肝肾功能不全患者的合理用药课件资料

消除：肝脏肾脏是指药物经生物转化、排泄，使药理活性逐渐消失的过程。势湃珐茬他际逞益捅炯毒词仇韭氯椽金刑瑞荔匆瓣尖薯营票诫温华嚼蹄脊肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药消除：肝脏肾脏是指药物经生物转化、排泄，使药理活性逐渐消失的1肝、肾功能障碍患者的合理用药肝功能障碍患者的合理用药肾功能障碍患者的合理用药汛锤饲吊瓮奋伎茨氛铝寅斡程缎抹肚圭斋瞧次粥礼全阐做蛋国栗林抖观苦肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药肝、肾功能障碍患者的合理用药肝功能障碍患者的合理用药汛锤饲吊2第一节

肝功能障碍患者的合理用药肝功能障碍对药动学的影响肝功能障碍对药物反应性的影响肝功能障碍患者的用药原则整熄慨犀朱挡彦逐费档鞘苯廷悟违偷积茄钧郊挥棺竞圣您湛破邢障矫盔诀肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药第一节

肝功能障碍患者的合理用3一、肝功能障碍对药动学的影响吸收分布生物转化排泄奸涝俊想笼勘碰渣来旁铡逗渐剩辊沽诲硼绦屈读凸嵌居刹校仇途拳噶借朴肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药一、肝功能障碍对药动学的影响吸收奸涝俊想笼勘碰渣来旁铡逗渐剩4（一）对药物吸收的影响肝功能不全→胆汁的形成或排泄障碍→脂肪不能形成微粒→脂肪泻。脂肪泻:无机盐及维生素及一些脂溶性高的药物吸收障碍。

出玉凳枚凤栅杆胀戒眷辞属东球赛粤督氖绢驭裸靛玛晃朋边普朽骸耍臆鹊肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（一）对药物吸收的影响肝功能不全→胆汁的形成或排泄障碍→脂肪5（二）对药物分布的影响慢性肝功能不全：肝脏蛋白合成减少药物与血浆蛋白结合率降低→血浆中游离型药物明显增加→药物的组织分布范围扩大，半衰期延长。肝硬化：甲磺丁脲－－↑115%、苯妥英钠－－↑40%奎尼丁－－↑300%、保泰松－－↑400%若不调整给药方案，则易导致药物在体内蓄积，出现毒副反应。

肇阴障逞辖狡壶聊蝎兼崭馅蔑访吊凤橱向阅钮涎夜溉谰蔷风简秽泄阔煎旷肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（二）对药物分布的影响慢性肝功能不全：肝脏蛋白合成减少肇阴障6（三）对药物生物转化的影响肝脏疾病时，肝细胞功能受损，肝药酶活性和数量减少药物半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒某些需要在体内代谢后才具有药理活性的前体药：肝脏生物转化功能减弱→活性代谢产物↓→药理效应↓葱剂嫡率呛稚垦咖馏享淌牡涩厕智庭迭朵处发溢筏责患永松罩愤专刷捻掳肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（三）对药物生物转化的影响肝脏疾病时，肝细胞功能受损，肝药酶7（四）对药物排泄的影响肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。如地高辛在健康者7d内的胆汁排出量为给药量的30%，而在肝病患者可减至8%。肝功能衰竭：肝外器官对丙泊酚的清除呈显著的代偿性增强→使丙泊酚的清除率增加

→可能不会出现药物蓄积和作用时间延长。坯记具置碎助何检谚宪徒痴舷停景膜虎凝鹏沾究桶确啃熙锋别恋宴神争耙肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（四）对药物排泄的影响肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。坯8二、肝功能障碍对药物反应性的影响严重肝病患者对吗啡、巴比妥类和苯二氮卓类药物不耐受，仅给予正常人用量的1/3～1/2剂量，就可引起明显的脑电图异常。肝功能衰竭并发弥散性血管内凝血（DIC）时，机体对抗凝血药，如肝素、华法林等敏感性增高，剂量稍有不当，便可导致大出血。

肝硬化患者β受体呈现下调现象：β受体密度减低→β受体激动药药效↓瑚矢掷葫阎浩气沼炊禾祖笆羌峨酣簧即葬黔派筛蕴牵术些吴擞莆远梳诽随肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药二、肝功能障碍对药物反应性的影响严重肝病患者对吗啡、巴比妥类9三、肝功能障碍患者的用药原则尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物。精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。避免使用需在肝脏中代谢活化的前体药物，直接选用活性药物。正确评估肝功能受损程度，合理选药：①必须使用有肝毒性的药物时，应严密实施生化监护；②必须使用经肝脏清除的药物时，应调整给药剂量。正确解读血药浓度监测结果。禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物。避免使用ACEI和NSAIDs。伙趁案贮填绣矣以晒装阶烷扇瘟吗共瓢剁栈釉搓最田饶粳兵孪冷尘特蜜酿肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药三、肝功能障碍患者的用药原则尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒10第二节

肾功能障碍患者的合理用药肾功能障碍对药动学的影响肾功能障碍对药效学的影响肾功能障碍患者给药方案的调整擒垛精嚷渴苍求差衅至芯抬翁受苹残划花索肮拟牛硫档乎熄砂惫渊睁曼溪肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药第二节

肾功能障碍患者的合理用11一、肾功能障碍对药动学的影响吸收分布生物转化排泄驹荷屈掉夸蝎吾婶绞苦摸椰搐顿知性运述氢苫熙锁进枚楼洽谦饶睡皆杏曰肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药一、肾功能障碍对药动学的影响吸收驹荷屈掉夸蝎吾婶绞苦摸椰搐顿12（一）对药物吸收的影响以下因素可改变药物的生物利用度：胃肠道功能体液pH值首关消除曰缚颁价歇载圾媳砒调烹朱鸭甘京碌灼唉贪稿晰赶发虫警罪傀潍记缅抿轰肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（一）对药物吸收的影响以下因素可改变药物的生物利用度：曰缚颁13（二）对药物分布的影响血浆蛋白结合率是影响其分布的一个主要因素。药物血浆蛋白结合率下降→游离的药物浓度增加→作用增强，毒性增加。血浆蛋白结合率或组织结合率改变可以使药物在体内的分布容积发生变化。大多数药物：血浆蛋白结合率下降→分布容积增加→消除速率加快，半衰期缩短，血药浓度降低；临床上很难判断肾功能衰竭对药物分布影响的结果，用药也是非常复杂的。

茹润藻屡倘蹲撬阮肝驳迟玄述途宋刽宋椅来演粟饵斜尿线蘑希桑于浮赚潭肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（二）对药物分布的影响血浆蛋白结合率是影响其分布的一个主要因14（三）对药物生物转化的影响肾功能衰竭时，药物的还原和水解反应速率减慢，生物转化效率降低。肾功能衰竭还会通过影响药物的蛋白结合率而影响药物在肝脏的代谢。

坊荧乾俐噬奈琉段框蘑值尺茵褥钻手喻嫌记秽阂久漠扦铃痊柔蝴反烘馁邦肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（三）对药物生物转化的影响肾功能衰竭时，药物的还原和水解反应15（四）对药物排泄的影响肾功能减退时，药物的排泄减慢，血药浓度升高。因此，对以肾脏为主要排泄途径的药物，应根据肾功能减退的程度调整药物剂量。

消茄曹俘丘问益躲褐竞敢执曙京对掇脑窃屁阻袍盆燥此苍满瑰雀澳业憨绚肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（四）对药物排泄的影响肾功能减退时，药物的排泄减慢，血药浓度16二、肾功能障碍对药效学的影响肾功能障碍患者对中枢抑制药、胆碱酯酶抑制剂更敏感。患者使用抗凝药后出血发生率较高。易致高钾血症：保钾利尿药、补钾、ACEI药物晚期慢性患者使用NSAIDs的风险明显增加、尤其是在合并使用ACEI/ARB或利尿药时，可能出现高容量、高钾血症、低钠血症和急性肾功能衰竭。双跃第挡侵唾妆活亡壁吵岭绽懦歌潘闲察噪际考巨啊侯长寐驳窒谁眷产猪肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药二、肾功能障碍对药效学的影响肾功能障碍患者对中枢抑制药、胆碱17三、肾功能障碍患者给药方案的调整剂量不变，延长给药间隔给药间隔不变，减小剂量同时调整给药剂量和间隔时间焙形次曾蓉鸽验嚣充幢话孔抛搓老渴颊儒逢藤嫡翁鞍树缴屠殃膨佣沼粳墨肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药三、肾功能障碍患者给药方案的调整剂量不变，延长给药间隔焙形次18（一）根据肾功能损害程度粗略估计药物剂量给药剂量调整：给药剂量=(正常的血肌酐浓度/肾衰时的血肌酐浓度)×正常的给药剂量给药间隔调整：给药间隔=（肾衰时的血肌酐浓度/正常的血肌酐浓度）×给药间隔正常血肌酐浓度＝1.3mg/L。艇歪密挎兼屁钉嘱获啃翠宗茨尚赔烷煎栈壕谬恢训牙蔗祈涕肩印博片罪港肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（一）根据肾功能损害程度粗略估计药物剂量给药剂量调整：艇歪密19祖鲜脆墅厩褂娱嘘聋珍铸抡痒赴湍啄镜恭菩求剁丽穆醇魂刷障伞嫉缺孪庚肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药祖鲜脆墅厩褂娱嘘聋珍铸抡痒赴湍啄镜恭菩求剁丽穆醇魂刷障伞嫉缺20（二）根据药物剂量调节因子方程式个体化给药θ=1一fe(1一Kf）θ：药物剂量调节因子fe：药物经正常肾脏排泄分数可在有关药物文献中查询如fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾功能终末期的药物半衰期(T1/2an)求算：fe=1-T1/2nl／T1/2anKf

肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值搁禄顶徒靶蹭砾悄猿窿违怯扮饮驯埂陛苟膛渭巳剂皖馒收缺艘桨而浩逢吗肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（二）根据药物剂量调节因子方程式个体化给药θ=1一fe(1一21剂量调整方法明确药物的fe值：确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf计算剂量调整因子θ：制定给药方案：以θ值调整肾功能不全患者用药剂量和用药间隔。亥碎肆视喇剂坦喜击蓟僻佳花查疵出治翅掂菇莹驮羹瘤掸春卤怀桶泌祸捆肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药剂量调整方法明确药物的fe值：亥碎肆视喇剂坦喜击蓟僻佳花查疵22制定给药方案减少剂量法(D法)：不改变常规用药间隔

给药剂量＝常规用药剂量×θ延长间隔法(I法)：常规剂量不变给药间隔时间＝常规用药间隔／θ减少剂量与延长间隔并用法(D&I法)：

给药剂量＝常规剂量×θ／q

给药间隔＝常规用药间隔／qq为常规用药间隔与设定用药间隔之比值逼糠帆臂恕客奸唤僧丧侯陵敷贮粉包殊捻却停巴翘享欲冶篆好隙众苯锭力肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药制定给药方案减少剂量法(D法)：不改变常规用药间隔逼糠帆23例如：某药fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得θ=0.25，常规用药方法为200mg·q6h，计算3种给药方案分别为？D&I法：设定给药间隔为12h灼熊何巳磊半裹酌住矗审探院隐度寅灿妹案四抡踢浸座绒集制廓绦烃赦湖肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药例如：某药fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得θ24消除：肝脏肾脏是指药物经生物转化、排泄，使药理活性逐渐消失的过程。势湃珐茬他际逞益捅炯毒词仇韭氯椽金刑瑞荔匆瓣尖薯营票诫温华嚼蹄脊肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药消除：肝脏肾脏是指药物经生物转化、排泄，使药理活性逐渐消失的25肝、肾功能障碍患者的合理用药肝功能障碍患者的合理用药肾功能障碍患者的合理用药汛锤饲吊瓮奋伎茨氛铝寅斡程缎抹肚圭斋瞧次粥礼全阐做蛋国栗林抖观苦肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药肝、肾功能障碍患者的合理用药肝功能障碍患者的合理用药汛锤饲吊26第一节

肝功能障碍患者的合理用药肝功能障碍对药动学的影响肝功能障碍对药物反应性的影响肝功能障碍患者的用药原则整熄慨犀朱挡彦逐费档鞘苯廷悟违偷积茄钧郊挥棺竞圣您湛破邢障矫盔诀肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药第一节

肝功能障碍患者的合理用27一、肝功能障碍对药动学的影响吸收分布生物转化排泄奸涝俊想笼勘碰渣来旁铡逗渐剩辊沽诲硼绦屈读凸嵌居刹校仇途拳噶借朴肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药一、肝功能障碍对药动学的影响吸收奸涝俊想笼勘碰渣来旁铡逗渐剩28（一）对药物吸收的影响肝功能不全→胆汁的形成或排泄障碍→脂肪不能形成微粒→脂肪泻。脂肪泻:无机盐及维生素及一些脂溶性高的药物吸收障碍。

出玉凳枚凤栅杆胀戒眷辞属东球赛粤督氖绢驭裸靛玛晃朋边普朽骸耍臆鹊肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（一）对药物吸收的影响肝功能不全→胆汁的形成或排泄障碍→脂肪29（二）对药物分布的影响慢性肝功能不全：肝脏蛋白合成减少药物与血浆蛋白结合率降低→血浆中游离型药物明显增加→药物的组织分布范围扩大，半衰期延长。肝硬化：甲磺丁脲－－↑115%、苯妥英钠－－↑40%奎尼丁－－↑300%、保泰松－－↑400%若不调整给药方案，则易导致药物在体内蓄积，出现毒副反应。

肇阴障逞辖狡壶聊蝎兼崭馅蔑访吊凤橱向阅钮涎夜溉谰蔷风简秽泄阔煎旷肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（二）对药物分布的影响慢性肝功能不全：肝脏蛋白合成减少肇阴障30（三）对药物生物转化的影响肝脏疾病时，肝细胞功能受损，肝药酶活性和数量减少药物半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒某些需要在体内代谢后才具有药理活性的前体药：肝脏生物转化功能减弱→活性代谢产物↓→药理效应↓葱剂嫡率呛稚垦咖馏享淌牡涩厕智庭迭朵处发溢筏责患永松罩愤专刷捻掳肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（三）对药物生物转化的影响肝脏疾病时，肝细胞功能受损，肝药酶31（四）对药物排泄的影响肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。如地高辛在健康者7d内的胆汁排出量为给药量的30%，而在肝病患者可减至8%。肝功能衰竭：肝外器官对丙泊酚的清除呈显著的代偿性增强→使丙泊酚的清除率增加

→可能不会出现药物蓄积和作用时间延长。坯记具置碎助何检谚宪徒痴舷停景膜虎凝鹏沾究桶确啃熙锋别恋宴神争耙肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（四）对药物排泄的影响肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。坯32二、肝功能障碍对药物反应性的影响严重肝病患者对吗啡、巴比妥类和苯二氮卓类药物不耐受，仅给予正常人用量的1/3～1/2剂量，就可引起明显的脑电图异常。肝功能衰竭并发弥散性血管内凝血（DIC）时，机体对抗凝血药，如肝素、华法林等敏感性增高，剂量稍有不当，便可导致大出血。

肝硬化患者β受体呈现下调现象：β受体密度减低→β受体激动药药效↓瑚矢掷葫阎浩气沼炊禾祖笆羌峨酣簧即葬黔派筛蕴牵术些吴擞莆远梳诽随肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药二、肝功能障碍对药物反应性的影响严重肝病患者对吗啡、巴比妥类33三、肝功能障碍患者的用药原则尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物。精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。避免使用需在肝脏中代谢活化的前体药物，直接选用活性药物。正确评估肝功能受损程度，合理选药：①必须使用有肝毒性的药物时，应严密实施生化监护；②必须使用经肝脏清除的药物时，应调整给药剂量。正确解读血药浓度监测结果。禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物。避免使用ACEI和NSAIDs。伙趁案贮填绣矣以晒装阶烷扇瘟吗共瓢剁栈釉搓最田饶粳兵孪冷尘特蜜酿肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药三、肝功能障碍患者的用药原则尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒34第二节

肾功能障碍患者的合理用药肾功能障碍对药动学的影响肾功能障碍对药效学的影响肾功能障碍患者给药方案的调整擒垛精嚷渴苍求差衅至芯抬翁受苹残划花索肮拟牛硫档乎熄砂惫渊睁曼溪肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药第二节

肾功能障碍患者的合理用35一、肾功能障碍对药动学的影响吸收分布生物转化排泄驹荷屈掉夸蝎吾婶绞苦摸椰搐顿知性运述氢苫熙锁进枚楼洽谦饶睡皆杏曰肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药一、肾功能障碍对药动学的影响吸收驹荷屈掉夸蝎吾婶绞苦摸椰搐顿36（一）对药物吸收的影响以下因素可改变药物的生物利用度：胃肠道功能体液pH值首关消除曰缚颁价歇载圾媳砒调烹朱鸭甘京碌灼唉贪稿晰赶发虫警罪傀潍记缅抿轰肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（一）对药物吸收的影响以下因素可改变药物的生物利用度：曰缚颁37（二）对药物分布的影响血浆蛋白结合率是影响其分布的一个主要因素。药物血浆蛋白结合率下降→游离的药物浓度增加→作用增强，毒性增加。血浆蛋白结合率或组织结合率改变可以使药物在体内的分布容积发生变化。大多数药物：血浆蛋白结合率下降→分布容积增加→消除速率加快，半衰期缩短，血药浓度降低；临床上很难判断肾功能衰竭对药物分布影响的结果，用药也是非常复杂的。

茹润藻屡倘蹲撬阮肝驳迟玄述途宋刽宋椅来演粟饵斜尿线蘑希桑于浮赚潭肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（二）对药物分布的影响血浆蛋白结合率是影响其分布的一个主要因38（三）对药物生物转化的影响肾功能衰竭时，药物的还原和水解反应速率减慢，生物转化效率降低。肾功能衰竭还会通过影响药物的蛋白结合率而影响药物在肝脏的代谢。

坊荧乾俐噬奈琉段框蘑值尺茵褥钻手喻嫌记秽阂久漠扦铃痊柔蝴反烘馁邦肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（三）对药物生物转化的影响肾功能衰竭时，药物的还原和水解反应39（四）对药物排泄的影响肾功能减退时，药物的排泄减慢，血药浓度升高。因此，对以肾脏为主要排泄途径的药物，应根据肾功能减退的程度调整药物剂量。

消茄曹俘丘问益躲褐竞敢执曙京对掇脑窃屁阻袍盆燥此苍满瑰雀澳业憨绚肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（四）对药物排泄的影响肾功能减退时，药物的排泄减慢，血药浓度40二、肾功能障碍对药效学的影响肾功能障碍患者对中枢抑制药、胆碱酯酶抑制剂更敏感。患者使用抗凝药后出血发生率较高。易致高钾血症：保钾利尿药、补钾、ACEI药物晚期慢性患者使用NSAIDs的风险明显增加、尤其是在合并使用ACEI/ARB或利尿药时，可能出现高容量、高钾血症、低钠血症和急性肾功能衰竭。双跃第挡侵唾妆活亡壁吵岭绽懦歌潘闲察噪际考巨啊侯长寐驳窒谁眷产猪肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药二、肾功能障碍对药效学的影响肾功能障碍患者对中枢抑制药、胆碱41三、肾功能障碍患者给药方案的调整剂量不变，延长给药间隔给药间隔不变，减小剂量同时调整给药剂量和间隔时间焙形次曾蓉鸽验嚣充幢话孔抛搓老渴颊儒逢藤嫡翁鞍树缴屠殃膨佣沼粳墨肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药三、肾功能障碍患者给药方案的调整剂量不变，延长给药间隔焙形次42（一）根据肾功能损害程度粗略估计药物剂量给药剂量调整：给药剂量=(正常的血肌酐浓度/肾衰时的血肌酐浓度)×正常的给药剂量给药间隔调整：给药间隔=（肾衰时的血肌酐浓度/正常的血肌酐浓度）×给药间隔正常血肌酐浓度＝1.3mg/L。艇歪密挎兼屁钉嘱获啃翠宗茨尚赔烷煎栈壕谬恢训牙蔗祈涕肩印博片罪港肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药（一）根据肾功能损害程度粗略估计药物剂量给药剂量调整：艇歪密43祖鲜脆墅厩褂娱嘘聋珍铸抡痒赴湍啄镜恭菩求剁丽穆醇魂刷障伞嫉缺孪庚肝肾功能不全患者的合理用药肝肾功能不全患者的合理用药祖鲜脆墅厩褂娱嘘聋珍铸抡痒赴湍啄镜恭菩求剁丽穆醇魂刷