。③其余：可能与化疗、激素治疗、感染、手术、创伤性探查等诱发原因关于。3．血小板质异常引发出血病原因有哪些？血小板质异常引发出血病原因主要见于：遗传性血小板功效缺点：①血小板粘附功效缺点：因为遗传原因造成血小板膜异常，如遗传性巨大血小板综合征。②血小板聚集功效缺点：主要见于遗传性血小板无力症，患者血小板膜上GPIIb/IIIa先天性缺乏或质异常。③血小板释放功效缺点：如灰色血小板综合征是因为先天性颗粒缺乏或颗粒储存障碍等。④血小板促凝功效缺点：主要见于遗传性血小板PF3先天性缺失患者。取得性血小板功效缺点：慢性肝炎、慢性肾病、DIC和异常蛋白血症等造成血小板功效缺点；长久、大剂量服用阿司匹林、消炎痛造成血小板内TXA2合成酶活性下降使血小板聚集功效降低引发出血。4．为何急性DIC患者会发生休克？急性DIC引发休克机制有：①微血栓形成，使回心血量降低；②出血可影响血容量；③凝血系统、激肽系统和补体系统激活产生大量血管活性介质如激肽、组胺等，激肽具备增强微血管通透性和强烈扩血管作用。④FDP极隶属物如：A、B、C、H，以及各种补体成份都有扩血管或增强微血管通透性作用；⑤心肌毛细血管内微血栓形成，影响了心肌收缩力，引发心功效降低。因为上述原因使有效循环血量降低、血管扩张、回心血量降低和心输出量降低等，最终造成动脉血压显著降低和严重微循环功效障碍。5．为何临产孕妇在产科意外时，易发生DIC？因为妊娠期可出现生理性高凝状态，从妊娠第三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子（纤维蛋白原、凝血酶原等）逐步增加，而AT-Ⅲ、t-PA、u-PA降低；胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物-2（PAI-2）增多，使血液渐趋高凝状态，到妊娠末期（临产前）最显著。所以发生产科意外时，易引发DIC发生机制是：①羊水栓塞、胎盘早剥时：羊水具备类凝血活酶、TF和类血小板因子作用，具备较强促凝作用，能够激活因子Ⅹ引发凝血。②人工流产后感染、产后感染：因为子宫内具备凝血活性TF进入血液造成DIC。③宫内死胎：死胎也能释放TF入血开启外源凝血系统。二、问答题1．分析DIC时出血原因和机制，并说明与DIC发展过程中所出现一些病理改变间关系。DIC时出血详细原因和机制是：（1）凝血物质大量消耗：广泛微血栓形成消耗了大量血小板和凝血因子，即使肝脏和骨髓可代偿性产生增多，但因为消耗过多而代偿不足，尤其是在急性DIC情况下，使血液中Fbg、凝血酶原、V、VIII、IX、X等凝血因子和血小板显著降低，故DIC过去又被称为消耗性凝血病（consumptivecoagulopathy）。（2）继发性纤溶功效增强：如前所述，凝血活化时产生凝血酶、因子XIa、因子XIIa以及激肽释放酶等都能使纤溶系统活化。一些富含纤溶酶原激活物（PA）器官（如子宫、前列腺、肺等），因为脏器内形成大量微血栓而造成缺血、坏死性病变时，可释放大量PA，激活纤溶系统。因为PLn不但能降解Fbn，还能水解包含Fbg在内各种凝血因子，从而使血液中凝血物质深入降低，加剧凝血功效障碍并引发出血。（3）纤维蛋白（原）降解产物形成：PLn水解Fbg/Fbn生成各种分子量大小不等蛋白质组分和多肽物质，统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP/FgDP）。FDP/FgDP包含较大X和Y片段，较小D和E片段以及小肽A、B等，其中许多成份具备很强抗凝作用：①X、Y片段可与FM形成可溶性FM复合物（solublefibrinmonomercomplex,SFMC），阻止FM相互交联形成可溶性纤维蛋白；②Y、E片段有抗凝血酶作用；③D片段对FM交联聚集有抑制作用；④大多数降解片段具备抑制血小板黏附和聚集作用。FgDP/FDP各种成份强大抗凝血和抗血小板聚集作用，使机体止、凝血功效显著降低，是DIC时引发出血主要原因。（4）血管损伤：DIC发生、发展过程中，各种原发病因或继发性原因引发缺氧、酸中毒、细胞因子和自由基作用等可造成微小血管壁损伤，这也是DIC患者易于出血原因机制之一。与DIC发展过程中所出现一些病理改变间关系：（1）高凝期：此期是发病早期，大量促凝物质入血，凝血系统被激活，血液中凝血酶含量增加，各脏器微循环中可有严重程度不一样微血栓形成。部分患者可无显著临床症状，尤其在急性DIC该期极短，不易发觉。血液中凝血酶含量急增和抗凝血酶、PS、PC大量消耗，试验室检验可见凝血酶原时间（PT）和复钙时间缩短，凝血酶时间（TT）能够正常，血小板粘附性增高。纤维蛋白原含量还未出现显著下降之前，即使血浆中有一定量FDP，TT还可在正常值范围内。（2）消耗性低凝期：此期患者已经有严重程度不等出血症状，也可能有休克或某脏器功效障碍临床表现。机体凝血功效障碍主要因为大量凝血因子和血小板消耗与降低引发，也可能与继发性纤溶功效增强关于。试验室检验可见血小板显著降低，PT、TT和复钙时间显著延长，血浆纤维蛋白原含量显著降低。（3）继发性纤溶亢进期：该期患者大多有程度不等出血症状，严重者出现休克和MODS临床表现。试验室检验除了仍有前一期改变外，继发性纤溶功效亢进相关指标改变十分显著。因为继发性纤溶功效增强和FgDP/FDP大量生成是本期患者出血最主要机制之一，所以测定和了解纤溶功效情况对DIC病情估量具备很主要临床参考价值。试验室检验除了凝血因子降低、TT和PT延长外，可出现血浆鱼精蛋白副凝固试验阳性（3P试验阳性）、D-二聚体（D-dimer）试验阳性和PAP增加。（4）大量出血影响血容量，使血容量降低造成休克发生；血容量降低和休克可加重或促进多系统器官功效障碍。2．阐述内毒素怎样经过对血管内皮细胞损伤造成DIC发生。DIC是以不一样原因所致凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及广泛微血栓形成为病理特征临床综合征。革兰氏阴性菌感染败血症是引发急性DIC常见病因，其内毒素起着十分主要作用。内毒素经过直接或间接路径对VEC损伤造成DIC机制有：（1）损伤血管内皮细胞促凝增强：①损伤血管内皮细胞表示、释放大量TF并激活凝血系统，造成DIC发生；②损伤血管内皮细胞暴露内皮下胶原，可直接激活FXII或FXI开启内源性凝血系统；③暴露胶原也可触发血小板活化，产生粘附、聚集和释放反应，加剧微血栓形成。（2）损伤血管内皮细胞失去了正常抗凝功效：①损伤血管内皮细胞表面负电性降低，生成TFPI和吸附ATIII等抗凝血物质降低，使微血管局部抗凝功效降低；②受损血管内皮细胞膜上TM表示降低，使其促进蛋白C活化能力降低，也造成局部抗凝和纤维蛋白溶解功效降低；③受影响血管内皮细胞产生PAI-1增加和t-PA降低，使纤溶功效降低，这都有利于纤维蛋白在局部沉积和微血栓形成。（3）严重感染原因或内毒素血症可发展为机体失控自我连续放大和自我破坏炎症过程——全身性炎症反应综合征（SIRS）。产生各种促炎因子和抗炎症因子经过对血管内皮细胞作用是造成休克发生主要步骤之一。血管内皮细胞损伤使微血管壁通透性增加，造成血液浓缩、血流迟缓、血液粘滞性增加，血液高凝状态造成了DIC发生。3．试论急性DIC时凝血功效亢进与继发性纤溶功效增强之间转化关系。在急性DIC发生、发展过程中，其中心步骤是凝血酶大量产生，机体凝血功效亢进，在微血管内广泛地形成微血栓和消耗了大量凝血因子、血小板。继发性纤溶是指在凝血系统激活之后相继引发纤溶系统激活，并发挥溶解纤维蛋白（原）作用过程。凝血功效亢进与继发性纤溶功效增强之间转化关系是继发性纤溶功效增强能够在凝血功效亢进同时发生；也能够在出现于凝血功效亢进之后相继发生。其机制是：①凝血系统被激活时，产生大量凝血酶、FXIa、激肽释放酶（KK）和FⅫa，活化凝血因子促使纤溶酶原转变为纤溶酶。纤溶酶具备降解纤维蛋白（原）、其余凝血因子（FV、FVIII、FX、FXI、凝血酶原）和补体作用，使血液处于继发性低凝状态。②微血管内相对正常血管内皮细胞在纤维蛋白、BK等刺激下释放t-PA；PK与血管内皮细胞膜上HMW-K结合，在HMW-K作用下PK被转化为KK。KK能使单链u-PA（scu-PA）转化为高活性双链u-PA（tcu-PA）。t-PA和u-PA都能作用于纤溶酶原生成纤溶酶。③TM与凝血酶结合后，降低其凝血活性，但显著增强其激活PC作用。APC经过阻止FVIIIa和FIXa活性使FX活化降低；阻止FVa和FXa组成凝血酶原酶；阻止FXa与血小板结合以及刺激PA释放促纤溶作用。所以，继发性纤溶功效亢进在促使微血管中微血栓溶解同时，也加剧了机体止、凝血功效障碍而引发出血。由此能够认为，DIC发生、发展是一个动态改变过程，凝血功效亢进与继发性纤溶功效增强二者在时相上并不截然分开，前后间可有不一样程度重合。4．3P试验与D-二聚体试验有何区分？各自有何临床检测意义？3P试验原理：将鱼精蛋白加入被检患者血浆后，鱼精蛋白可与血浆中X-sFM片段内X结合，使sFM与X片段分离，分离sFM能在血浆中自行聚集而凝固。这种不需酶作用，而形成纤维蛋白现象称为副凝试验。而D-二聚体试验是经过免疫检测技术测定血浆中D-二聚体含量，判断体内纤维蛋白降解产物（微血栓、血栓）存在。（1）在继发性纤溶亢进期，血液中凝血酶、FⅫa、t-PA和u-PA等大量增加，激活了纤溶系统，产生大量纤溶酶；纤溶系统激活造成FDP形成增多。FDP具备很强抗凝血酶和阻止FM聚集作用，使血液处于继发性纤溶状态。因为纤溶酶水解纤维蛋白（原）产生FDP中X片段能于FM形成SFMC，影响FM之间聚集和稳定纤维蛋白形成。所以，此期患者出血表现十分显著。试验室检验除了凝血因子降低、TT和PT延长外，可出现血浆鱼精蛋白副凝固试验阳性（3P试验阳性）、D-二聚体试验阳性和PAP增加。不过，当纤溶活性过强时，X片段被完全分解成小分子物质时，X-sFM就显著降低，3P试验反可转阴性。另外，3P试验不能区分由纤维蛋白，还是纤维蛋白原被降解FDP。（2）在继发性纤溶亢进期，PLn分解Fg产生降解产物不含D-二聚体，因为不存在纤维蛋白D区相互连接。一样，纤溶酶分解FM时，也不存在D-二聚体。只有在分解稳定纤维蛋白纤维（微血栓）时，可产生D-二聚体，因为可溶性FM两端D区与其相邻FMD区在E部位参加下，相互连接形成稳定纤维蛋白纤维丝。D-二聚体是微血栓或DIC形成主要标志物，也是反应继发性纤溶亢进主要指标。不过，对近期手术后、血液较多入组织、慢性肝炎、肾衰患者进行D-二聚体检测时，可能出现不伴有DICD-二聚体水平升高。所以，在没有其余明确指标外，血浆D-二聚体水平低于ng/ml不能确诊为DIC。5．伤寒菌感染败血症患者出现显著出血倾向，注射部位有淤斑。试验室检验，出血时间延长（>4min），PT试验时间延长，血浆纤溶酶原降低（100mg/L），血小板降低（70×109/L），血FDP含量增高（300mg/L），血浆D-二聚体试验阳性（32mg/L）。

问：①从DIC分期看，患者主要处于什么期？为何？

②试述伤寒菌感染败血症引发DIC可能路径与机制。答案解析：患者出现以继发性纤溶期造成低凝期为主DIC症状。其依据是：血浆纤溶酶原降低、血FDP含量增高、血浆D-二聚体试验阳性，这三个检测指标改变意味着纤溶系统激活和亢进，尤其血浆D-二聚体试验阳性代表了纤维蛋白（微血栓）被大量降解。（1）伤寒菌为革兰氏阴性菌，故败血症时伴有内毒素血症。败血症和内毒素血症能够损伤血管内皮细胞，尤其是微血管内皮细胞。损伤血管内皮细胞表示、释放大量TF并激活凝血系统，造成DIC发生。另外，血管内皮细胞损伤暴露内皮下组织能够直接激活FXI（FXII）而开启凝血系统；（2）单核-巨噬细胞吞噬大量细菌、内毒素后，造成细胞功效封闭。封闭单核-巨噬细胞对血液中促凝物质去除降低，大量促凝物质堆积，极易诱发DIC发生。（3）感染或炎症因子能激活单核-巨噬细胞、中性粒细胞（PMN）和（或）T淋巴细胞，使其释放TNF、IL-1、IFN、PAF、C3a、C5a和氧自由基等体液因子。这些体液因子又加剧血管内皮细胞损伤和TF释放，促进和加剧凝血反应过程。（4）内毒素具备促使血小板聚集和收缩血管作用，故也能引发DIC病理改变。第十章缺氧一、问答题

1.CO中毒造成血液性缺氧有哪些特点?其发生机制怎样？

（1）CO中毒血气特点：血氧容量和动脉血氧含量降低，动－静脉血氧含量差减小，动脉血氧分压和血氧饱和度正常，皮肤呈樱桃红色。（2）机制为：因为CO与Hb亲和力比O2大210倍，Hb与CO结合形成碳氧血红蛋白，从而失去运氧功效。另首先，CO还能抑制红细胞内糖酵解，使其2，3-DFG生成降低，氧解离曲线左移，HbO2中氧不易释出，从而加重组织缺氧。2.什么是肠源性紫绀，其血氧改变特点和发生机制是什么？大量食用含硝酸盐食物后，硝酸盐在肠道被细菌还原为亚硝酸盐，后者入血后可将大量血红蛋白中二价铁氧化为三价铁，形成高铁血红蛋白。高铁血红蛋白中三价铁因与羟基牢靠结合而丧失携氧能力，造成患者缺氧。因高铁血红蛋白为棕褐色，患者皮肤粘膜呈青紫色，故称为肠源性发绀。因患者外呼吸功效正常，故PaO2及动脉血氧饱和度正常。因高铁血红蛋白增多，血氧容量和血氧含量降低。高铁血红蛋白分子内剩下二价铁与氧亲协力增强，使氧解离曲线左移。动脉血氧含量降低和血红蛋白与氧亲和力增加，造成向组织释放氧降低，动-静脉血氧含量差低于正常。3．急性左心衰竭可出现哪种类型缺氧？试述其血氧改变特点和发生机制急性左心衰竭常引发循环性缺氧和低张性缺氧混合类型。因为心输出量降低，血流速度减慢，组织供血供氧量降低，引发循环性缺氧。同时急性左心衰竭引发广泛肺淤血和肺水肿，肺泡内氧弥散入血降低而合并呼吸性缺氧。患者PaO2、动脉血氧含量和血氧饱和度可降低，血氧容量正常，从毛细血管内向细胞弥散氧量降低，动-静脉血氧含量差能够降低，但如外周血流迟缓，细胞从单位容积血中摄氧量增加，动-静脉血氧含量差能够增大。4．什么是发绀？缺氧患者都会出现发绀吗？请举例说明。氧合血红蛋白颜色鲜红，而脱氧血红蛋白颜色暗红。当毛细血管血液中脱氧血红蛋白平均浓度超出5g/dl时，皮肤和粘膜呈青紫色体征称为发绀。发绀是缺氧表现，但不是全部缺氧患者都有发绀。低张性缺氧时，因患者动脉血氧含量降低，脱氧血红蛋白增加，较易出现发绀。循环性缺氧时，因血流迟缓解淤滞，毛细血管和静脉血氧含量降低，亦可出现发绀。患者如合并肺循环障碍，发绀可更显著。高铁血红蛋白呈棕褐色，患者皮肤和粘膜呈咖啡色或类似发绀。而严重贫血患者因血红蛋白总量显著降低，脱氧血红蛋白不易达成5g/dl，所以不易出现发绀。5．缺氧患者是否都有肺通气量增加代偿反应？其机制和代偿意义是什么？不是全部缺氧患者都有肺通气量增加代偿反应。这是因为缺氧引发呼吸中枢兴奋主要刺激是PaO2降低。当PaO2低于8.0kPa(60mmHg)可剌激颈动脉体和主动脉体外周化学感受器，经窦神经和迷走神经兴奋呼吸中枢，引发呼吸加深加紧。肺通气量增加首先可提升肺泡气PO2，促进肺泡内O2向血中弥散，增加PaO2；另首先，胸廓运动增强使胸腔负压增大，经过增加回心血量而增加心输出量和肺血流量，有利于血液摄取和运输更多氧。而没有PaO2降低血液性、循环性和组织性缺氧患者，呼吸系统代偿不显著。6．试述急性缺氧对中枢神经系统影响及其机制。急性缺氧可出现头痛、情绪激动、思维力、记忆力、判断力降低或丧失以及运动不协调，严重可出现惊厥和昏迷。缺氧致中枢神经系统功效障碍与脑水肿和脑细胞受损关于：①缺氧→脑血管扩张→脑血流量↑→毛细血管内压↑→组织液生成↑②缺氧→酸中毒→毛细血管通透性↑→间质性脑水肿③缺氧→ATP↓→钠泵障碍→细胞内钠水潴留④脑充血、脑水肿→颅内压↑→压迫脑血管→加重脑缺血缺氧7．试述高原肺水肿发生机制。高原肺水肿是指人在快速登上海拔3000m以上高原时数天内可发生肺水肿，表现为呼吸困难、发绀显著、咳嗽、咳出血性泡沫痰、肺部有罗音等。这种由急性低张性缺氧引发肺水肿称为高原肺水肿。高原肺水肿发生机制至今尚不清楚，可能与以下原因关于：①缺氧→外周血管收缩→肺血流量增加②缺氧→肺血管收缩反应→肺血流阻力↑→肺动脉高压。因为肺血管收缩强度不一→肺血流分布不均→收缩较轻部位肺泡毛细血管血流↑（超灌注）→压力性肺水肿③缺氧→白细胞释放血管活性物质（C3a、TXA2、LTB4等）血管通透性↑→渗透性肺水肿8．肺源性心脏病发生机制是什么？肺源性心脏病是指因长久肺部疾病造成右心舒缩功效降低，主要与连续肺动脉高压和缺氧性心肌损伤关于。缺氧可引发肺血管收缩，其机制有①交感神经兴奋，刺激肺血管α-受体；②刺激白三烯、血栓素A2等缩血管物质生成与释放；③抑制肺动脉平滑肌Kv通道，引发肺血管收缩。长久缺氧引发钙内流和血管活性物质增加还可造成肺血管重塑，表现为血管平滑肌和成纤维细胞增殖肥大，胶原和弹性纤维沉积，使血管壁增厚变硬，造成连续肺动脉高压。肺动脉高压使右心后负荷加重，引发右心肥大，加之缺氧对心肌损伤，可引发肺源性心脏病。9．急性和慢性缺氧时红细胞增多机制是什么？急性缺氧时红细胞数量可不变或轻度增多，主要是因为交感神经兴奋，腹腔内脏血管收缩，肝脾等脏器储血释放所致。慢性缺氧时红细胞数量可增多，主要原因是肾小管间质细胞分泌促红细胞生成素增多，骨髓造血增强。10．试述缺氧时红细胞中2,3-DPG含量改变及其意义？缺氧时，因生成增加和分解降低，红细胞内2,3-DPG含量增加。生成增加：①脱氧血红蛋白增多时，红细胞内游离2,3-DPG降低，对磷酸果糖激酶抑制作用减弱，使糖酵解加强；②对二磷酸甘油酸变位酶抑制作用减弱，增加2,3-DPG生成；③如合并呼吸性碱中毒，pH增高可激活磷酸果糖激酶，促进糖酵解。pH增高抑制2,3-DPG磷酸酶活性，使2,3-DPG分解降低。2,3-DPG增加意义是使氧解离曲线右移，血红蛋白与氧亲和力降低，有利于红细胞向细胞释放更多氧。但当PaO2降至8.0kPa(60mmHg)以下时，则氧解离曲线右移使肺泡血结合氧量降低，失去代偿作用。11．试述高压氧治疗缺氧原理？高压氧治疗缺氧主要原理是增加血液中溶解氧量。在PaO2为13.3kPa(100mmHg)时，97％血红蛋白已与氧结合，故吸入常压氧时血氧饱和度难以再增加，而血浆内物理溶解氧量能够增加。在海平面吸入空气时，血液内溶解氧为0.3ml/dl。吸入1个大气压纯氧时，溶解氧增加到1.7ml/dl，在吸入3个大气压纯氧时可达6ml/dl。正常情况下，组织从每100ml血液中平均摄取5ml氧，所以吸入高压氧可经过增加溶解氧量改进对组织供氧。另外，对CO中毒病人，PaO2增高后，氧可与CO竞争与血红蛋白结合，加速CO从血红蛋白解离。第十一章发烧一、名词解释1．发烧是指在致热原作用下，体温调整中枢调定点上移而引发调整性体温升高，并超出正常值0.5℃2．过热是因为体温调整障碍所引发被动性体温升高，并超出调定点水平。3．发烧激活物是指各种能够刺激机体一些细胞产生致热性细胞因子物质。4．内生致热原是指各种发烧激活物作用下，机体细胞产生和释放具备致热活性细胞因子。5．热限指发烧时即使致热原量增加体温上升幅度仍被限制在特定范围内现象。二、简答题1．简述发烧和过热异同点。答：相同点：(1)均属于病理性体温升高；(2)体温增高超出正常0.5℃以上。不一样点：(1)发烧是机体在发烧激活物作用下产生内生性致热原，致热信号传入体温调整中枢引发调定点上移；过热是因为产热、散热障碍或体温调整中枢损伤，体温调定点未上移；(2)发烧是体温增高不超出调定点水平；过热可超出调定点水平；(3)发烧是调整性体温增高；过热是被动性体温增高。2．简述体温上升期临床表现及其机制。答：临床表现畏寒、皮肤苍白，重者寒战并出现鸡皮。机制：发烧时因为调定点上移，原来正常体温变成了“冷刺激”，经中枢整合后，经过传出神经系统控制产热和散热。1)产热增加①代谢率增高因为交感神经兴奋及急性期反应蛋白作用，各种物质代谢加紧，利用加强。尤其是棕色脂肪细胞内脂质分解和氧化增强。②POAH受冷刺激时，解除对寒战中枢抑制，寒战中枢兴奋，骨骼肌不随意周期性收缩，产热率较高。2)散热降低交感神经抵达散热器官，引发皮肤血管收缩和血流降低，造成皮肤温度降低，散热降低。因为皮肤温度下降，病人感到发冷或恶寒。另外，因立毛肌收缩，皮肤可出现“鸡皮疙瘩”。3．试述发烧机制。答：1）内生致热原生成：发烧激活物作用于机体细胞，产生和释放致热性细胞因子(内生致热原)。2）致热信息传递：外周致热信息传入体温调整中枢有三种路径：①经终板血管器弥散入脑；②由血脑屏障部们内生致热原受体介造成热信息传入中枢；③经过迷走神经传入体温调整中枢。3）中枢介质产生：传入致热信号诱导中枢致热介质合成及释放。4）重置体温调定点：各种中枢介质作用下，体温调定点上移，此时体温负调整中枢可能开启，限制调定点过分上移。5）信息比较：因为体温信息低于调定点水平，体温调整中枢经过传出神经系统使产热增加和散热降低，体温升高，与调定点相适应。4.试述发烧生物学意义。答：机体发烧利弊并存。一、适度发烧增强机体防御功效1）急性期反应蛋白合成增加，机体非特异性防御能力增强。2）细胞因子水平增加，激活并加强免疫细胞去除发烧激活物能力。3）高温条件抑制细菌生长。4）葡萄糖利用降低，有