外科感染医科大学医院普外科

南方医科大学南方医院普通外科庄宝雄外科感染外科感染

概念

需要手术治疗的感染性疾病如：创伤、烧伤、器械检查、插管后并发感染外科感染

特点

致病菌种类多局部症状明显局部组织损坏外科感染分类

致病菌（特异性与非特异性）病程（急性、亚急性、慢性）发生情况

（原发、继发、内源、外源、二重、条件、院内）外科感染——病原菌★金黄色葡萄球菌致病力强、脓液粘稠、黄色无臭产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶易耐药局限化、转移性脓肿可引起疖、痈、急性骨髓炎等光镜下的金葡菌电镜下的金葡菌外科感染——病原菌★链球菌

脓液稀薄、淡红、量多产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等

感染易扩散

可引起蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎外科感染——病原菌革兰氏染色下的链球菌外科感染——病原菌★其他病原菌大肠杆菌绿脓杆菌变形杆菌克雷白杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌厌氧拟杆菌外科感染——病原菌外科感染转归因素致病菌的数量及毒力局部抵抗力全身抵抗力及时和正确的治疗外科感染——病理★非特异性感染

炎症好转炎症扩散局部化脓转为慢性感染★特异性感染结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪

样坏死、冷脓肿

破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症

气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，

局部水肿、产气，全身中毒反应。

外科感染——病理外科感染临床表现

局部：红、肿、热、痛和功能障碍全身：发热、头痛、全身不适、乏力器官系统的功能障碍特异性表现诊断症状+体征+实验室检查+穿刺抽脓（液）外科感染预防1、开展卫生宣教2、加强劳保安全3、加强危重、放疗、化疗病人医护4、手术无菌操作5、在人体进行任何操作均要遵守无菌原则6、积极治疗原发病，增强抗感染能力，应用免疫疗法7、合理应用预防性抗菌药物外科感染——治疗★局部治疗患部制动、休息外用药：33%硫酸镁湿敷理疗手术：脓肿切开引流或发炎脏器切除★全身治疗对症支持治疗中药激素（必要时）抗感染药物外科感染——治疗外科感染——皮肤与软组织感染★疖

致病菌为金葡菌单个毛囊及其所属皮脂腺毛囊口脓疱或炎性硬块，红肿痛伴有全身症状

危险三角及疖病局部20%鱼石脂外敷、切开引流+抗炎外科感染——皮肤与软组织感染★

痈

致病菌为金葡菌多个相临毛囊和皮脂腺或汗腺片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状伴有全身症状局部硫酸镁外敷、切开引流+抗炎

外科感染——皮肤与软组织感染外科感染——皮肤与软组织感染★急性蜂窝织炎致病菌为溶血性链球菌和葡球菌皮下、筋膜下或深部疏松组织弥漫性、界不清，红肿热痛下肢血丝虫感染致橡皮肿局部硫酸镁湿敷+理疗+切开引流+抗炎外科感染——皮肤与软组织感染★丹毒（俗称流火）致病菌为β-溶血性链球菌皮内网状淋巴管片状红疹、界清下肢血丝虫感染致橡皮肿局部硫酸镁湿敷+抗炎外科感染——皮肤与软组织感染外科感染——皮肤与软组织感染★急性淋巴管炎致病菌为溶血性链球菌四肢淋巴管一条或数条红线处理原发灶+抗炎外科感染——皮肤与软组织感染★急性淋巴结炎继发其他化脓感染淋巴结肿大、压痛，后期融合常有畏寒、发热、头痛处理原发灶+局部热敷+切开引流+抗炎外科感染——皮肤与软组织感染外科感染——手部急性化脓性感染手的解剖特点掌面表皮厚、角化明显掌面皮下致密纤维组织索掌面皮下致密而背面皮下松弛手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延★甲沟炎

致病菌为金球菌指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲外科感染——手部急性化脓性感染★脓性指头炎

致病菌为金球菌末节掌面皮下组织感染肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死热盐水+抗炎+早期切开减压外科感染——手部急性化脓性感染★化脓性腱鞘炎致病菌为金球菌除末节外均匀肿胀、屈曲、伸指痛、无波动拇指和小指滑膜炎、食指鱼际间隙、中指及无名指掌中间隙局部制动、热敷+抗炎+早期切开引流外科感染——手部急性化脓性感染无名指基节肿胀

屈肌腱内可见脓液

外科感染——手部急性化脓性感染外科感染——全身性外科感染全身炎症反应综合征SIRS

多器管功能不全综合征MODS

脓毒症菌血症SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndromeMODS:mutipleorgandysfunctionsyndrome

病因

致病菌数量多+毒力强+全身抵抗力下降静脉导管感染（Catheter-relatedinfection)

肠源性感染（gutderivedinfection)外科感染——全身性外科感染★全身性感染的常见致病菌

革兰染色阴性杆菌（G-）大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌内毒素→低温、低白细胞、低血压革兰染色阳性杆菌（G+）金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌外科感染——全身性外科感染★全身性感染的常见致病菌

无芽孢厌氧菌混合感染真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌外科感染——全身性外科感染★条件性感染广谱抗生素长期应用免疫治疗长期留置静脉导管

外科感染——全身性外科感染

临床表现

SIRS诊断：至少符合以下两项者体温>38℃或<36℃

心率>90次/分呼吸>90次/分或PaCO2<4.3KPaWBC>12000/mm3或<4000/mm3

外科感染——全身性外科感染外科感染——全身性外科感染临床表现

脓毒症表现寒战、高热

头痛、头晕脉速、呼吸急促肝脾肿大实验室检查：酸中毒、氮质中毒、

WBC↑、血细菌培养

临床表现

脓毒症表现

G+脓毒症G+脓毒症真菌性败血症致病菌金葡菌大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌白色念珠菌毒素外毒素内毒素发热有或无寒战稽留热突起寒战间歇热突起寒战高热白细胞↑↓↑↑休克晚早早外科感染——全身性外科感染诊断

血临床表现+脓细菌培养尿外科感染——全身性外科感染治疗原发性感染灶的处理抗菌药物的应用支持疗法对症治疗重要脏器功能的维护

外科感染——全身性外科感染破伤风

破伤风杆菌感染三大条件伤口缺氧环境有芽孢厌氧菌感染——破伤风★病理生理

痉挛毒素+溶血毒素神经细胞突触阻止释放抑制性介质运动神经元兴奋性↑肌肉痉挛有芽孢厌氧菌感染——破伤风★临床表现潜伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛咀嚼肌→面部表情肌→颈→背→腹

→四肢肌→膈有芽孢厌氧菌感染——破伤风有芽孢厌氧菌感染——破伤风有芽孢厌氧菌感染——破伤风★预防自动免疫法：类毒素

0.5ml14-8周

0.5ml半年

0.5ml5年

0.5ml

被动免疫法：抗毒素

TAT皮试

TAT1500U皮下注射

有芽孢厌氧菌感染——破伤风★

治疗原则

清除毒素来源中和游离毒素控制和解除痉挛保持呼吸道通畅和防治并发症有芽孢厌氧菌感染——破伤风★治疗措施

彻底清创应用抗毒素：TAT10000~60000U+5%GS静滴镇静：静滴安定或冬眠Ⅰ号

氯丙嗪50mg

非那根50mg冬眠Ⅰ号+5%GS250ml

度冷丁100mg有芽孢厌氧菌感染——破伤风★治疗措施防治并发症：肺部感染气管切开、呼吸机辅助呼吸大剂量青霉素补充营养，纠正水电平衡有芽孢厌氧菌感染——破伤风有芽孢厌氧菌感染——破伤风气性坏疽

由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。

病理类型可分为：①芽孢菌性肌坏死；

②芽孢菌性蜂窝织炎。有芽孢厌氧菌感染——气性坏疽★临床表现及诊断要点：患处沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。患处肿胀严重为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性泡。伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。

有芽孢厌氧菌感染——气性坏疽

严重的全身反应：头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、

呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体。★临床表现及诊断要点有芽孢厌氧菌感染——气性坏疽气性坏疽的肌坏死有芽孢厌氧菌感染——气性坏疽★预防：彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。有芽孢厌氧菌感染——气性坏疽★治疗

1、紧急手术清创：

病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉

伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药病情严重者可考虑截肢手术。

2、高压氧舱疗法

3、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，

应大剂量静脉注射。

4、全身支持疗法有芽孢厌氧菌感染——气性坏疽外科应用抗菌药物的原则★适应证

预防性应用抗菌药物指征严重感染大面积烧伤结肠手术前肠道准备急症手术病人其他部位有感染营养不良、全身情况差或接受激素、

化疗病人需行手术进行人造物留置有心瓣膜病或已植入人工心脏