营养支持学习心得详解演示文稿

营养支持学习心得详解演示文稿当前第1页\共有70页\编于星期四\11点1（优选）营养支持学习心得当前第2页\共有70页\编于星期四\11点2营养支持的目的营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复1990前1990后当前第3页\共有70页\编于星期四\11点3营养支持的分类补充性营养支持原有营养不良丢失量过大维护性营养支持病情重不能经口进食时间较长（5天以上）治疗性营养支持应用药理性营养治疗性作用当前第4页\共有70页\编于星期四\11点4营养有治疗作用营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用。JAMADec17008:2798-2799营养支持营养治疗----A.S.P.E.NGuidelines2009当前第5页\共有70页\编于星期四\11点5营养支持治疗的实质是代谢调控高分解代谢营养底物不足细胞代谢ATP细胞凋亡MODS内分泌紊乱灌注不足缺氧神经调控失调细胞因子炎症介质当前第6页\共有70页\编于星期四\11点6再认识肠功能20世纪80年代末对肠功能有一再认识消化吸收营养+屏障功能分泌某些激素+免疫器官20世纪80年代末当前第7页\共有70页\编于星期四\11点7肠屏障功能粘膜屏障肠粘膜细胞、细胞紧密连接、粘膜细胞间的淋巴细胞免疫屏障SIgA、肠粘膜下层淋巴细胞、肠壁集合淋巴滤泡和肠系膜淋巴结；占全身淋巴细胞的60%生物屏障胃液、胃酸、胆汁、胆酸、胃肠道粘液、原籍菌以及胃肠蠕动当前第8页\共有70页\编于星期四\11点8MODS的发生肠粘膜屏障障碍肠道内毒素、细菌移位淋巴、门静脉系统CATABOLISM,SIRS,SEPSISMODS当前第9页\共有70页\编于星期四\11点9肠--肺轴细菌、毒素肠系膜淋巴结腔静脉周围淋巴结胸导管锁骨下静脉上腔静脉心肺当前第10页\共有70页\编于星期四\11点10肠—中枢神经系统轴Gut-CNSaxisininflammatorydiseasesModifiedintestinalmicrobiotaincreasedintestinalinflammation(LPSandTLRs)anddysbiosisincreasedCNSinflammationModulationofappetiteandimpairedhealth当前第11页\共有70页\编于星期四\11点11肠—中枢神经系统轴当前第12页\共有70页\编于星期四\11点12肠—肝轴肠微生物与正常长皮细胞的生物特性功能有关，当缺乏相应的免疫细胞调节或肠屏障功能受损，肠细节将激活原有或相应的免疫反应、创伤愈合过程，导致明显的急性或慢性肝病当前第13页\共有70页\编于星期四\11点13肠是外科应激的中心器官胃肠道是MODS的发动机当前第14页\共有70页\编于星期四\11点14GutsickWithoutnuritionaltherapiesGuthealthWithnuritionaltherapiesInflammatorymediatorsBcaterialtransiocationInenstinalpermeabilityFermicutes（硬壁细菌）Bactroidetes（拟杆菌）InsulinsensibilityInflammatorymediatorsBcaterialtransiocationInenstinalpermeabilityFermicutesBactroidetesInsulinsensibility当前第15页\共有70页\编于星期四\11点15肠内营养的益处肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠且有激素分泌功能。肠外营养不具有这些作用。因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养当前第16页\共有70页\编于星期四\11点16肠内营养的优点维护粘膜结构维护肠道的淋巴组织维护肝免疫功能维护肺免疫功能减轻炎症反应减轻从肠溢出抗原干预肠道细菌的致病性减少高血糖症预防应激性溃疡当前第17页\共有70页\编于星期四\11点17营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代当病人需要营养支持是首选静脉营养20世纪80年代当病人需要营养支持时首选周围静脉营养20世纪90年代当肠道有功能，且能安全使用使用它当前全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用当前第18页\共有70页\编于星期四\11点18早期肠内营养的目的促使肠功能恢复维护肠屏障功能，预防肠细菌移位加强免疫调控功能调整肠道微生态当前第19页\共有70页\编于星期四\11点19文献证据或指南肠内营养应在入院第一个24小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量

----A.S.P.E.NGuidelines2009当前第20页\共有70页\编于星期四\11点20文献证据或指南早期EN对病人的预后有剂量依赖作用，“滴注Trickle”或滋养喂食（trophicfeeds）（10-30ml/h）足以预防粘膜萎缩但不足以达到通常EN所期望达到的效果，研究建议达到>50%-65%目标量，在烧伤、骨髓移植病人能预防增加肠通透率，促进脑损伤病人迅速恢复认知功能以及予肠内免疫调控配方改善危重患者的预后----A.S.P.E.NGuidelines2009当前第21页\共有70页\编于星期四\11点21ICU病人开始肠内营养是并不决定有无肠鸣音肛门排气或排便----A.S.P.E.NGuidelines2009当前第22页\共有70页\编于星期四\11点22加速康复外科

围手术期液体营养管理当前第23页\共有70页\编于星期四\11点23影响手术病人快速康复的因素术前基本疾病、焦虑、营养不良、机械性肠道准备、禁食禁水术中全身麻醉（长期阿片类麻醉剂），手术操作粗、低温、大量补液、输血术后疼痛、容量负荷过量、长期卧床、禁食禁水、导管长时间留置、低氧血症、恶心呕吐、肠麻痹、睡眠障碍、分解代谢（瘦体组织丢失）、免疫抑制当前第24页\共有70页\编于星期四\11点24ERAS计划的主要内容入院前教育不需要肠道准备不禁食、术前2小时进水及碳水化合物不需术前用药不放置鼻胃管短效麻醉药中胸段硬膜外止痛/麻醉避免水钠潴留小切口

无引流管保持体温及手术室内温度口服非阿片类止痛剂/NSAIDs早期下床活动预防恶心呕吐刺激肠蠕动早期拔除导管围手术期口服营养监测不良反应及预后Enhanced

Recovery

After

Surgery(ERAS)当前第25页\共有70页\编于星期四\11点25经验对外科感染而言，引流优于一切见液体送培养，针对性使用抗生素与其输液再脱水，不如开始控制体质分析指导液体复苏CRRT改善液体平衡以TEG为导向的目标导向性的输血治疗（Thrombelastography,TEG，血栓弹力图仪）生命支持系统改善脓毒血症患者预后当前第26页\共有70页\编于星期四\11点26加速康复外科的启示多部门协作是成功关键之一多种优化方法组合才能产生良好效果止痛、营养、护理......非某一种方法的效果目标不是FAST，不是早期出院，也非省钱主要目标是早期康复减少创伤应激，减少并发症加速康复器官功能早期出院是水到渠成当前第27页\共有70页\编于星期四\11点27FT的理解优化围手术期管理减少创伤应激促进胃肠功能恢复减少并发症加速了康复住院日缩短方法机理目的结果之一当前第28页\共有70页\编于星期四\11点28损伤控制性外科“损伤控制性外科”的治疗程序是既要控制已存在的损伤，又要控制医疗处理所添加的损害，还要维护病人机体内环境，不宜简单理解怎样控制损伤，它是完整的治疗理念。力求首次手术取得成功是追求目标。在客观条件（病变、病人情况、技术条件、后续治疗等）不能达到时，术者应实事求是地以病人利益为重，谨慎选择控制性手术，为后续治疗创造良好条件。当前第29页\共有70页\编于星期四\11点29肠内营养途径的建立当前第30页\共有70页\编于星期四\11点30如果可以有效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了！肠内营养是营养支持的首选途径当前第31页\共有70页\编于星期四\11点31途径的建立不是一件容易的事情限制肠内营养使用的瓶颈当前第32页\共有70页\编于星期四\11点32途径鼻胃管鼻空肠管胃造口空肠造口当前第33页\共有70页\编于星期四\11点33鼻胃管短期肠内营养的首选最常用、最广泛优点：即插即用缺点鼻窦炎咽炎食管溃疡吸入性肺炎影响外观当前第34页\共有70页\编于星期四\11点34鼻肠管适应症上消化道（屈氏韧带以上）功能障碍或病变，如胃瘫、胃食管返流、胃十二指肠瘘、急性胰腺炎、上消化道梗阻等需要营养支持时上消化道梗阻，需进行胃肠减压者短期（一般<6周）空肠营养支持者当前第35页\共有70页\编于星期四\11点35肠内营养途径选择当前第36页\共有70页\编于星期四\11点36鼻肠管途径的建立方法盲视法X线引导下经鼻肠管放置术内镜引导下鼻肠管放置术当前第37页\共有70页\编于星期四\11点37盲视法测量长度:耳垂至鼻尖再到剑突的距离,做一记号,另外在记号外25cm和50cm处各做一记号管道前端用无菌生理盐水或无菌水湿润插入鼻肠管至第1个记号处被证实后，向管道内注入至少20ml无菌生理盐水或无菌水将引导钢丝撤出管道约25cm,继续插管至第2个记号处，最后将钢丝全部取出管道固定：将管道悬空约40cm，再固定于近耳垂部当管道的第3个标记到达病人的鼻部后固定管道X线确认后即可输注营养液当前第38页\共有70页\编于星期四\11点38盲视法优点方便缺点成功率较低导管到达预定位置时间不确定，推迟肠内营养开始时间当前第39页\共有70页\编于星期四\11点39X线引导下经鼻肠管放置术步骤常规置胃管方法将鼻肠管插至胃部将导管进一步推送至幽门附近经导管尾部置入超滑导丝继续插入导丝超过导管尖端，在X线透视下降导丝送至上段空肠固定导丝，将导管沿导丝推送至超过导丝尖端拔除导丝，注入60%泛影葡胺确认当前第40页\共有70页\编于星期四\11点40X线引导下经鼻肠管放置术优点使用范围广，除非合并如消化道完全闭塞或断裂、吻合口瘘等严重消化道解剖结构等情况导管位置可最大限度地符合临床需要无需特殊器械及专门技术，易于使用患者耐受性及医嘱依从性极高，护理简单方便导管拔除容易费用低廉当前第41页\共有70页\编于星期四\11点41X线引导下经鼻肠管放置术缺点需要床旁X线透视设备，限制了推广放射污染当前第42页\共有70页\编于星期四\11点42内镜引导下鼻肠管放置术1.经胃镜导管推入法2.胃镜旁持物钳置管法3.经胃镜工作通道导丝置管法当前第43页\共有70页\编于星期四\11点43内镜引导下鼻肠管放置术优点直视下置管，保证置管的准确性可在病人床旁，尤其是在ICU病房放置成功率高置管时间短并发症低当前第44页\共有70页\编于星期四\11点44内镜引导下鼻肠管放置术不足之处在上消化道存在机械性梗阻导致胃镜不能通过时，则无法实施导管向十二指肠降部以远部位的推送是在盲视下进行，无法保证导管进入十二指肠降部以远部位或扭曲，故不能保证导管尖端的位置符合要求及导管通畅置管后X线确认远端位置掌握内镜操作技术交叉感染当前第45页\共有70页\编于星期四\11点451.经胃镜导管推入法当前第46页\共有70页\编于星期四\11点462.胃镜旁持物钳置管法当前第47页\共有70页\编于星期四\11点47胃镜旁持物钳置管法器械准备胃镜鼻肠管异物钳当前第48页\共有70页\编于星期四\11点48胃镜旁持物钳置管法步骤经鼻插入鼻肠管至25cm处经胃镜，胃镜自动带鼻肠管入胃腔异物钳钳夹鼻肠管前端至十二指肠降部保持异物钳在原位，退胃镜至胃腔松开异物钳，退异物钳至胃腔重复2-5步骤3-4次，可将鼻肠管尖端送至Treiz韧带下20-40cm推出胃镜拔出导丝，固定鼻肠管至鼻翼部当前第49页\共有70页\编于星期四\11点493.经胃镜工作通道导丝置管法步骤经口尽可能深插入胃镜至十二指肠或经吻合口插至空肠经胃镜工作通道插入导丝，直视下深插导丝至十二指肠或空肠边深插导丝边退镜导丝由口腔转为经鼻腔引出经导丝插入导管，缓慢退出导丝固定X线确认当前第50页\共有70页\编于星期四\11点50术后观察经X线透视观察，据正常生理弯曲即可判定导管尖端所在确认后即可实施肠内营养当前第51页\共有70页\编于星期四\11点51三种置管术的比较最常采用异物钳置管法，适用于几乎各种情况的插管上消化道不全梗阻，如幽门、十二指肠不全梗阻，胃切除术后吻合口不全梗阻的病人，內镜仅能勉强通过梗阻段，多采用导丝置管法和经胃镜通道置管法经胃镜工作通道置管法最快、最容易，但能够置入的导管直径有限，限制了肠内营养制剂的选择，故多采用导丝置管法当前第52页\共有70页\编于星期四\11点52胃、空肠造口的方法手术胃肠造口经腹腔镜胃肠造口经透视下胃肠造口经皮內镜下胃肠造口当前第53页\共有70页\编于星期四\11点53胃肠造口方法比较开腹手术造口创伤大，费用高，并发症多腹腔镜造口为一新技术，尚未普及经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，价格昂贵随着內镜治疗技术的发展，內镜辅助下造口越来越受到重视--符合微创观念，是胃肠造口的金标准当前第54页\共有70页\编于星期四\11点54经皮內镜下胃/肠造口术（PEG/J）背景美国20-30万例次/年，有专职的內镜小组亚洲日本是欧美之外使用最广泛的国家国内仅有少数PEG小样本报道，单纯用于营养支持（2000-3000例/年）当前第55页\共有70页\编于星期四\11点55PEG/J优点操作简便（5-10min）恢复快并发症少局麻在门诊或病人床旁进行不需剖腹手术避免了手术胃/空肠造口的创伤当前第56页\共有70页\编于星期四\11点56PEG/J的营养途径优点优于肠外营养避免了鼻胃管并发症护理方便适合于长期肠内营养尤其适合于家庭肠内营养当前第57页\共有70页\编于星期四\11点57PEG/J的适应症肠内营养胃肠减压胆汁回输当前第58页\共有70页\编于星期四\11点58PEG/J的禁忌症绝对禁忌症严重而无法纠正的出凝血机制障碍胃壁与腹壁不能紧密相贴，如结肠等间隔腹膜炎腹腔肿瘤广泛转移任何不能行胃镜检查的疾病相对禁忌症大量腹水严重的低白蛋白血症食管不全梗阻不能从腹壁看到透光点及腹部术后当前第59页\共有70页\编于星期四\11点59相对禁忌症的处理对策腹部不透光，尤其腹部术后术前常规行腹部CT检查，了解残胃大小及粘连情况穿刺过程注意指按压的重要性采用“安全通路法”建立穿刺途径使用10ml注射器，